術(shù)前綜合呼吸鍛煉對(duì)體外循環(huán)心臟手術(shù)病人術(shù)后呼吸功能及肺部并發(fā)癥的影響

費(fèi)俊杰,陳 劍,陳 杰,李金澤,羅 勇

體外循環(huán)手術(shù)(cardiopulmonary bypass,CPB)又稱心肺轉(zhuǎn)流術(shù),能夠通過(guò)人工裝置進(jìn)行體外血液流轉(zhuǎn)和氣體交換,實(shí)現(xiàn)機(jī)體組織器官的循環(huán)血液供應(yīng),目前,廣泛應(yīng)用于心、肝、肺、腎等臨床外科手術(shù)[1]。但病人術(shù)后身體機(jī)能下降,伴有呼吸性堿中毒、血液成分破壞、循環(huán)系統(tǒng)功能下降以及呼吸功能損害等不良并發(fā)癥[2]。其中呼吸功能損傷、肺部并發(fā)癥是體外循環(huán)手術(shù)術(shù)后最為常見(jiàn)的問(wèn)題,這些不良反應(yīng)不僅會(huì)影響手術(shù)效果,還會(huì)影響病人術(shù)后住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生[3]。在一些研究中,體外循環(huán)手術(shù)可導(dǎo)致不同程度的肺功能減退,嚴(yán)重者可表現(xiàn)為呼吸窘迫綜合征,肺功能不全,病死率高達(dá)50%～70%,這給病人以及社會(huì)造成了巨大的負(fù)擔(dān)[4-5]。

研究表明,適當(dāng)?shù)男g(shù)前干預(yù)有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,其中綜合呼吸功能鍛煉是減少肺部損傷,預(yù)防體外循環(huán)手術(shù)術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,提高病人術(shù)后肺功能的有效措施之一[6]。綜合呼吸功能鍛煉主要包括腹式呼吸、深吸氣、深呼氣、用力咳嗽、排痰等,術(shù)前指導(dǎo)病人訓(xùn)練能夠讓肺葉充分膨脹,增加肺活量,提高肺功能,降低肺部感染的發(fā)生,有利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[7]。隨著心臟外科術(shù)后病人快速康復(fù)理念的推進(jìn),呼吸功能綜合鍛煉越來(lái)越受到醫(yī)者重視。本研究對(duì)150例行體外循環(huán)手術(shù)的瓣膜性心臟病、冠心病、先天性心臟病等心臟病病人進(jìn)行回顧性研究,探討術(shù)前綜合呼吸鍛煉對(duì)其圍術(shù)期呼吸功能以及肺部并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年3月—2021年5月在本院接受體外循環(huán)手術(shù)的病人150例,其中男77例,女73例,年齡30～80(65.27±12.10)歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組和觀察組,每組75例,所有病人均知情同意。兩組病人性別、年齡、體重、手術(shù)類型等臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)所有病人進(jìn)行心功能分級(jí);瓣膜性心臟病診斷參照《心臟瓣膜病診療指南》;冠心病診斷符合《冠心病合理用藥指南(第2版)》[8]:心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病;先天性心臟病診斷符合《先天性心臟病外科治療中國(guó)專家共識(shí)》[9]中先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～80歲;病人在本院接受體外循環(huán)心臟手術(shù)且手術(shù)過(guò)程順利;病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):并發(fā)其他心、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變者;并發(fā)惡性腫瘤疾病者;患有全身感染性疾病者;認(rèn)知障礙、精神異常者;麻醉藥物過(guò)敏者;患有內(nèi)分泌或代謝性疾病者;妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 治療方法

所有病人均采用體外循環(huán)手術(shù)治療。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,術(shù)前由醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行綜合呼吸鍛煉,對(duì)照組僅給予常規(guī)護(hù)理。常規(guī)護(hù)理主要包括術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行心理疏通,嚴(yán)密檢測(cè)病人各階段生命體征,術(shù)后護(hù)理以及康復(fù)鍛煉等。綜合呼吸鍛煉內(nèi)容主要包括腹式呼吸、縮唇呼吸、用力咳嗽以及使用呼吸訓(xùn)練器等。1)腹式呼吸:病人采取仰臥體位,放松全身,手放在腹部肚臍處,用鼻吸氣,最大限度地向外擴(kuò)張腹部,用口呼氣,呼吸深長(zhǎng)且緩慢。醫(yī)生指導(dǎo)病人正確把握時(shí)間和節(jié)奏,深吸氣3～5 s,維持1 s,然后緩慢呼氣3～5 s,維持1 s。一個(gè)呼吸循環(huán)控制在15 s左右,每分鐘進(jìn)行4次,每天練習(xí)30 min。2)縮唇呼吸:病人通過(guò)鼻腔吸氣,嘴巴呼氣,呼氣時(shí)嘴唇呈吹口哨樣,吸氣時(shí)間2～3 s,呼氣時(shí)間4～6 s,保持呼吸時(shí)間比為2∶1,每分鐘進(jìn)行10次左右,每天練習(xí)30 min。3)咳嗽訓(xùn)練:病人采取坐位或者半臥位,肩部放松,由醫(yī)生指導(dǎo)凝息屏氣、閉緊聲門(mén),采用腹式呼吸進(jìn)行咳嗽,用力使肺內(nèi)液體或氣體咳出,必要時(shí)醫(yī)護(hù)人員可用手輕輕拍打病人背部助其排痰。根據(jù)病人實(shí)際情況判斷練習(xí)次數(shù),每分鐘進(jìn)行10～15次,每天練習(xí)20～30 min。4)使用呼吸訓(xùn)練器:醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人的臨床數(shù)據(jù)計(jì)算出潮氣量,病人手持訓(xùn)練器,含著吸氣管的口含嘴緩慢進(jìn)行深呼氣,到達(dá)設(shè)定目標(biāo)后保持吸氣狀態(tài)停留5～10 s,等浮標(biāo)下降到最底部時(shí),松開(kāi)口含嘴,吸氣,以此往復(fù),循序漸進(jìn)。呼吸機(jī)每次持續(xù)進(jìn)行5～10 min,每天練習(xí)3～5次。術(shù)前2周醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督病人戒煙,綜合呼吸鍛煉不得少于5 d。

1.5 觀察指標(biāo)

1)比較兩組病人的脫機(jī)評(píng)分,評(píng)價(jià)術(shù)后拔除氣管插管的順利程度,計(jì)分范圍為1～10分,分值越高表示脫機(jī)越順利;統(tǒng)計(jì)二次插管例數(shù)、氣管切開(kāi)發(fā)生情況及機(jī)械通氣時(shí)間。2)記錄入組病人術(shù)后1周的肺功能,包括動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)及深吸氣量(inspiratory capacity,IC)。3)記錄入組病人術(shù)后1周的呼吸功能,包括6 min步行試驗(yàn)(6 minute walking test,6MWT )、呼氣峰值流量(peer expiration floodvariation,PEF)、呼吸頻率、動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)。4)記錄入組病人圍術(shù)期發(fā)生肺不張、肺部感染的發(fā)生情況以及住院時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 脫機(jī)狀況比較

對(duì)照組病人有6例進(jìn)行二次插管,5例實(shí)施氣管切開(kāi),觀察組二次插管和氣管切開(kāi)的人數(shù)分別為2例和1例,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組比較,觀察組機(jī)械通氣時(shí)間縮短,脫機(jī)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人脫機(jī)情況比較

2.2 肺功能比較

觀察組術(shù)后1周PaO2、FVC、FEV1和IC高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組病人肺功能指標(biāo)比較

2.3 呼吸功能恢復(fù)比較

觀察組病人術(shù)后1周6MWT、PEF和SaO2高于對(duì)照組,呼吸頻率低于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)后觀察組的呼吸功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組呼吸功能恢復(fù)比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間比較

對(duì)照組、觀察組術(shù)后發(fā)生肺不張分別為13例、3例,肺部感染分別為21例、4例,觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間比較

3 討 論

瓣膜性心臟病、冠心病、先天性心臟病等心臟病嚴(yán)重威脅人們生命健康,通過(guò)體外循環(huán)手術(shù)能夠在保證心臟供應(yīng)血液的條件下,切開(kāi)心臟完成必要的手術(shù),獲得理想的治療效果,提高病人生存期[10-11]。隨著醫(yī)療技術(shù)的高速發(fā)展,使得對(duì)手術(shù)預(yù)后的期望值也隨之升高,對(duì)體外循環(huán)手術(shù)臨床療效的期望不再限于提高生存期,更需要改善病人術(shù)后的生活質(zhì)量。體外循環(huán)心臟手術(shù)病人術(shù)后肺間質(zhì)水腫,引起肺順應(yīng)性下降[12],氣道阻力增加,呼吸功能受到損害,同時(shí)容易引起肺不張、肺部感染等副反應(yīng)[13],導(dǎo)致病人預(yù)后效果變差,心理上出現(xiàn)焦慮不安等不良情緒,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[14]。有研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)行綜合呼吸鍛煉,能夠增強(qiáng)其心肺耐力,可有效預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥,使病人術(shù)后快速康復(fù)[15-16]。本研究納入的病例多為老年病人,除了心臟病外,各臟器功能衰退明顯,如肺功能減退及肺動(dòng)脈高壓、高血壓、腦血管疾病、糖尿病等,尤其以術(shù)前肺順應(yīng)性降低為特征,因此,在體外循環(huán)管理中,針對(duì)以上可能出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)做好重點(diǎn)防護(hù),減少并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

體外循環(huán)術(shù)前綜合呼吸鍛煉目的在于幫助病人樹(shù)立正確的呼吸方式,緩解術(shù)前焦慮情緒,主要通過(guò)增強(qiáng)呼吸肌功能,以提高肺部活躍度,提高病人呼吸系統(tǒng)免疫力,改善術(shù)后的呼吸功能以及肺功能,降低不良反應(yīng)發(fā)生率[17]。本研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,加入了綜合呼吸鍛煉,采用呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合腹式呼吸、縮唇呼吸、用力咳嗽等方式進(jìn)行呼吸鍛煉。已有研究發(fā)現(xiàn)腹式呼吸能夠增加膈肌的活動(dòng)范圍,擴(kuò)大肺活量,提高動(dòng)脈血氧飽和度,極大地改善了病人心肺功能。縮唇呼吸能夠在氣管、支氣管內(nèi)產(chǎn)生壓力差,防止細(xì)支氣管由于失去放射牽引和胸內(nèi)高壓引起的塌陷,提升運(yùn)動(dòng)耐力,適用于重度慢性阻塞性肺疾病病人。通過(guò)引導(dǎo)病人進(jìn)行咳嗽、排痰功能鍛煉,指導(dǎo)病人用力咳嗽提升氣道纖毛擺動(dòng)功能,促進(jìn)呼吸肌收縮,以增強(qiáng)氣道分泌物的清除能力。

本研究中以術(shù)前綜合呼吸功能鍛煉與否將病人分為觀察組與對(duì)照組,通過(guò)術(shù)前的綜合呼吸鍛煉,相比對(duì)照組,病人的機(jī)械通氣時(shí)間縮短、脫機(jī)更順利,二次插管和氣管切開(kāi)發(fā)生率降低。PaO2、FVC、FEV1以及IC是可以反饋肺功能的重要指標(biāo),干預(yù)后,PaO2、FVC、FEV1以及IC均有所增加,表明病人肺通氣狀況及膈肌的肌力和耐力得到了改善,這可能與綜合呼吸鍛煉能幫助建立正確的呼吸方式、促進(jìn)呼吸肌運(yùn)動(dòng)有關(guān)[18]。有研究指出,正確規(guī)律的呼吸鍛煉能夠增加病人通氣量,減少殘氣量,提高呼吸效率,發(fā)揮最大呼吸功能潛力[19]。同時(shí)觀察組病人6MWT、PEF、SaO2增加,呼吸頻率降低,這可能與病人肺容量增加、運(yùn)動(dòng)耐力增強(qiáng)有關(guān)[20-21]。

本研究的局限性為單中心研究,樣本量少,后續(xù)研究需要提升試驗(yàn)依據(jù)的豐富性和可信性;著重觀察體外循環(huán)心臟術(shù)后病人術(shù)后肺功能和呼吸功能的變化,肺復(fù)張及肺部感染機(jī)制有待后續(xù)研究進(jìn)一步闡述;體外循環(huán)心臟術(shù)后病人臨床預(yù)后的監(jiān)測(cè)指標(biāo)非常多,反映預(yù)后的最佳指標(biāo)有待進(jìn)一步探討。

術(shù)前使用綜合呼吸功能鍛煉可以有效促進(jìn)體外循環(huán)心臟術(shù)病人術(shù)后肺功能及呼吸功能的恢復(fù),減少并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,促進(jìn)了病人的快速康復(fù),但還需要進(jìn)行定期隨訪以評(píng)估遠(yuǎn)期效果。