ICU 病人鼻黏膜壓力性損傷的研究進(jìn)展

高 杰，周會(huì)蘭，陳柯宇，楊茂凡

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 637000

壓力性損傷（pressure injury，PI）一直是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，作為全球公共衛(wèi)生問題之一，其被視為一類由治療帶來的可預(yù)防和應(yīng)避免的不良事件，同時(shí)也是考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人安全和護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[1-2]。壓力性損傷獨(dú)特的“滾雪球”效應(yīng)，使其在國(guó)際上被列為20 世紀(jì)治療并發(fā)癥花費(fèi)比例最高的疾病之一，僅美國(guó)每年用于治療壓力性損傷的費(fèi)用就達(dá)1 億美元以上[3-4]。2016 年美國(guó)壓力性損傷咨詢委員會(huì)（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）將壓瘡（pressure ulcer，PU）正式更名為壓力性損傷，并將醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷（medical device related pressure injury，MDRPI）納入該范疇，同時(shí)增加了黏膜壓力性損傷（mucosal membrane pressure injury，MMPI）的定義[5-6]，標(biāo)志著壓力性損傷在成因及分型上進(jìn)一步科學(xué)化、系統(tǒng)化。其中，黏膜壓力性損傷作為壓力性損傷的一類新亞型，因其發(fā)生的黏膜部位與尋常皮膚存在組織學(xué)的差異，所以在對(duì)其評(píng)估、識(shí)別、分類及報(bào)告上給臨床醫(yī)護(hù)人員造成了一定困擾，特別是在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU），這種黏膜壓力性損傷高發(fā)的科室中更是如此[7]。雖然，近年來有關(guān)黏膜壓力性損傷的研究逐漸增多，但主要集中在口腔黏膜領(lǐng)域，其余部位發(fā)生的黏膜損傷相關(guān)研究較少，主要原因可能是口腔黏膜的觀察較其他部位更為直觀、便利?？梢暬瘍?nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展為隱蔽部位黏膜的觀察提供了重要手段，鼻腔黏膜部位發(fā)生的壓力性損傷也逐漸暴露在醫(yī)護(hù)人員的視野中。即便如此，由于目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)鼻黏膜壓力性損傷（nasal mucosal pressure injury）的認(rèn)識(shí)不足、關(guān)注度不夠[8]，最終易導(dǎo)致經(jīng)鼻置管病人發(fā)生鼻黏膜壓力性損傷，部分病人甚至由鼻黏膜壓力性損傷引發(fā)鼻前庭狹窄、鼻中隔穿孔、鼻腔粘連及菌血癥等并發(fā)癥[4,9]，不僅加重病人的痛苦，延長(zhǎng)病程的同時(shí)也增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用，甚至引起醫(yī)療糾紛等不良結(jié)局[10]。鑒于此，本研究針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室病人鼻黏膜壓力性損傷的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)與預(yù)防鼻黏膜壓力性損傷提供參考。

1 重癥監(jiān)護(hù)室病人鼻黏膜壓力性損傷的定義與發(fā)生現(xiàn)狀

1.1 定義

鼻黏膜壓力性損傷是由于鼻腔黏膜組織受到醫(yī)療器械壓迫或牽拉之后發(fā)生的黏膜組織局部損傷，根據(jù)定義其屬于醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的一種，外部根源在于鼻胃管、鼻氧管等為了診斷或治療而有計(jì)劃使用的經(jīng)鼻醫(yī)療器械[11-14]。有研究指出，鼻黏膜壓力性損傷最常發(fā)生在鼻小柱部位的黏膜，其次為鼻中隔黏膜[9]。其黏膜組織在受到損傷的早期，外觀通常為發(fā)炎狀，可能存在水腫及刺痛，但由于黏膜本身就是紅色，所以不易被肉眼識(shí)別，加之有些黏膜部位較為隱蔽，其表面可能會(huì)有松散柔軟的凝結(jié)物附著，易被誤判為分泌物的干燥堆積，進(jìn)而被臨床醫(yī)護(hù)人員忽視[13,15-16]。同時(shí)，由于黏膜組織對(duì)壓力的反應(yīng)不同于表皮組織，黏膜一旦破損即發(fā)生潰瘍，故多數(shù)黏膜壓力性損傷在被發(fā)現(xiàn)時(shí)已損傷較深[13,17]。若進(jìn)一步發(fā)展，輕則形成慢性創(chuàng)面，遷延不愈；重則引發(fā)感染，危及生命[4]。

1.2 發(fā)生現(xiàn)狀

重癥監(jiān)護(hù)室病人是一類特殊且脆弱的人群，由于病情危重，絕大部分病人需要經(jīng)鼻置管進(jìn)行生命支持或治療，加之其活動(dòng)受限的同時(shí)又受到缺氧、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、組織灌注減少等壓力性損傷高危因素的影響[18]，使其在理論上成為鼻黏膜壓力性損傷的高發(fā)群體。研究顯示，鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生率分別為10%和35.47%[9,19]。但總體看來，有關(guān)重癥監(jiān)護(hù)室病人鼻黏膜壓力性損傷發(fā)病率的研究十分有限，結(jié)果也存在顯著差異。多數(shù)黏膜壓力性損傷被納入醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷與皮膚壓力性損傷一同進(jìn)行報(bào)告，且未單獨(dú)區(qū)分具體的受損黏膜部位，缺乏報(bào)告的準(zhǔn)確性，因此很難確定其發(fā)生的確切程度[20-21]。一項(xiàng)國(guó)際壓力性損傷調(diào)查顯示，醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)病率為0.6%，這其中既包括了黏膜壓力性損傷，又包括了非黏膜壓力性損傷[21]，與我國(guó)學(xué)者曹子璇等[17]發(fā)表的醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷流行特征Meta 分析得出的黏膜壓力性損傷發(fā)病率為40%差距較大，可能與各研究之間存在不同程度的報(bào)告不足或檢測(cè)不足，以及數(shù)據(jù)收集方法、研究設(shè)計(jì)的不同導(dǎo)致異質(zhì)性較大有關(guān)[22]。 總之，目前針對(duì)黏膜壓力性損傷研究[9,11,17,19-20]所得出的發(fā)病率波動(dòng)較大，為0.83%～35.47%[12]，這其中包括重癥監(jiān)護(hù)室中鼻黏膜壓力性損傷的情況。希望未來臨床醫(yī)護(hù)人員可以使用標(biāo)準(zhǔn)化的收集方法和數(shù)據(jù)報(bào)告進(jìn)行匯總，為鼻黏膜壓力性損傷的流行病學(xué)研究提供參考依據(jù)。

2 重癥監(jiān)護(hù)室病人發(fā)生鼻黏膜壓力性損傷的影響因素

鼻黏膜壓力性損傷的形成是經(jīng)鼻醫(yī)療器械、醫(yī)源性因素及病人自身情況等外部、內(nèi)部多因素共同作用下的不良結(jié)果。

2.1 外部因素

2.1.1 經(jīng)鼻醫(yī)療器械的使用

近年來，在廣泛應(yīng)用醫(yī)療器械開展治療的同時(shí)，也為醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生提供可乘之機(jī)，黏膜壓力性損傷為醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，其發(fā)病率也逐年上升[23-24]。有研究指出，導(dǎo)致黏膜壓力性損傷最常見的醫(yī)療設(shè)備是鼻胃管(51.60%)，其次是雙鼻導(dǎo)管吸氧管(19.35%)[19-20]，由此可見鼻腔部位的黏膜是黏膜壓力性損傷中最常見的損傷部位。

2.1.1.1 管道長(zhǎng)時(shí)間壓迫

有研究證明，長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)鼻置管是重癥監(jiān)護(hù)室病人鼻黏膜壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，置管時(shí)間越長(zhǎng)，局部黏膜越容易發(fā)生損傷[25]。其中約2/3 的鼻黏膜壓力性損傷病人的黏膜損傷是在經(jīng)鼻置管后4 d 內(nèi)發(fā)生的[20]。這是由于鼻腔黏膜較薄，且無(wú)脂肪組織，當(dāng)局部受到管道長(zhǎng)時(shí)間的壓迫，致血液循環(huán)不暢，引起黏膜毛細(xì)血管充血，造成血漿滲出和鼻黏膜水腫等病理生理改變，再加上鼻腔內(nèi)部分泌物所形成的潮濕微環(huán)境，加快了鼻黏膜部位壓力性損傷的發(fā)生[8-9]。

2.1.1.2 管道固定方式

經(jīng)鼻管道的固定方式是管道給鼻黏膜造成壓迫程度的重要影響因素，其與鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生密切相關(guān)[26]。在臨床工作中，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員為了避免護(hù)理不良事件的發(fā)生，如意外拔管、管道滑脫等情況，可能會(huì)優(yōu)先考慮管道固定的牢靠性，通常會(huì)用力牽扯膠布把鼻胃管等管道粘貼在鼻翼外側(cè)的皮膚上，致使鼻內(nèi)管道緊緊貼合鼻腔，從而加重了局部黏膜的受壓[27-28]。

2.1.1.3 管道性質(zhì)

有研究表明，當(dāng)使用硬質(zhì)、無(wú)彈性、型號(hào)過大且難以對(duì)其位置進(jìn)行調(diào)整、抬起或移除進(jìn)行透氣的醫(yī)療器械時(shí)，極易破壞局部皮膚或黏膜的完整性，從而導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生[29-30]。

2.1.2 血管活性藥物與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用

為了維持危重病人重要器官，如心臟和大腦的血液供應(yīng)，通常會(huì)使用腎上腺素、多巴胺、垂體后葉激素等血管活性藥物使小動(dòng)脈和小靜脈收縮的方式提高平均動(dòng)脈壓，但與此同時(shí)，也導(dǎo)致了鼻腔黏膜組織缺血、缺氧，在面臨經(jīng)鼻管道壓迫時(shí)顯著增加黏膜損傷的發(fā)病率[9]。此外，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜也是重癥監(jiān)護(hù)室病人治療的重要環(huán)節(jié)，但由于此類藥物的使用會(huì)使病人感、知覺能力下降，甚至?xí)簳r(shí)失去意識(shí)，這就可能導(dǎo)致病人無(wú)法向醫(yī)護(hù)人員充分表述自己黏膜部位發(fā)生的不適感，進(jìn)而延誤對(duì)鼻腔黏膜壓力性損傷的發(fā)現(xiàn)[31]。

2.1.3 醫(yī)護(hù)人員鼻黏膜壓力性損傷預(yù)防的知信行水平

重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員對(duì)鼻黏膜壓力性損傷的認(rèn)知、態(tài)度及行為可能是其預(yù)防效果的決定性因素[32]。但目前研究表明，重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療器械性壓力性損傷的相關(guān)知識(shí)了解不足，掌握程度較差，且在知識(shí)的傳授與將其轉(zhuǎn)化為實(shí)踐之間仍然存在差距[7-8,33-35]，這其中也必然包括黏膜壓力性損傷的有關(guān)情況，不利于重癥監(jiān)護(hù)室病人鼻黏膜壓力性損傷的預(yù)防，進(jìn)而增加其發(fā)病率。

2.2 病人因素

2.2.1 生理因素

有研究發(fā)現(xiàn)，鼻胃管等管道會(huì)隨著胃腸道的生理蠕動(dòng)而向內(nèi)移動(dòng)，但是由于外固定膠布的牽拉作用，會(huì)使管道再次復(fù)位，產(chǎn)生類似于“拔河”的現(xiàn)象，當(dāng)病人咳嗽或打噴嚏時(shí)更為明顯，這就導(dǎo)致了管道會(huì)不停往復(fù)地對(duì)接觸的鼻黏膜組織產(chǎn)生小幅度的摩擦，進(jìn)而對(duì)鼻黏膜產(chǎn)生持續(xù)的刺激，誘發(fā)鼻黏膜壓力性損傷[27]。另外，鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生與性別是否有關(guān)還有待驗(yàn)證。有研究提出，男性與醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷之間存在相關(guān)性，但具體原因并不清楚[24]，可能與男性在重癥監(jiān)護(hù)室中更為急躁的性格而引起更多的軀體躁動(dòng)，進(jìn)一步導(dǎo)致管道與黏膜接觸面產(chǎn)生更多的摩擦次數(shù)有關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者張楠[36]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，壓力性損傷可能是在缺血/再灌注（ischemia/reperfusion，I/R）應(yīng)激下，由熱休克蛋白70（heat shock protein 70，HSP70）及凋亡相關(guān)蛋白B 淋巴細(xì)胞瘤-2 基因（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）、Bcl-2 相關(guān)X 蛋白（Bcl-2-associated X Protein，Bax）介入所導(dǎo)致的細(xì)胞凋亡的結(jié)局，同時(shí)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（transforming growth factorbeta1，TGF-β1）在壓力性損傷肌肉組織中的高表達(dá)可能影響壓力性損傷創(chuàng)面的愈合。但該實(shí)驗(yàn)所采用的是普通壓力性損傷動(dòng)物模型，由于黏膜和普通皮膚在組織學(xué)上的差異，故該結(jié)果是否同樣適用于黏膜組織的壓力性損傷的解釋還有待進(jìn)一步研究。但另一方面也給未來研究提供了一定思路，希望能從分子水平上為臨床黏膜壓力性損傷的防治提供科學(xué)依據(jù)。

2.2.2 病理因素

重癥監(jiān)護(hù)室病人黏膜壓力性損傷的發(fā)病率一直高于非重癥病人，不僅是因?yàn)榇罅酷t(yī)療器械的使用[7]，其所患嚴(yán)重疾病與低下的生理機(jī)能狀態(tài)也是另一類重要影響因素。

有研究指出，病人的急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHE Ⅱ）得分越高，則發(fā)生鼻黏膜壓力性損傷的可能性就越大[9,25]。此外，重癥監(jiān)護(hù)室病人大多合并有感染，表現(xiàn)為發(fā)熱，在病人退熱期時(shí)，周圍血管擴(kuò)張的同時(shí)大量出汗，引起血容量減少、血壓下降，導(dǎo)致鼻黏膜供血不足，從而加重鼻黏膜壓力性損傷的程度。當(dāng)病人合并糖尿病時(shí)，由于長(zhǎng)期的高血糖造成其黏膜小血管內(nèi)皮增生，且機(jī)體血管收縮與擴(kuò)張不協(xié)調(diào)，加上缺氧損傷，在面對(duì)經(jīng)鼻導(dǎo)管對(duì)其黏膜的刺激時(shí)更容易發(fā)生壓力性損傷。所有的疾病對(duì)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備都存在消耗，多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)室病人的血清清蛋白都低于正常水平，這就導(dǎo)致其血漿膠體滲透壓降低，容易引發(fā)組織與黏膜水腫，進(jìn)而增加黏膜壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，較低的清蛋白水平還會(huì)影響損傷的愈合[25]，延長(zhǎng)病程。

3 重癥監(jiān)護(hù)室病人鼻黏膜壓力性損傷的檢查、分期與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

3.1 檢查

疾病的診斷依賴必要的檢查工具，常規(guī)鼻腔檢查可使用鼻前鏡，只需要明亮的光線便可對(duì)鼻腔情況進(jìn)行簡(jiǎn)單觀察，但缺點(diǎn)在于其觀察的范圍僅限于鼻腔的前半部分，對(duì)于后鼻腔的情況無(wú)法探查。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，在鼻腔和鼻咽部，甚至鼻竇內(nèi)部結(jié)構(gòu)的檢查中，鼻內(nèi)鏡的使用逐漸增多，因?yàn)槠渚哂姓彰骱?、鏡像清、可單人操作并且可以到達(dá)鼻腔各個(gè)角落等優(yōu)點(diǎn)[37-38]。因此，對(duì)整個(gè)鼻腔和鼻竇黏膜病變的檢查主要還是采用鼻內(nèi)鏡[39]。但是由于鼻內(nèi)鏡的侵入性和使用成本，決定了其在大多數(shù)住院護(hù)理單元都是難以獲取的[40]，這就意味著并非所有經(jīng)鼻置管病人的鼻腔情況都能得到充分觀察。

3.2 分期

即便知曉病人發(fā)生了鼻黏膜壓力性損傷，但目前針對(duì)其損傷還沒有公認(rèn)的分類與分級(jí)系統(tǒng)[41]。盡管2016 年NPUAP 更新了皮膚壓力性損傷分期系統(tǒng)，卻由于黏膜與皮膚在組織學(xué)和愈合特征上存在差異，導(dǎo)致該分期無(wú)法適用于黏膜壓力性損傷[13,42]。國(guó)外學(xué)者Shapira-Galitz 等[40]在其對(duì)鼻胃管相關(guān)性壓力性損傷的研究中將黏膜損傷分為0～4 級(jí)，共5 個(gè)等級(jí)，0 級(jí)為正常黏膜；1 級(jí)為黏膜淺表糜爛，即黏膜上纖維蛋白覆蓋的糜爛；2 級(jí)為深度糜爛，即損傷累及比黏膜更深的組織；3 級(jí)為出現(xiàn)肉芽組織；4 級(jí)為暴露軟骨或骨骼。但其并未詳細(xì)闡述該分級(jí)的原因以及制定的過程，因此還需進(jìn)一步驗(yàn)證其科學(xué)性與臨床可操作性。此外，2017 年國(guó)外學(xué)者Reaper 等[43]創(chuàng)建了Reaper 口腔黏膜壓力性損傷量表（ROMPIS），將口腔黏膜壓力性損傷分為3 個(gè)階段，從第1 階段唇/頰部黏膜出現(xiàn)發(fā)紅和分界以及水皰，或嘴角出現(xiàn)不變色紅斑，但未出現(xiàn)組織損傷、潰瘍，逐步加重到第3 階段發(fā)生黏膜和黏膜下組織缺損。但該量表還需進(jìn)行大規(guī)模多中心的臨床驗(yàn)證與優(yōu)化，且不能直接應(yīng)用于鼻黏膜壓力性損傷的分級(jí)。

3.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

及時(shí)、準(zhǔn)確的評(píng)估是預(yù)防疾病發(fā)生的首要步驟，評(píng)估越早，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)就越及時(shí)。壓力性損傷的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)性的病理過程，對(duì)其防護(hù)應(yīng)該貫穿整個(gè)住院期間，缺少評(píng)估就意味著對(duì)其預(yù)防的工作流程存在漏洞或安全隱患，極易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生[4,44]。

雖然，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員每班會(huì)對(duì)病人皮膚情況進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，但不包括對(duì)黏膜組織的觀察，除非黏膜組織已經(jīng)出現(xiàn)較為明顯的臨床癥狀[45]。同時(shí)，目前臨床使用較多的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，如Braden評(píng)分量表、Waterlow 評(píng)分量表、Norton 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表等并不適用于由醫(yī)療器械引起的黏膜壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[2]。國(guó)內(nèi)學(xué)者宴蓉等[46]通過德爾菲法進(jìn)行專家函詢構(gòu)建了經(jīng)鼻腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人鼻黏膜壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案，一定程度上為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人鼻黏膜壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)管理提供了參考，但該標(biāo)準(zhǔn)尚未經(jīng)過臨床檢驗(yàn)，還需結(jié)合具體實(shí)踐與病人需求在臨床應(yīng)用中不斷進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的調(diào)試和完善，同時(shí)其評(píng)估內(nèi)容與方法是否適用于重癥監(jiān)護(hù)室病人還有待商榷。

4 重癥監(jiān)護(hù)室病人鼻黏膜壓力性損傷的預(yù)防管理

由于目前缺少針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，所以只能從護(hù)理程序與管理策略的優(yōu)化上預(yù)防鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生。

4.1 強(qiáng)化病人管理

應(yīng)將重癥監(jiān)護(hù)室中高APACHE Ⅱ評(píng)分且合并有高熱、糖尿病史的病人列為鼻黏膜壓力性損傷高危病人進(jìn)行管理。此外，當(dāng)病人使用血管活性藥物與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)觀察以減少鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生。同時(shí)，要注意對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，包括但不僅限于清蛋白水平，因?yàn)槌饲宓鞍?，微量元素在壓力性損傷的修復(fù)過程中也會(huì)產(chǎn)生一定作用[47]。對(duì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的病人應(yīng)該根據(jù)情況及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)轲つp傷的修復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的過程，能影響其復(fù)原進(jìn)展的因素都不容忽視[48]。

4.2 加強(qiáng)經(jīng)鼻醫(yī)療器械管理

首先，盡量選擇柔軟、有彈性且適合病人鼻腔尺寸的經(jīng)鼻管道；第二，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)鼻管道處黏膜的評(píng)估。有研究推薦，對(duì)醫(yī)療器械接觸部位的黏膜組織進(jìn)行定期評(píng)估，每日不少于2 次，評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)療器械對(duì)黏膜組織產(chǎn)生壓迫的類型、大小及持續(xù)時(shí)間[7,49]；第三，改善經(jīng)鼻管道固定方式。有研究采用“Q”型鼻貼[50]、葉形鼻貼[27]、3M 敷料高舉平臺(tái)法[8]以及異型氣球支撐管道[51]等方式固定鼻胃管，有效地減小了鼻腔黏膜受到的壓力，降低了鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)病率。也有研究使用“直牽法”固定導(dǎo)尿管，較常規(guī)的“側(cè)牽法”有著更低的尿道黏膜壓力性損傷發(fā)病率，其是否適用于經(jīng)鼻管道的固定還有待研究[52]。但不論采用何種固定方式，都應(yīng)盡量使管道懸置于鼻腔中，避免其與鼻腔黏膜產(chǎn)生接觸，同時(shí)要注意粘貼的膠布不能遮擋住外鼻孔，以免影響對(duì)病人鼻腔情況的觀察[53-54]。未來經(jīng)鼻管道固定方式的改進(jìn)方向不能只考慮其牢固性，更要關(guān)注其對(duì)鼻黏膜帶來的負(fù)面影響[55]。最后，有研究指出，可通過常規(guī)交替放置鼻胃管或經(jīng)口放置鼻胃管的方式預(yù)防鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生[40]。

4.3 改善醫(yī)源性因素

醫(yī)護(hù)人員的知信行水平受多方面影響。知識(shí)掌握不足可能與其醫(yī)院級(jí)別、學(xué)歷以及作為其主要理論來源的教科書中相關(guān)內(nèi)容更新滯后有關(guān)[35]；醫(yī)護(hù)人員臨床責(zé)任感和共情能力等會(huì)影響態(tài)度；而工作價(jià)值感、醫(yī)患關(guān)系等則會(huì)對(duì)其行為產(chǎn)生影響。因此，需要根據(jù)不同的影響因素采取具有針對(duì)性的措施[56]，如重癥監(jiān)護(hù)室管理者可開展鼻黏膜壓力性損傷相關(guān)概念與預(yù)防措施的培訓(xùn)，讓醫(yī)護(hù)人員知曉鼻黏膜壓力性損傷的不良影響。同時(shí)，將經(jīng)鼻管道的使用與觀察納入到護(hù)士崗前培訓(xùn)及?？婆嘤?xùn)中[15]，并制定正確使用經(jīng)鼻管道的操作規(guī)范。此外，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行鼻黏膜壓力性損傷相關(guān)知識(shí)以及經(jīng)鼻管道管理水平的考核，以此改善重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員對(duì)鼻黏膜壓力性損傷的知識(shí)、態(tài)度與行為水平。當(dāng)然，多學(xué)科合作進(jìn)行目標(biāo)管理、前瞻性護(hù)理管理、集束化護(hù)理、品管圈等對(duì)預(yù)防黏膜壓力性損傷的發(fā)生也可起到積極作用[49,57]。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，目前有關(guān)重癥監(jiān)護(hù)室病人鼻黏膜壓力性損傷的研究尚不足，未來亟須進(jìn)行多中心、大樣本流行病學(xué)調(diào)查，以確定其發(fā)生現(xiàn)狀；同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員鼻黏膜壓力性損傷相關(guān)知識(shí)的專業(yè)化培訓(xùn)，彌補(bǔ)其知識(shí)上的不足；此外，還需開發(fā)科學(xué)的鼻黏膜壓力性損傷分級(jí)系統(tǒng)并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型與集束化的預(yù)防策略用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，從而降低鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)病率，改善病人生存質(zhì)量，使重癥監(jiān)護(hù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)得到更深層的體現(xiàn)。