公立醫(yī)院內(nèi)部審計助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

羅 靜

［廣州市番禺區(qū)健康管理中心（番禺區(qū)康復(fù)醫(yī)院），廣州 511490］

一、中華人民共和國審計署、衛(wèi)健委對公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作的規(guī)定和要求

（一）我國內(nèi)部審計監(jiān)督體系應(yīng)國家經(jīng)濟發(fā)展需求而生，并隨著外部監(jiān)管的不斷變化而逐步健全和完善

2002 年，廣州市出臺了《廣州市內(nèi)部審計條例》，這是我國第一部由地方出臺的內(nèi)部審計法規(guī)，內(nèi)部審計工作更加有法可依、有規(guī)可循。2003 年，審計署頒布了《審計署關(guān)于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》，為我國內(nèi)部審計工作的開展提供了有力的制度支撐。此后的20 年間，審計署、衛(wèi)健委先后發(fā)布了《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》《關(guān)于完善審計制度若干重大問題的框架意見》《衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》《審計署關(guān)于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》《進一步加強衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)部審計工作的若干意見》（以下簡稱《若干意見》）等若干規(guī)章制度。從中不難發(fā)現(xiàn)內(nèi)部審計的存在源自組織治理的需求，并緊隨著組織發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃的變化不斷健全完善。認知決定高度，通過了解我國內(nèi)部審計發(fā)展歷程，內(nèi)部審計人員可以更好地認識和理解內(nèi)審工作的意義及定位。

（二）建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部審計監(jiān)督體系是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展、實現(xiàn)“十四五”國民健康規(guī)劃的要求

國家衛(wèi)健委《2021 年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2021 年底，公立醫(yī)院11 804 個，占全國醫(yī)院數(shù)量的32.3%。公立醫(yī)院診療人次32.7 億，占醫(yī)院總診療人次的84.2%。公立醫(yī)院入院人次16 404 萬，占醫(yī)院總?cè)朐喝舜蔚?1.4%。公立醫(yī)院病床使用率80.3%。與上年比較全國醫(yī)院病床使用率增加2.3 個百分點，其中公立醫(yī)院增加2.9 個百分點。2021 年全國衛(wèi)生總費用初步推算為75 593.6億元，其中政府衛(wèi)生支出20 718.5 億元，占27.4%，衛(wèi)生總費用占GDP 的比例為6.5%。

我國醫(yī)療關(guān)乎民生，上述統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體。近幾年來，面對突發(fā)的新冠肺炎疫情，公立醫(yī)院承擔(dān)了最緊急、最危險、最艱苦的醫(yī)療救治工作，發(fā)揮了主力軍作用。

（三）公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理是其運營管理的核心和至關(guān)重要的部分，內(nèi)部審計以內(nèi)部控制管理評價為抓手，促進內(nèi)部控制建設(shè)不斷完善

隨著公立醫(yī)院不斷發(fā)展壯大，設(shè)置獨立審計機構(gòu)、配備專職審計人員迫在眉睫。國家衛(wèi)健委規(guī)定，“內(nèi)部審計機構(gòu)負責(zé)人應(yīng)當(dāng)具備中級以上相關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱或者5 年以上審計、會計工作經(jīng)歷”。審計署明確“內(nèi)部審計機構(gòu)負責(zé)人應(yīng)當(dāng)具備審計、會計、經(jīng)濟、法律或者管理等工作背景”。有工作經(jīng)驗的財務(wù)人員成為公立醫(yī)院專職審計的首選。

二、公立醫(yī)院自身發(fā)展對內(nèi)部審計工作的需求

（一）公立醫(yī)院自身發(fā)展必須由粗放型管理向精細化管理轉(zhuǎn)變，提升精細化運營管理水平，向強化內(nèi)部管理要效益

公立醫(yī)院有別于一般類型事業(yè)單位，經(jīng)濟活動更復(fù)雜，涉及資金體量更大，業(yè)務(wù)層面牽涉的經(jīng)濟事項容易出現(xiàn)一些違規(guī)問題。公立醫(yī)院的公益屬性決定其社會效益優(yōu)先且大于經(jīng)濟效益。要努力實現(xiàn)社會效益與運營效率的有機統(tǒng)一，實現(xiàn)治理體系和管理能力現(xiàn)代化，公立醫(yī)院亟須徹底扭轉(zhuǎn)重資源獲取輕資源配置、重臨床服務(wù)輕運營管理的傾向，提升精細化運營管理水平，向強化內(nèi)部管理要效益。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)部審計通過內(nèi)部控制評價和風(fēng)險管理助力醫(yī)院精細化管理，走出困境、謀求發(fā)展

2020 年，國家衛(wèi)健委連續(xù)印發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》，對引導(dǎo)和推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，推進管理模式和運行方式加快轉(zhuǎn)變，進一步提高醫(yī)院運營管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細化、信息化的水平給出了指引。2021 年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》明確要求健全運營管理體系，加強全面預(yù)算管理，完善內(nèi)部控制制度，健全績效評價機制，以提升醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能。同時，堅持和加強黨對公立醫(yī)院的全面領(lǐng)導(dǎo)。

三、公立醫(yī)院開展內(nèi)部審計工作的現(xiàn)狀

（一）符合條件的公立醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨立內(nèi)部審計機構(gòu)，但部分醫(yī)院未全面執(zhí)行

在《衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》中，具備下列條件之一的公立醫(yī)院應(yīng)建立獨立的內(nèi)部審計組織：①二級及以上的醫(yī)療機構(gòu)；②每年的營業(yè)收入和總資產(chǎn)在三千萬元以上；③子公司眾多，分公司眾多；④經(jīng)營活動較為復(fù)雜；⑤經(jīng)營工作的要求。

（二）已設(shè)置內(nèi)審機構(gòu)的醫(yī)院對國家衛(wèi)健委全面加強黨對內(nèi)部審計工作領(lǐng)導(dǎo)的要求落實不到位

《若干意見》首先要求全面加強黨的領(lǐng)導(dǎo)，各單位黨組織、主要負責(zé)人要直接領(lǐng)導(dǎo)審計工作，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)審計工作的同志不得同時分管財務(wù)、資產(chǎn)、采購、基建、內(nèi)部控制建立或?qū)嵤┑瓤赡苡绊憣徲嫪毩⑿缘墓ぷ鳌?/p>

（三）部分醫(yī)院內(nèi)部審計人員數(shù)量配置不足，內(nèi)審人員專業(yè)背景單一，三甲以外的其他類別醫(yī)院問題較為突出

在調(diào)查中，內(nèi)審人員配置在1 ～11 人不等，三甲醫(yī)院內(nèi)審機構(gòu)配置人數(shù)3 ～5 人的占比52.70%，其中僅有50%為專職內(nèi)審。在其他級別醫(yī)院中，86.67%的醫(yī)院內(nèi)審機構(gòu)人員不足2 人，其中專職內(nèi)審占82.22%。而內(nèi)審人員專業(yè)背景方面的數(shù)據(jù)顯示，91%以上是財務(wù)專業(yè)出身，專業(yè)配置不均衡。尤其是其他類別醫(yī)院，有11.11%的是醫(yī)療專業(yè)背景，內(nèi)審人員的審計業(yè)務(wù)水平提升空間很大。

四、公立醫(yī)院財務(wù)背景的內(nèi)部審計人員如何正確定位，盡快開展工作

（一）公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作的目的和定位

1.開展內(nèi)部審計工作，首先要明確什么是內(nèi)部審計

根據(jù)《審計署關(guān)于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》，內(nèi)部審計的目標是通過評估組織的風(fēng)險管理體系，包括風(fēng)險識別、評估、控制和監(jiān)督等方面，確保組織能夠有效地管理和控制風(fēng)險。審計人員會對組織的風(fēng)險管理措施進行評估和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險和問題，并提供改進建議和控制措施。

2.要明確內(nèi)部審計工作定位，先要明確內(nèi)部審計工作的目的

審計是黨和國家監(jiān)督體系的重要組成部分，要想解決公立醫(yī)院的內(nèi)部審計工作的定位問題，首先應(yīng)該明確內(nèi)部審計工作的目的，即促進單位完善治理，實現(xiàn)單位發(fā)展目標。內(nèi)部審計所有的工作均應(yīng)圍繞這個目的開展。如何達成這個目的呢？全面加強黨的領(lǐng)導(dǎo)是充分發(fā)揮公立醫(yī)院內(nèi)審監(jiān)督作用的基石，保持審計獨立性和客觀性是底色，有效的實施監(jiān)督和評價是主責(zé)主業(yè)，而內(nèi)審針對監(jiān)督評價過程中發(fā)現(xiàn)的問題給出咨詢和建議是其工作的根本。故此，公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作應(yīng)定位為醫(yī)院經(jīng)濟運營的“導(dǎo)航儀”，醫(yī)院運營管理健康、持續(xù)發(fā)展的“體檢醫(yī)生”“健康咨詢師”。

（二）財務(wù)人員轉(zhuǎn)崗從事內(nèi)部審計工作的優(yōu)缺點

1.財務(wù)專業(yè)背景人員轉(zhuǎn)崗從事內(nèi)部審計工作擁有天然優(yōu)勢，這是由內(nèi)部審計的兩個根本——內(nèi)部控制和財務(wù)審計決定的

根據(jù)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法要求，財務(wù)部門是醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的牽頭部門或主導(dǎo)力量，也是財務(wù)審計的主責(zé)部門，是最早運用內(nèi)部控制手段保障會計核算合法合規(guī)、財務(wù)數(shù)據(jù)真實完整的部門。《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》第十二條列舉的單位內(nèi)部控制八個方法中，“不相容崗位相互分離”“內(nèi)部授權(quán)審批控制”“歸口管理”“預(yù)算控制”“財產(chǎn)保護控制”“會計控制”“單據(jù)控制”都是財務(wù)部門先于該規(guī)范的深度運用，并與財務(wù)工作密切相關(guān)的方法。而內(nèi)部審計與內(nèi)部控制有著本質(zhì)、天然的聯(lián)系。財務(wù)部門牽頭或主導(dǎo)的內(nèi)部控制建立后需要對其實施情況及時進行評價，內(nèi)部審計作為內(nèi)部控制中內(nèi)部監(jiān)督的重要組成部分，擔(dān)負著對醫(yī)院內(nèi)部控制評價的職責(zé)。擁有豐富財務(wù)工作經(jīng)驗的財務(wù)專業(yè)人員走上內(nèi)部審計崗位，經(jīng)年累月的職業(yè)訓(xùn)練讓他們對內(nèi)部控制高度敏感，在習(xí)得審計專業(yè)知識后對財務(wù)審計駕輕就熟，有利于醫(yī)院內(nèi)部審計工作的開展和推進。

2.財務(wù)專業(yè)背景人員轉(zhuǎn)崗從事內(nèi)部審計工作也有不利的一面

財務(wù)專業(yè)背景人員轉(zhuǎn)崗從事內(nèi)部審計工作容易陷入固化的財務(wù)思維模式，甚至充當(dāng)財務(wù)監(jiān)督的角色，無法真正獨立開展內(nèi)部審計工作，難以對醫(yī)院經(jīng)濟運營情況做出客觀評價和建議?！度舾梢庖姟返牡谒臈l“聚焦審計監(jiān)督職責(zé)”對單位內(nèi)部審計機構(gòu)提出了明確的要求，要求其內(nèi)部審計人員不得參與本單位的財務(wù)會計、資產(chǎn)管理、合同歸口管理、內(nèi)部控制建立或?qū)嵤?、基本建設(shè)工程和修繕管理、采購或招投標評審等活動，以確保其獨立性和客觀性。

內(nèi)部審計人員應(yīng)獨立行使職責(zé)，不受其他部門的干擾和影響，應(yīng)具備獨立的地位和權(quán)威性，能夠獨立提出審計意見和建議。而在部分公立醫(yī)院的內(nèi)審實務(wù)中，與通知要求不相符的情況仍然存在。在內(nèi)部審計理論研究倡導(dǎo)的創(chuàng)新理念是審計關(guān)口前移，即審計應(yīng)從事后走向事前、事中。關(guān)口前移有利于提前發(fā)現(xiàn)問題，并將風(fēng)險消滅于萌芽狀態(tài)。此時，內(nèi)部審計的主要目的是預(yù)防風(fēng)險，內(nèi)部審計提供的是咨詢服務(wù)而非確認服務(wù)。國際內(nèi)部審計實務(wù)標準規(guī)定，審計咨詢服務(wù)是以不承擔(dān)管理者職責(zé)為前提。也就是說，在合同歸口管理、內(nèi)部控制的建立或?qū)嵤┊?dāng)中，建立并實施控制是業(yè)務(wù)管理者的職責(zé)，而不是內(nèi)部審計的職責(zé)。內(nèi)部審計不能代替執(zhí)行部門、管理層行駛職責(zé)，否則違背獨立性和客觀性。

（三）財務(wù)背景內(nèi)審人員如何盡快轉(zhuǎn)換角色開展內(nèi)部審計工作

1.要迅速轉(zhuǎn)變觀念，拋開固有財會思維模式，找準定位，樹立正確的審計理念和審計思維。

首先，公立醫(yī)院內(nèi)部審計由黨組織、主要負責(zé)人直接領(lǐng)導(dǎo)。內(nèi)部審計工作的目的是促進單位完善治理，實現(xiàn)單位發(fā)展目標。其次，審計的本質(zhì)是尋找標準和現(xiàn)實的吻合程度，開展審計工作要先找到標準，無標準的情況下就啟動審計咨詢建議。內(nèi)審人員要善于收集掌握國家、各部委等相關(guān)政策規(guī)定，有了標準為尺，審計監(jiān)督才能有理有據(jù)，審計意見才有說服力，再結(jié)合財務(wù)專業(yè)知識和經(jīng)驗，給出切實可行的審計建議才容易為被審計部門所接受，審計問題的整改才能有效推進。

2.抓住醫(yī)院經(jīng)濟運營的重點領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)作為突破口，以點帶面，推動醫(yī)院運營高質(zhì)量發(fā)展。

在部分公立醫(yī)院內(nèi)部審計人員配備不足、不具備獨立開展審計項目的情況下，內(nèi)審人員應(yīng)謹記醫(yī)院內(nèi)部審計的兩個重要抓手：內(nèi)部控制和風(fēng)險管理。在公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法中明確醫(yī)院業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制的十二個關(guān)鍵方面，政府采購管理和合同管理是醫(yī)院運營的重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建議從這兩個方面入手開展工作，更切合實際工作需要，更易見成效。

3.關(guān)注醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃，緊密圍繞決策層的工作重點，結(jié)合黨和國家的相關(guān)政策導(dǎo)向，加強與紀檢監(jiān)察等協(xié)調(diào)聯(lián)動，確定內(nèi)部審計工作方向

筆者根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟責(zé)任審計對在經(jīng)濟活動中落實有關(guān)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任和遵守廉潔從業(yè)規(guī)定情況的要求，從中紀委的紀檢新聞中捕捉推廣實施雙合同制度的政府導(dǎo)向，向醫(yī)院決策層提出實行廉潔合同制度，爭取紀委支持，提交黨委會審議通過，并在審計日常監(jiān)督中配合紀檢督促職能部門貫徹執(zhí)行。這些舉措在公立醫(yī)院績效考核中得到了上級部門的充分肯定。

五、對公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作的設(shè)想和展望

（一）《“十四五”國民健康規(guī)劃》對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求是未來內(nèi)審工作的重點

在“十四五”時期，公立醫(yī)院面臨著高質(zhì)量發(fā)展的重大課題。內(nèi)部審計在這種情況下可以發(fā)揮自己“看得清”和“離得近”的優(yōu)勢，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供支持和保障。內(nèi)部審計可以通過評估和監(jiān)督醫(yī)院的財務(wù)狀況、運營效率和資源利用情況，發(fā)現(xiàn)潛在的問題和風(fēng)險，并提供改進建議和控制措施。同時，內(nèi)部審計可以對醫(yī)院的合規(guī)性進行評估和監(jiān)督，確保醫(yī)院的運營符合相關(guān)法律法規(guī)和政策要求。內(nèi)部審計人員可以通過對醫(yī)院的各項業(yè)務(wù)活動進行審計，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為并提供建議和措施，保障醫(yī)院的合法合規(guī)運營。

（二）內(nèi)部審計應(yīng)充分利用政策規(guī)定給予的制度支撐，積極配合紀檢監(jiān)察、組織人事等監(jiān)督部門開展工作，“合縱連橫”形成監(jiān)督合力

基于風(fēng)險防范這一共同目標，內(nèi)部審計應(yīng)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，配合紀檢部門開展工作，如推動建立發(fā)現(xiàn)問題整改長效機制，探討內(nèi)部審計與紀檢監(jiān)察協(xié)調(diào)聯(lián)動的工作機制可行性，等等。

（三）內(nèi)部審計作為公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的重要一環(huán)，應(yīng)積極推動業(yè)財融合，進而實現(xiàn)業(yè)審融合

公立醫(yī)院內(nèi)部建設(shè)要形成“不敢腐、不能腐、不想腐”機制，其中內(nèi)部控制建設(shè)是該機制落地實施的重要組成部分。內(nèi)部審計在突出以戰(zhàn)略、業(yè)務(wù)為導(dǎo)向，乃至以風(fēng)險為導(dǎo)向進行審計時，仍要堅持財務(wù)審計的主責(zé)主業(yè)，在以會計核算報表編制為主的財務(wù)會計向主導(dǎo)內(nèi)部控制建設(shè)、實現(xiàn)業(yè)財融合管理會計轉(zhuǎn)變后，內(nèi)部審計也應(yīng)相應(yīng)地由財務(wù)審計向管理審計轉(zhuǎn)變，這樣一來審計才更有價值。

結(jié) 語

在“十四五”健康規(guī)劃、高質(zhì)量發(fā)展的引領(lǐng)下，內(nèi)部審計尤其是財務(wù)背景的內(nèi)審人員作為獨立的內(nèi)部觀察者，應(yīng)堅持客觀、獨特的視角，推動決策層、管理層提高對醫(yī)院經(jīng)濟運營的內(nèi)部控制和風(fēng)險管理的認知，發(fā)揮所長、助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。