劉軍教授中西醫(yī)結(jié)合階梯辨治膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗

黃和濤　楊偉毅　潘建科　羅明輝　陳紅云　韓燕鴻　劉軍

【摘要】膝骨關(guān)節(jié)炎是老年人群常見病，也是老年人致殘、致畸的主要原因之一。文章系統(tǒng)介紹了劉軍教授基于中醫(yī)“治未病”理念中西醫(yī)結(jié)合階梯辨治膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗，內(nèi)容涵蓋膝骨關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)結(jié)合分期、特色治療等方面，以期為中西醫(yī)骨科臨床醫(yī)生提供治療參考。

【關(guān)鍵詞】治未?。幌ス顷P(guān)節(jié)炎；中西醫(yī)結(jié)合；階梯診療；經(jīng)驗

【中圖分類號】R249.2/.7【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）21-0095-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.21.zgmzmjyyzz202318020

Professor Liu Jun's Experience in Treating Knee Osteoarthritis by Combined

Traditional Chinese and Western MedicineHUANG Hetao YANG Weiyi PAN Jianke LUO Minghui CHEN Hongyun HAN Yanhong LIU Jun

1.Department of Sports Medicine， Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of? Chinese Medicine

（Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine）， Guangzhou 510120， China;

2.Orthopedics Department， GuangDong Second Traditional Chinese Medicine Hospital， Guangzhou 510095， ChinaAbstract：Knee osteoarthritis is a common disease in the elderly， and also one of the main causes of disability and deformity in the elderly. This paper systematically summarizes Professor Liu Jun's experience in the treatment of knee osteoarthritis based on the concept of “prevention of disease” of traditional Chinese medicine and the combination of traditional Chinese and western medicine， including the staging and characteristic treatment of knee osteoarthritis， with a view to providing treatment decision-making reference for orthopedic clinicians of traditional Chinese and western medicine.

Keywords：Preventive Treatment; Knee Osteoarthritis;Integrated Traditional Chinese and Western Medicine; Step Diagnosis and Treatment; Experience

劉軍教授為廣東省名中醫(yī)，主任醫(yī)師、博士研究生導師、博士后合作導師、廣東省首批醫(yī)學領(lǐng)軍人才、中國中醫(yī)科學院“中青年名中醫(yī)”、全國名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗（羅氏正骨）繼承人、嶺南骨傷科學術(shù)流派代表性傳承人。從醫(yī)20余載，在“貫通古今，融會中西，中學為體，西學為用”思想的指導下，通過對嶺南、海派、北派骨傷等學術(shù)流派的學習與繼承，跟蹤西醫(yī)學發(fā)展前沿，集百家所長，逐步形成了“注重整體，筋骨并重，動靜結(jié)合，氣血為先”的學術(shù)思想。并針對骨關(guān)節(jié)炎開展了一系列循證醫(yī)學、循證指南制修訂、流行病學調(diào)查、臨床和基礎(chǔ)研究。尤擅長在中醫(yī)骨傷科經(jīng)典理論指導下運用中西醫(yī)結(jié)合療法治療各類骨傷科疾病?，F(xiàn)將劉軍教授運用中西醫(yī)結(jié)合方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗總結(jié)如下，以期得到臨床推廣和使用。

1膝骨關(guān)節(jié)炎概述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是中西醫(yī)骨科臨床常見病，多發(fā)于中老年人，它是導致成人關(guān)節(jié)疼痛、功能喪失和殘疾的最常見原因之一［1-2］。臨床以關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形、活動受限等為主要表現(xiàn)，病理學改變主要為關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨贅形成、軟骨下骨及半月板等組織的退變及損傷［3］。膝骨關(guān)節(jié)炎屬于慢性進展性疾病，嚴重降低患者生活質(zhì)量，給社會和家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔［4］。流行病學研究顯示，在世界范圍內(nèi)，60歲以上的中老年人群中，18%的女性和10%的男性受骨關(guān)節(jié)炎的影響，而其中膝骨關(guān)節(jié)炎占了較高比例［5］。目前，KOA的具體發(fā)病機制尚不明確，治療方法多樣。在該病的治療上西醫(yī)主要以非甾體類抗炎藥及關(guān)節(jié)鏡清理、脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy，HTO）、單髁置換術(shù)（unicondylar knee arthroplasty，UKA）、全膝置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）等治療為主，臨床療效確切，但在各種治療方式的應(yīng)用時機上尚存在一定的爭議，手術(shù)適應(yīng)癥的把握存在一定分歧［6-10］。中醫(yī)治療該病主要以中藥內(nèi)服、中藥外敷、針灸、小針刀、推拿按摩、功能鍛煉等綜合治療為主，療效亦較為肯定［11-15］。如何將中西醫(yī)診療方案進行融合，最大程度發(fā)揮中西醫(yī)治療的優(yōu)勢，突出中醫(yī)“未病先防”的“治未病”理念，從而使膝骨關(guān)節(jié)炎診療關(guān)口前移，是目前亟待解決的問題。

本病歸屬于中醫(yī)“痹癥”“骨痹”范疇［16］，其發(fā)病多與年老體衰、風寒濕邪乘虛而入密切相關(guān)，《素問（痹論）》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄稄埵厢t(yī)通》云：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣，故膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕襲之。”詳細闡明了痹癥的病因病機。劉軍教授認為膝骨關(guān)節(jié)炎多以肝腎不足、筋骨失榮為本，外受風寒濕邪為標，其核心病機在于風寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，導致經(jīng)脈瘀滯痹阻而發(fā)病，治療上應(yīng)強調(diào)“注重整體，筋骨并重，動靜結(jié)合，氣血為先”的學術(shù)思想［17］，根據(jù)病情所處的階段，選擇合適的治療方法，將中藥、針灸、小針刀、手法等傳統(tǒng)中醫(yī)藥特色療法與西藥、關(guān)節(jié)鏡、HTO、UKA、TKA等西醫(yī)學治療手段有機結(jié)合，突出中醫(yī)“治未病”理念，以患者為中心，使療效最大化。

2中醫(yī)藥特色療法治療KOA

2.1中醫(yī)辨證治療

2.1.1肝腎虧虛，氣滯血瘀證劉軍教授在臨床診療過程中總結(jié)發(fā)現(xiàn)此類型KOA在臨床中占據(jù)很高比例，治療上以補益肝腎、活血祛瘀為法，臨床常用補陽還五湯合四物湯加減治療，臨證時根據(jù)患者邪正盛衰情況決定扶正祛邪之偏重。此類患者，可同時結(jié)合中藥熱奄包外敷治療，改善局部血液循環(huán)、疏通經(jīng)絡(luò)。

2.1.2濕熱瘀阻證劉軍教授認為，臨證必須時刻謹記“整體觀念”及“辨證論治”的原則，因人、因地、因時制宜，強調(diào)個體化治療。臨床常用四妙散加減治療。此類患者，可同時結(jié)合中藥四黃水蜜外敷治療，取其“熱者寒之”之意，促進局部炎癥吸收，減輕膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛。

2.1.3風寒濕痹型劉軍教授在治療此證型患者時，若風邪偏盛（行痹），患者膝關(guān)節(jié)疼痛游走不定，常用防風、威靈仙等祛風除濕之品；若寒邪偏盛者（痛痹），患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，得熱痛減，常加肉桂、制川烏等溫陽之品；若濕邪偏盛者（著痹），患者膝關(guān)節(jié)酸痛重著、腫脹，常用秦艽、防己、薏苡仁以祛濕、通利關(guān)節(jié)。

2.1.4氣血虧虛型此型患者治療上以補益氣血、溫經(jīng)通脈為法，臨床常用八珍湯加減治療。臨證時辨明虛損之臟腑，加入相應(yīng)的引經(jīng)藥。此類患者，可同時結(jié)合中藥熱奄包外敷治療，改善局部血液循環(huán)、疏通經(jīng)絡(luò)，從而起到緩急止痛作用。

劉軍教授在KOA的治療上，針對長期生活于嶺南地區(qū)的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，尤擅長靈活運用嶺南特色道地藥材。補肝腎、強筋骨用杜仲；祛風濕、止痹痛用徐長卿、伸筋草；祛風濕、通利關(guān)節(jié)用威靈仙、豨薟草；益氣扶正用五指毛桃（南芪）；祛濕用布渣葉；活血通絡(luò)用雞血藤；活血化瘀用黑老虎。臨床組方時常以補益肝腎之品為君藥，以活血化瘀之品為臣藥，同時根據(jù)四診合參，佐以祛風濕、止痹痛、活血通絡(luò)之品［18］。

2.2針灸治療劉軍教授臨證尤擅長使用平衡針治療KOA，他認為平衡針的主要作用機理在于將針刺作為一種外在刺激手段，調(diào)整患者陰陽平衡、氣血平和，從而恢復機體的整體動態(tài)平衡狀態(tài)，最終達到治療疾病的目的。選穴：膝痛穴；定位：膝痛穴位于肘關(guān)節(jié)背側(cè)面的正中點（手心向下，肩關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)連線的中點，將臂伸直的最高點）；操作：患者取舒適體位（坐位/臥位），取健側(cè)膝痛穴，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)均疼痛者取雙側(cè)，消毒后，用三寸毫針，直刺2寸左右，得氣時患者肘關(guān)節(jié)局部酸麻脹重感或向腕關(guān)節(jié)背側(cè)放射。

2.3小針刀治療小針刀療法屬于中醫(yī)特色療法，在痛癥治療方面臨床療效確切，對各種原因造成的軟組織張力增高、相對運動受限、長度短縮、腔隙壓力增高等影響病變軟組織附近關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)等的病變具有較好療效［20］。劉軍教授認為針刀療法主要適用于長期肌肉、關(guān)節(jié)勞損或外邪阻滯經(jīng)絡(luò)引起的以局部軟組織出現(xiàn)“硬結(jié)”“條索”等筋結(jié)病灶，伴有疼痛不適等癥狀的一類病癥。但應(yīng)排除嚴重貧血，凝血功能障礙以及合并心、肝、腎等重要器官嚴重疾病者［17］。膝關(guān)節(jié)周圍存在較多滑囊組織，劉軍教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，膝痛較為明顯的膝關(guān)節(jié)炎患者中合并膝關(guān)節(jié)周圍滑囊炎的占了很大部分，這類患者運用小針刀進行局部滑囊炎的松解治療，療效確切。操作：選擇患者膝關(guān)節(jié)周圍存在炎性疼痛的滑囊組織、疼痛明顯的痛點（扳機點）或局部可觸及明顯硬結(jié)、條索狀組織的部位，以劃線筆或龍膽紫進行標示；患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)局部消毒、鋪巾，操作者帶無菌手套，局部利多卡因麻醉，選擇合適大小的針刀，在治療部位進針，進行局部滑囊組織、硬結(jié)或條索狀組織的松解、剝離。操作結(jié)束后，局部消毒、無菌紗布覆蓋固定；注意事項：術(shù)者應(yīng)熟悉膝關(guān)節(jié)局部解剖、定位準確、操作輕柔，避免損傷其他組織，操作過程中若患者出現(xiàn)心慌、心悸、乏力甚至暈厥時應(yīng)立即停止操作，及時出針并進行搶救。對于膝關(guān)節(jié)周圍急性滑囊炎較為明顯的患者，可以使用復方倍他米松注射液聯(lián)合利多卡因注射液進行局部浸潤麻醉及封閉后，再行小針刀治療，該法能起到局部抗炎鎮(zhèn)痛作用，可以較快消除局部滑囊炎癥，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，但要注意此法不可頻繁使用。

2.4穴位注射治療穴位注射療法是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學說為理論指導，將經(jīng)絡(luò)、腧穴及藥物效應(yīng)有機結(jié)合起來，從而起到治療疾病作用的一種中醫(yī)特色療法［21-22］。劉軍教授認為穴位注射療法既發(fā)揮了經(jīng)絡(luò)腧穴治療作用的特異性，同時將穴位與藥物的相互作用發(fā)揮到最大。適應(yīng)癥：膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶等軟組織因長期勞損，局部存在明顯痛點、硬結(jié)或條索樣組織的患者；藥物選擇：維生素B12注射液1 mL加維D2果糖酸鈣注射液2 mL；操作：選取膝關(guān)節(jié)局部壓痛點或可觸及“筋結(jié)”“條索”的位置，龍膽紫標記。局部消毒，將上述藥物混合后，進行局部痛點注射，注射速度宜緩慢，每個痛點注射約0.5～1 mL。注射完畢，局部無菌棉簽按壓，輸液貼固定，同時用魚際揉法、指揉法對腧穴或筋結(jié)部位進行揉按，從而促進藥液迅速擴散至病變部位，發(fā)揮及時治療作用；注意事項：術(shù)者應(yīng)熟悉病變部位解剖，操作過程中患者如出現(xiàn)大汗、心慌、心悸、乏力甚至暈厥時應(yīng)立即停止操作并進行搶救；同一部位穴位注射治療3次未見明顯療效，應(yīng)及時調(diào)整治療方案，選用針刀等進行治療。

3中西醫(yī)結(jié)合階梯治療KOA

劉軍教授在骨傷科臨床及科研工作中，針對骨關(guān)節(jié)炎開展了一系列循證醫(yī)學、循證指南制修訂、流行病學調(diào)查、臨床和基礎(chǔ)研究。將傳統(tǒng)中醫(yī)藥學與西醫(yī)學的診療手段進行有機融合，總結(jié)出了一套具有臨床實用性、適用性及可行性的膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合階梯診療策略［2］，經(jīng)臨床反復驗證，療效確切，適合各級醫(yī)療機構(gòu)開展膝骨關(guān)節(jié)炎的診療工作。

3.1膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合分期系統(tǒng)簡介劉軍教授結(jié)合自己骨傷科臨床診療經(jīng)驗，同時參照既往膝骨關(guān)節(jié)炎分期系統(tǒng)，綜合膝骨關(guān)節(jié)炎患者影像學表現(xiàn)、癥狀等多重因素將膝骨關(guān)節(jié)炎分為五期［2］：Ⅰ期（前期）、Ⅱ期（早期）、Ⅲ期（中期）、Ⅳ期（后期）、Ⅴ期（晚期）。

3.1.1Ⅰ期（前期）臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)輕度不適，怕冷，上下樓酸軟，關(guān)節(jié)活動有摩擦感或響聲，部分患者劇烈運動后出現(xiàn)滑膜炎，但按診斷標準尚未構(gòu)成KOA。本期屬于中醫(yī)“治未病”期，臨床醫(yī)生接診時需全面評估患者是否具有KOA高危因素，如女性、肥胖、家族史、關(guān)節(jié)負重、膝關(guān)節(jié)發(fā)育異常（盤狀半月板、內(nèi)外翻畸形等）、膝外傷史，同時結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，此期按照Kellgren-Lawrence分級標準尚不能診斷為KOA［2］，MRI檢查可見膝關(guān)節(jié)周圍韌帶、半月板等的損傷，基因易感性檢測［23-24］可以為本分期的診斷提供參考。本期屬于中醫(yī)“治未病”期，治療上需要強調(diào)“未病先防”的理念，充分發(fā)揮患者的主觀能動性。

中西醫(yī)結(jié)合治療：中醫(yī)特色療法包括加強中醫(yī)“治未病”理念的普及，指導患者通過健跑［25］、太極［26］等功能鍛煉及針灸、按摩［27-28］、冷/熱敷、中藥熏洗等中醫(yī)特色療法進行預防性治療，緩解膝關(guān)節(jié)不適癥狀。西醫(yī)療法為加強患者的健康教育，控制危險因素；關(guān)節(jié)明顯內(nèi)外翻畸形者可考慮行截骨矯形術(shù)。

3.1.2Ⅱ期（早期）臨床表現(xiàn)：本期患者按照KOA診斷標準可以確診，影響學Kellgren-Lawrence分級通常為I-Ⅱ級。常規(guī)非藥物療法可以控制，膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等相關(guān)癥狀通常在劇烈運動或過度勞累后急性發(fā)作，大部分患者可以臨床治愈。本期可以根據(jù)KOA發(fā)作與否具體分為發(fā)作期與緩解期。

中西醫(yī)結(jié)合治療：中醫(yī)特色療法包括功能鍛煉（健跑、太極）、按摩、針灸、中藥熏洗、冷/熱敷等，同時配合中藥內(nèi)服等綜合治療。西醫(yī)療法包括加強患者功能鍛煉，增強下肢肌肉力量；物理療法（磁療、紅外線、中頻電刺激等）；膝關(guān)節(jié)存在明顯內(nèi)外翻畸形者，可考慮行截骨矯形術(shù)以糾正下肢力線，維持膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、骨骼等的平衡，延緩KOA進展。

3.1.3Ⅲ期（中期）臨床表現(xiàn)：本分期患者影像學Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ-Ⅲ級，膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀急性發(fā)作頻率增多，通常需要口服止痛藥控制，癥狀完全治愈可能性較小，需長期多種療法綜合應(yīng)用才能緩解。本期可以根據(jù)KOA發(fā)作與否具體分為發(fā)作期與緩解期。

中西醫(yī)結(jié)合治療：中醫(yī)特色療法同Ⅱ期治療，靈活選擇功能鍛煉（健跑、太極）、按摩、針灸、中藥熏洗、冷/熱敷等，同時配合中藥內(nèi)服等綜合治療。西醫(yī)療法采用非藥物療法（同Ⅱ期）加NSAIDS抗炎止痛藥（如西樂葆等）、軟骨保護劑等控制癥狀，不易治愈；關(guān)節(jié)明顯內(nèi)外翻畸形者，可考慮行截骨矯形術(shù)以糾正下肢力線，減少關(guān)節(jié)軟骨磨損，延緩KOA進展。

3.1.4Ⅳ期（后期）臨床表現(xiàn)：本期患者影像學Kellgren-Lawrence分級通常為Ⅱ-Ⅲ級，部分患者發(fā)育性關(guān)節(jié)內(nèi)外翻角度加大，膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的急性發(fā)作次數(shù)增多，口服NSAIDs藥物后膝關(guān)節(jié)癥狀不能完全緩解。MRI顯示膝關(guān)節(jié)局部軟骨病損、骨髓水腫，嚴重者可出現(xiàn)局部骨裸露、壞死。本期根據(jù)KOA發(fā)作與否可分為發(fā)作期與緩解期。

中西醫(yī)結(jié)合治療：中醫(yī)特色療法包括針灸、冷/熱敷、推拿按摩、中藥熏洗及外敷等，配合中藥內(nèi)服。西醫(yī)療法為非藥物療法加藥物療法加保膝手術(shù)（視患者病變嚴重程度行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、截骨矯形術(shù)、單髁置換術(shù)），術(shù)后需配合理療、功能鍛煉等康復治療手段以促進膝關(guān)節(jié)功能恢復。

3.1.5Ⅴ期（晚期）臨床表現(xiàn)：本期患者影像學Kellgren- Lawrence分級為Ⅳ級，藥物口服等保守治療效果差，患者膝關(guān)節(jié)僵硬、活動受限明顯，膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛反復發(fā)作，股四頭肌等下肢肌肉萎縮，嚴重者需助行器或扶拐行走。MRI提示膝關(guān)節(jié)廣泛軟骨病損，軟骨下骨硬化、裸露或壞死。本期根據(jù)KOA發(fā)作與否可分為發(fā)作期與緩解期。

中西醫(yī)結(jié)合治療：中醫(yī)特色療法包括針灸、冷/熱敷、推拿按摩、中藥熏洗及外敷等，配合中藥內(nèi)服。西醫(yī)療法為非藥物療法加藥物療法加全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后配合理療、功能鍛煉等康復治療手段，盡早恢復膝關(guān)節(jié)功能，減少因膝關(guān)節(jié)周圍軟組織黏連等引起的并發(fā)癥。

4典型病例

患者陳某，女，75歲，因“雙膝疼痛反復10年余，加重1月”于2022年8月2日就診。刻診：雙膝關(guān)節(jié)疼痛不適，上下樓時尤為明顯，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及前方局部痛點固定不移，雙小腿時有抽搐，胃納可，二便調(diào)。查體：雙膝活動稍受限，右膝內(nèi)側(cè)及前方滑囊壓痛（＋），痛點固定不移，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細。輔助檢查：X線提示雙膝關(guān)節(jié)退行性改變，右膝內(nèi)外側(cè)間室退變嚴重；凝血功能等未見異常?；颊邚娏揖芙^手術(shù)治療。結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，考慮患者年過七旬，肝腎漸虧，加之膝關(guān)節(jié)周圍肌肉長期勞損，久病致瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，不通則痛，故而引起膝關(guān)節(jié)疼痛不適。西醫(yī)診斷：膝骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)滑囊炎。中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎虧虛，氣滯血瘀證）。治則：補益肝腎、活血祛瘀。治療以中藥內(nèi)服、中藥封包、小針刀療法進行綜合治療。

治療方法：①中藥內(nèi)服處方：黃芪15 g，當歸5 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花5 g，赤芍15 g，地龍10 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，伸筋草15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，炙甘草10 g。共7劑，水煎服，日1劑。②中藥封包治療：吳茱萸100 g，黃芥子100 g，紫蘇子100 g，萊菔子100 g，菟絲子100 g，上藥混合后，用微波爐加熱至60℃左右，裝布袋熱敷膝關(guān)節(jié)，2次/天，中藥封包可循環(huán)使用。③小針刀治療：患者取仰臥位，選擇患者右膝關(guān)節(jié)前方存在炎性疼痛的滑囊位置，龍膽紫進行標示，膝關(guān)節(jié)局部消毒、鋪巾，操作者帶無菌手套，予鹽酸利多卡因2 mL及復方倍他米松注射液1 mL混合后進行局部浸潤麻醉及封閉注射，選擇合適大小的針刀，在滑囊位置進針，進行局部滑囊組織的松解、剝離。操作結(jié)束后，局部消毒、無菌紗布覆蓋固定，并用指揉法揉按施術(shù)部位以促進血液循環(huán)及藥物擴散，加強藥物的吸收及粘連的松解程度。囑患者加強下肢肌肉力量訓練。

二診：2022年8月9日?；颊咴V雙膝疼痛已明顯減輕，雙小腿抽搐偶有發(fā)生，納眠可，二便調(diào)。查體：雙膝活動度較前改善，右膝內(nèi)側(cè)及前方滑囊位置壓痛（-），舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈沉細?？紤]患者目前血瘀癥狀已較前明顯減輕，治療當以補益肝腎固本為主。

治療方法：①中藥內(nèi)服處方：黃芪15 g，當歸5 g，川芎15 g，紅花5 g，赤芍15 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，伸筋草15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，狗脊15 g，桑寄生15 g，五指毛桃30 g，炙甘草10 g。共7劑，水煎服，日1劑。②繼續(xù)中藥封包治療。

三診：2022年8月23日。患者訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯減輕，活動過多時偶有反復，余無特殊不適。查體：雙膝活動度尚可，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈沉細。囑患者繼續(xù)中藥封包治療，同時進行下肢肌肉力量訓練。隨訪至今，暫未見復發(fā)。

按語：本例患者屬于膝骨關(guān)節(jié)炎分期Ⅴ期（晚期），結(jié)合癥狀、體征及影像學檢查結(jié)果，具備手術(shù)指征，但患者拒絕手術(shù)治療，故而采用中藥內(nèi)服、外敷及小針刀等中醫(yī)綜合療法進行治療。在治療過程中，根據(jù)患者證型變化及時調(diào)整用藥，故而療效頗佳。中醫(yī)藥綜合療法適用于膝骨關(guān)節(jié)炎各分期患者，在臨床中嚴格“辨證”進行精準化診療，往往可取得事半功倍的效果。

5小結(jié)

KOA是老年人常見病、多發(fā)病，隨著我國老齡化社會的進展，KOA的發(fā)病率將呈持續(xù)上升態(tài)勢，由此帶來的社會及家庭的經(jīng)濟等方面的負擔亦將隨之增加，如何降低KOA的發(fā)病率、延緩KOA的進展是當今骨傷科臨床面臨的挑戰(zhàn)之一。劉軍教授在多年的KOA臨床診療實踐中，綜合患者臨床表現(xiàn)、影像學檢查結(jié)果、膝骨關(guān)節(jié)炎病理進程及中西醫(yī)診療手段適應(yīng)癥等多方面因素，創(chuàng)新性的提出了膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合階梯診療的概念，將膝骨關(guān)節(jié)炎分為“五期”進行中西醫(yī)結(jié)合階梯治療，該分期充分強調(diào)“治未病”理念，提倡進行“未病先防”，通過充分發(fā)揮患者主觀能動性，指導KOA高風險患者通過改善生活方式、避免危險因素刺激等來預防KOA的發(fā)生；當KOA發(fā)生時，則強調(diào)個體化辨證治療，綜合患者臨床、影像學等表現(xiàn)進行中西醫(yī)結(jié)合階梯治療，充分發(fā)揮中西醫(yī)優(yōu)勢，阻止或延緩膝骨關(guān)節(jié)炎進展。劉軍教授認為，“保膝”（關(guān)節(jié)鏡、HTO、UKA）與“換膝”（TKA）并不矛盾，兩者之間相輔相成，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病變特點，循序進行中西醫(yī)結(jié)合階梯治療，嚴格把握各種手術(shù)適應(yīng)癥，靈活選用，在各分期的KOA診療過程中，各種中醫(yī)特色療法療效確切，可貫穿治療全程。

膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合階梯診療方案是基于中醫(yī)“治未病”理念，在綜合既往KOA臨床及基礎(chǔ)研究、國內(nèi)外診療指南等的基礎(chǔ)上，根據(jù)KOA病理發(fā)展進程特點，充分整合中西醫(yī)優(yōu)勢，并經(jīng)過長期骨傷科臨床實踐總結(jié)出來的，具有較好的臨床實用性和創(chuàng)新性，診療方案中各種中西醫(yī)診療手段均具有較好的療效及安全性，適用于各級醫(yī)療機構(gòu)開展使用。參考文獻

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（收稿日期：2023-03-01編輯：徐雯）