麻黃附子細(xì)辛湯治療陽虛寒凝病證驗(yàn)案舉隅

張生金　王小榮　李喜云　段淑文　武天凱　劉洪穎　宋婉玲　孫慧

【摘要】陽虛外感病證在臨床治療上存在正不勝邪，久治不愈的問題，中醫(yī)藥治療具有扶正祛邪，表里兼治的優(yōu)勢。文章總結(jié)了全國名老中醫(yī)張士卿教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人王小榮副教授治療陽虛外感病證的臨證經(jīng)驗(yàn)，其認(rèn)為麻黃附子細(xì)辛湯具有溫助陽氣，發(fā)汗祛邪的功用，對于陽氣虛弱，感受外寒而導(dǎo)致的多種病癥，治療用本方較為適宜。

【關(guān)鍵詞】麻黃附子細(xì)辛湯；陽虛寒凝；驗(yàn)案；王小榮

【中圖分類號】R249.2/.7【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）21-0088-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.21.zgmzmjyyzz202318018

Ephedra Aconite Fine Spicy Decoction to Treat Yang Deficiency and Cold Coagulation DiseaseZHANG Shengjin WANG Xiaorong LI XIyun DUAN Shuwen WU Tiankai LIU Hongying SONG Wanling SUNhui

1．Graduate School of Gansu University of Traditional Medicine，Lanzhou 730000，China;

2．Basic Medical College of Gansu University of Traditional Medicine，Lanzhou 730000，China;

3．Zhang Shiqing Medical Studio，Lanzhou 730000，ChinaAbstract：In the clinical treatment of the exogenous infection disease syndrome of Yang deficiency， the treatment of traditional Chinese medicine has the advantages of supporting the healthy and removing the evil， and treating both the inside and the outside. Article summarizes the national famous old TCM professor Zhang Shiqing heir wang， associate professor of the academic experience of treating Yang deficiency external illness witness experience， wang teacher thinks that ephedra aconite thin soup with temperature help sun be the spirit， sweating， Yang for the sun be the spirit of the function of weak， feel the cold and cause a variety of diseases， treatment with this party is more appropriate.

Keywords：Ephedra Aconite Fine Spicy Soup；Yang Deficiency and cold Condensation；Case Inspection；Wang Xiaorong

王小榮副教授，全國名老中醫(yī)張士卿教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，中華中醫(yī)藥學(xué)會五運(yùn)六氣專家協(xié)作組成員，碩士生導(dǎo)師，其從醫(yī)執(zhí)教20余年，精研中醫(yī)經(jīng)典古籍，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，治療疾病多結(jié)合五運(yùn)六氣，重視六經(jīng)辨證，活用經(jīng)方。臨證善于抓住疾病的主癥，以抓其主要病機(jī)，從而確定治法和主方，往往取得顯著的臨床療效。本文通過5則醫(yī)案總結(jié)王小榮副教授應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯治療陽虛寒凝病癥的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1病因病機(jī)

麻黃附子細(xì)辛湯始見于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》篇，原載：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！狈接陕辄S、細(xì)辛、附子三味藥組成，用藥精簡，臨床療效顯著。本方中麻黃可治療“中風(fēng)傷寒頭痛，溫瘧。發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣”；細(xì)辛可治“頭痛腦動，百節(jié)拘攣，咳逆，風(fēng)濕痹痛，死肌”；附子辛溫，可以溫陽散寒。三藥合用，溫陽散寒，表里同治。麻黃附子細(xì)辛湯本方證的病因病機(jī)屬于陽氣虛弱，感受外寒。臨床中對于出現(xiàn)手足不溫、畏寒喜暖、脈象沉弱、精神短少、睡眠障礙以及惡寒發(fā)熱、無汗頭身疼痛、咳嗽喘息等病癥，本方用之較為適宜。

2驗(yàn)案舉隅

2.1感冒案患者辛某，女，27歲，2019年4月11日初診。主訴：感冒頭痛3天，加重1天，伴發(fā)熱。現(xiàn)病史：咳嗽，發(fā)熱（38.2 ℃），頭痛，乏力甚。舌質(zhì)暗淡，苔淡黃而膩，脈沉細(xì)而緊。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計數(shù)10.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.695%，淋巴細(xì)胞百分比0.044%。西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：感冒（陽虛寒凝證），治法：溫經(jīng)散寒，發(fā)汗解表。處方：麻黃9 g，制川烏9 g（先煎1.5 h），細(xì)辛10 g，炙甘草6 g，桂枝12 g。3劑，每日1劑，水煎服。2019年4月14日二診：患者自訴上方服1劑后，頭身微汗出，熱勢遂減，體溫降至36.8 ℃。3劑服畢，感冒癥狀完全消失，唯覺納呆，腹中時冷痛，查其脈沉。外邪已盡，脾陽不足，本以附子理中湯以善后治療，因患者出差攜帶藥物不便，故予以附子理中丸3盒，每盒8丸。囑每日3服，每服1丸。2019年4月22日三診：患者面色紅潤，腹痛已無，為防疾病反復(fù)，囑續(xù)服附子理中丸 1周以資鞏固。

按語：臨床上感冒一病多見，其中屬陽虛寒凝類型者越來越常見。王小榮副教授治療此類病癥，始終遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨(dú)行”之旨，循《傷寒論》中治有先后緩急之則，或以麻黃附子細(xì)辛湯表里雙解（此時里虛癥狀不甚明顯），或以四逆湯先救里（此時里虛病癥為重為急），待陽氣不甚虛弱后再救表，總以疾病過程中正邪盛衰之勢為立法處方之根據(jù)。本案中患者表陽傷于寒邪又里陽虛弱，因陽虛不甚嚴(yán)重，故以麻黃附子細(xì)辛湯表里兩解，虛陽得補(bǔ)，風(fēng)寒得散，藥證相符，故可獲效。本方治療外感寒邪引起的咳嗽疾患效果顯著，在中醫(yī)臨床中屢有效驗(yàn)。此類疾患治療若用一般祛風(fēng)止咳藥物效果不甚理想，以溫陽散寒法治之，在祛除寒邪之時溫補(bǔ)陽氣，可奏扶正祛邪之功。王小榮副教授處方中用制川烏代炮附子，因其經(jīng)過長期臨床用藥發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行炮附子大多炮制不規(guī)范，給臨床療效帶來一定不利影響，故用性味相似之制川烏替代。

2.2久咳案患者魯某，女，50歲，2019年3月7日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作性咳嗽3月，加劇1周?，F(xiàn)病史：咳嗽頻繁，干咳無痰，咽中癢，入睡前咳嗽劇烈，怕冷明顯，納少，胃脹不舒。舌質(zhì)紅略帶青暗，苔薄白，脈沉細(xì)。X線檢查示：肺紋理增粗、紊亂。血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)10.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.677%，淋巴細(xì)胞百分比0.043%。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽（陽虛寒凝證）。治法：溫經(jīng)散寒，發(fā)汗解表。處方：麻黃9 g，細(xì)辛9 g，制川烏12 g（先煎1.5 h），五味子18 g，干姜18 g。6劑，每日1劑，水煎服。2019年3月14日二診：患者自訴服藥后兩小時許，背部冷感大失，當(dāng)晚咳嗽即有減輕。服完余藥，將原方自配四劑，再服續(xù)治，咳嗽基本消失。按其脈仍沉細(xì)，僅較前稍感有力，此陰寒之氣未盡，故予初診方6劑再進(jìn)。2019年3月21日三診：患者諸癥已除，囑其注意保暖，避免勞累，忌生冷食物即可。

按語：王小榮副教授強(qiáng)調(diào)臨證之時，應(yīng)始終遵守《黃帝內(nèi)經(jīng)》“氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小；氣有高下，病有遠(yuǎn)近，證有中外，治有輕重，適其至所為故也”之旨意，分清疾病標(biāo)本緩急。本案中患者陽氣內(nèi)虛且受寒邪，治療應(yīng)溫陽散寒，故用麻黃附子細(xì)辛湯。方中麻黃可發(fā)散外表之寒，俾寒去陽通；附子大辛大溫，可溫補(bǔ)虛弱陽氣，驅(qū)除寒凝；細(xì)辛辛溫走竄，可通徹表里，三藥合用，可奏溫陽散寒之功。曹穎甫在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中論有“太陽表證內(nèi)伏少陰，非麻黃不能奏功，斷非四逆湯所能治，麻黃之于干姜，可由少陰直達(dá)肺部，而皮毛為之開泄”，實(shí)為要言。王小榮副教授曾在門診中講述，感冒病屬太陽傷寒兼少陰陽虛者，治當(dāng)疏散風(fēng)寒兼溫補(bǔ)虛陽，并釋疑本方中麻黃之應(yīng)用：“邪之來路即邪之去路，寒邪從太陽之表而來，治當(dāng)由太陽之表而去，故麻黃于本方中不可不用”。

2.3鼻炎案患者王某，女，3歲。2018年11月15日初診。主訴：間歇性鼻塞2周，伴見呼吸困難3天?，F(xiàn)病史：患兒素患鼻炎，2周前因外出受涼后出現(xiàn)鼻塞癥狀，近3天呼吸不暢，噴嚏連連，流清質(zhì)黃色鼻涕，痰白清稀量少，易怕冷，納可，二便正常，舌質(zhì)淡紅，舌苔中部略厚，色灰而質(zhì)潤，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計數(shù)12×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.578%，淋巴細(xì)胞百分比0.036%。X線胸片示：肺紋理增強(qiáng)。西醫(yī)診斷：鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻淵（陽虛寒凝證）。治法：溫陽散寒。處方：麻黃6 g，制川烏9 g（先煎1.5 h），細(xì)辛9 g，花椒3 g。3劑，每日1劑，水煎服。2018年11月18日二診：患者現(xiàn)鼻塞明顯緩解，噴嚏已無，因近日外出嬉戲后飲涼水多，自覺腹中脹滿，發(fā)熱惡寒，出汗，口渴欲飲水，小便短少。此為外感風(fēng)寒兼水飲內(nèi)蓄，治療外解表寒，內(nèi)利水飲。處方：茯苓10 g，豬苓10 g，澤瀉15 g，生白術(shù)10 g，桂枝15 g。3劑，打粉，每日3次，每次10 g。米湯送服。2018年11月21日回訪：患兒已痊愈。

按語：王小榮副教授臨床上發(fā)現(xiàn)鼻炎之疾愈來愈常見，且其病程多久，病情纏綿難愈，治療可用《傷寒論》麻黃附子細(xì)辛湯，常獲佳效。因五官諸竅位居陽會之地，空靈潔凈，不容纖塵，若體虛受邪，則清竅為之閉阻，官竅失其空靈潔凈而病。麻黃附子細(xì)辛湯可溫陽以興陽，散寒以通陽，故可用于治療鼻、耳及眼等清竅受邪而蒙蔽諸病。本案中患者初診之時先以麻黃發(fā)表出汗，使?jié)彡幒?jīng)汗而去，再輔以細(xì)辛、附子，辛溫通陽，暢達(dá)氣機(jī)。二診時陽虛寒凝已解，但因飲食起居不慎，導(dǎo)致表受風(fēng)寒而里有水停，故易原方為五苓散，以辛溫之桂枝外散風(fēng)寒，苦溫之白術(shù)運(yùn)散水飲，平淡之二苓利散水氣，甘淡之澤瀉滲散水飲兼扶胃氣，尚借桂枝辛溫之力溫助胃陽，化氣行水。用米湯沖服，避免因服用大量湯劑加重已病水飲之弊。服用散劑，散者散也，可外散風(fēng)寒，內(nèi)散水飲，故可奏散邪氣，和胃氣，通小便，致津液，止口渴之功。

2.4口腔潰瘍案患者俞某，女，26歲，2019年3月4日診。主訴：口腔潰瘍疼痛1月。現(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)口腔潰瘍，疼痛難忍，伴見咽痛，口渴而少飲。昨日腹瀉三次，昨夜手腳心熱，自訴有怕冷，渾身疼痛，察其潰瘍顏色淡而不鮮。舌質(zhì)淡青，舌苔薄白潤，脈沉弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝、腎功能正常， WBC 9.6×10⁹/L， RBC 4.29×10¹²/L， PLT 233.0×10⁹/L， C反應(yīng)蛋白 （+）。西醫(yī)診斷：白塞氏病。中醫(yī)診斷：口瘡（陽虛寒凝證）。治法：溫陽散寒。處方：麻黃9 g，細(xì)辛6 g，制川烏15 g（先煎1.5 h），吳茱萸9 g，干姜18 g。6劑，每日1劑，水煎服?；颊叻幒蠓答仯悍?劑藥后即見潰瘍疼痛明顯緩解，腹瀉已停，手腳心已無自覺發(fā)熱，服完6劑后療效很顯著，現(xiàn)諸癥皆愈。

按語：《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“凡陰陽之要，陽密乃固”，又言“陰平陽秘，精神乃治”。由此可知陽氣固密秘守，方可“精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。王小榮副教授認(rèn)為該案中患者陽氣虛損，難能秘守于內(nèi)，故而上越以成虛火上沖之狀，因此出現(xiàn)口瘡咽痛癥狀，又中陽不足，清陽下陷導(dǎo)致腹瀉病癥。治用《傷寒論》麻黃附子細(xì)辛湯，溫壯陽氣使其充旺，通暢陽氣使其流通，俾陽氣恢復(fù)正常狀態(tài)，藥證相符，故六劑而愈。

王小榮副教授在臨床中治療口腔潰瘍、咽喉疼痛、頭痛煩熱等虛火上越病癥之時，主張切不可一味地苦寒折熱，而應(yīng)以溫陽、通陽、潛陽之法，用四逆湯、白通湯、天雄散等方進(jìn)行治療。應(yīng)該始終遵循《皇帝內(nèi)經(jīng)》“陰平陽秘，精神乃治”之旨，謹(jǐn)守陽氣虛衰不能秘藏這一核心病機(jī)，如此治療此類病癥方能見效。

2.5水腫案患者涂某，男，60歲，2019年4月4日初診。主訴水腫1周?，F(xiàn)病史：患者近一周手足出現(xiàn)浮腫，全身發(fā)冷，氣短，腹脹，便秘，小便可。舌淡，苔薄白，脈沉緊。血常規(guī)檢查示 WBC 11.6×10⁹/L ，尿常規(guī)示尿蛋白（+++）。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷：水腫（少陰傷寒證）。治法：溫陽散寒，化氣行水。處方：麻黃10 g，制川烏10 g（先煎1.5 h），細(xì)辛10 g，杏仁10 g，炙甘草10 g。3劑，每日1劑，水煎服。2019年4月7日二診：患者自訴服藥3劑后體重未見增加，故前來就診（患者在浮腫出現(xiàn)后至服藥前體重一直在增加）?，F(xiàn)雙下肢水腫，小便一日10次，起夜3～4次，眠尚可，伴見胸悶、氣短。此水氣外出未盡，治療加強(qiáng)方藥溫陽之力，以助其氣化，利水通陽，以麻黃附子細(xì)辛湯加味治之。處方：麻黃10 g，制川烏15 g（先煎1.5 h），細(xì)辛8 g，茯苓30 g，杏仁10 g。6劑，每日1劑，水煎服。2019年4月14日三診：上方服3劑后即見水腫大減，現(xiàn)僅右腳踝附近有輕微腫象。治已中的，故將二診方減麻黃至5 g，再予6劑，以資鞏固療效。

按語：王小榮副教授臨床常用麻黃附子細(xì)辛湯治療水腫病，對于水腫證屬太陽少陰兩感于寒者屢屢效如桴鼓。如本案中水腫病癥，方證相符，藥效明顯?！端貑枴ち⒅即笳摗酚醒裕骸俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”天地萬物的生長壯老已，都存在升降出入之機(jī)，上下內(nèi)外，貴在貫通。人乃萬物之一，人體本身亦是一小天地，以合于自然天地，若人體上下內(nèi)外氣機(jī)出現(xiàn)升降出入障礙，就會出現(xiàn)疾病。本案患者屬于太陽少陰兩感于寒，陽氣虛弱無力溫化水飲，表寒停留阻礙陽氣出入，水液代謝嚴(yán)重障礙導(dǎo)致水腫。陰盛陽衰，上焦失其宣發(fā)肅降，中焦失其受納運(yùn)轉(zhuǎn)，下焦失其滲泌排泄，浮腫咳喘諸癥蜂起，正如《金匱要略·水氣病脈證并治》言：“寸口脈沉而緊，沉為水，緊為寒，沉緊相搏，結(jié)在關(guān)元，始時當(dāng)微，年盛不覺，陽衰之后，榮衛(wèi)相干……胃家虛煩，咽燥欲飲水，小便不利，水谷不化，面目手足浮腫?！苯?jīng)方家曹穎甫亦曾言“手足厥，但欲寐，全是少陰寒證，以太陽寒水陷入少陰，故宜麻黃附子細(xì)辛湯，而于水腫一證尤宜”，即屬此例。本案中王小榮副教授用《傷寒論》麻黃附子細(xì)辛湯，開表散寒，溫里治水，集溫陽通陽法于一體，故于水腫病癥療效顯著。

3小結(jié)

麻黃附子細(xì)辛湯屬溫陽發(fā)汗，表里并治之劑，本方證的病機(jī)為腎陽素虛，感受風(fēng)寒，太陽少陰同?。?］。王小榮副教授臨床中多用該方治療陽虛寒凝病證，因病人素體陽虛，正氣難以抗邪外達(dá)，故多見有脈不浮而沉、手足寒冷、困倦嗜臥等少陰虛寒之象；病人外受風(fēng)寒，則見發(fā)熱惡寒、頭項強(qiáng)痛以及咳嗽喘息等表證。王小榮副教授診病之時辨證入微，絲絲入扣，索因求本。在治療上從整體出發(fā)，重視邪正關(guān)系，處方藥味不多，注重少而精，簡而廉。王小榮副教授認(rèn)為麻黃附子細(xì)辛湯屬振陽驅(qū)寒、溫腎宣肺之要劑，本方對肺系、腎系及部分疑難雜癥等疾病皆可辨證施用，尤其是證屬陽虛寒凝者療效甚佳，無論病名屬何，只要中醫(yī)辨證屬于陽虛寒凝，臨床隨證加減，可獲良效。參考文獻(xiàn)

［1］張志民.傷寒論方運(yùn)用法［M］.廣州：廣州科學(xué)技術(shù)出版社，2000：60，39.

（收稿日期：2023-01-04編輯：杜玲玉珊）