糖尿病足伴下肢神經痛患者應用普瑞巴林聯(lián)合恩格列凈治療的臨床觀察

徐先云,許林健,李元太

(泰寧縣總醫(yī)院,福建 三明 354400)

糖尿病患者長期血糖濃度處于較高水平,易引發(fā)下肢神經及血管病變導致足部潰瘍形成糖尿病足,我國糖尿病患者罹患糖尿病足的概率可達10%[1],是導致非外傷性截肢手術最主要原因之一。糖尿病足早期表現(xiàn)為足部膚色變深、感覺麻木,隨病情發(fā)展可出現(xiàn)皮膚破損,易引發(fā)感染,嚴重者可出現(xiàn)劇烈下肢神經痛,靜息不動仍可出現(xiàn)疼痛,嚴重影響患者日常生活質量。目前臨床多采用糖尿病藥物控制血糖治療糖尿病足,常用藥物包含雙胍類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑等藥物,其中對于常規(guī)降糖藥物難以控制的糖尿病足患者可使用恩格列凈治療[2],控制血糖效果較好,對于腎臟及心血管功能也具備一定保護作用。針對糖尿病足等引起的持續(xù)性中、重度神經痛多采用羥考酮治療,羥考酮生物利用度高,鎮(zhèn)痛效果好,但連續(xù)使用后減量可出現(xiàn)明顯戒斷反應[3],故尋求安全有效的鎮(zhèn)痛藥物成為糖尿病足伴下肢神經痛患者治療重點之一。普瑞巴林通過抑制中樞神經鈣離子內流阻斷傳導發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,逐漸減量停藥后戒斷反應較輕[4],利于患者預后。目前關于普瑞巴林+恩格列凈應用于糖尿病足伴下肢神經痛患者治療較少,故本研究探尋其治療效果,旨在為此類患者尋求安全有效藥物治療方案,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年6月至2022年6月收治120例糖尿病足伴下肢神經痛患者作為研究對象。納入標準:(1)確診為糖尿病足[5];(2)伴下肢神經痛視覺模擬評分法(VAS)分數≥4分,持續(xù)時間超過4周;(3)應用非甾體抗炎藥物及弱阿片藥物疼痛控制情況不理想;(4)Wanger分級2～3級[6];(5)年齡≥20歲。排除標準:(1)合并系統(tǒng)重要器官衰竭;(2)其他原因引起的神經痛;(3)腎小球濾過率(eGFR)≤45mL/min;(4)合并嚴重精神疾病或依從性差,可出現(xiàn)擅自停藥行為;(5)入組前半年存在精神疾病或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用史;(6)對本研究使用藥物存在過敏史。采用單雙號法隨機將研究對象分組為觀察組和對照組,各60例。收集并整理兩組患者糖尿病病程、感染情況、年齡、性別等相關一般資料,比較后發(fā)現(xiàn)兩組間無統(tǒng)計學差異,具備可比性(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者相關一般資料比較

1.2 方法

對所有患者給予糖尿病足常規(guī)治療,包括使用他汀類藥物控制血脂;普利類、沙坦類藥物控制血壓;前列腺素類藥物擴張血管;氯吡格雷、阿司匹林等藥物抗血小板聚集;維生素B12營養(yǎng)神經;對于存在感染患者給予相應抗炎藥物治療。

照組患者在常規(guī)治療基礎上給予恩格列凈片(生產廠家:四川科倫藥業(yè)股份有限公司,批準文號:國藥準字H20203411,規(guī)格:10mg*10片)口服,25mg,1次/d,使用期間每隔5d進行eGFR測量,eGFR≤45mL/min患者調整用藥劑量為10mg,1次/d,減量后eGFR仍持續(xù)低于45mL/min患者停止使用。同時給予鹽酸羥考酮緩釋片(生產廠家:萌蒂制藥有限公司,批準文號:國藥準字H20040100,規(guī)格:5mg*10片)口服,初始劑量5mg,q12h,后續(xù)根據患者疼痛情況滴定劑量至理想止痛狀態(tài)。持續(xù)治療4周。

觀察組患者在常規(guī)治療基礎上給予恩格列凈片,用法用量同對照組。同時給予普瑞巴林膠囊(生產廠家:重慶賽維藥業(yè)有限公司,批準文號:國藥準字H20130073,規(guī)格:75mg*10粒)口服,初始劑量75mg,2次/d,一周內根據患者疼痛情況增加至150mg,2次/d,控制不理想且耐受藥品患者可增至300mg,2次/d。持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標

(1)血糖水平:治療前及治療2周后,采用血糖測試儀(杭州恒生醫(yī)學科技有限公司,浙械注準20202220915)以葡萄糖耐量試驗操作標準分別測定并記錄兩組患者清晨空腹及餐后2h血糖水平;(2)疼痛程度:治療前及治療1周、2周、3周后,采用VAS評估兩組患者神經痛程度[7],VAS將疼痛程度以0～10共11個數字表示,0分代表完全無痛,10分代表難以忍受劇痛,分數越高代表疼痛程度越嚴重;(3)神經傳導情況:治療前及治療2周后,多倫多臨床神經病變評分(TCSS)評定神經傳導情況,TCSS包含上下肢癥狀、深腱反射、腳趾感覺測量3部分,共計19分,分數越高代表神經傳導情況越差[8];(4)不良反應發(fā)生率:治療期間記錄兩組患者頭暈惡心、胃腸道反應及呼吸抑制等不良反應發(fā)生率。

1.4 數據分析

2 結果

2.1 兩組患者血糖水平比較

治療前,兩組患者空腹血糖及餐后2h血糖水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05);治療2周后,兩組患者空腹血糖及餐后血糖水平較治療前降低(P<0.05);其中兩組患者空腹血糖及餐后血糖水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者血糖水平比較

2.2 兩組患者疼痛程度比較

治療前及治療1周后,兩組患者VAS分數相近(P>0.05);治療1、2、3周后,兩組患者VAS評分較治療前均降低(P<0.05);其中治療2、3周后觀察組患者VAS分數較對照組更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較分)

2.3 兩組患者神經傳導情況比較

治療前,兩組患者TCSS分數相近(P>0.05);治療2周后,兩組患者TCSS分數較治療前降低(P<0.05);其中觀察組患者TCSS分數較對照組更低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者TCSS分數比較

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

治療期間,兩組患者不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

糖尿病足患者體內高血糖水平是引起下肢神經痛的主要原因,臨床主要表現(xiàn)為對稱性遠端疼痛,且下肢發(fā)生率更高[9],除持續(xù)灼燒性疼痛外還可出現(xiàn)痛覺超敏現(xiàn)象,即輕微觸碰及引發(fā)痛感,嚴重影響患者睡眠質量。當糖尿病足患者使用降糖藥后,血糖迅速降低,因神經元長期處于高糖狀態(tài)中,周圍環(huán)境改變可引發(fā)血液動力學改變,進而導致神經缺血壞死,引發(fā)神經痛[10]。故糖尿病足伴下肢神經痛患者除降糖外還需使用鎮(zhèn)痛藥物減輕原先及血糖急劇改變后引起的神經痛。

過高血糖水平可引發(fā)神經氧化應激反應,神經細胞凋亡導致神經傳遞阻滯,患者初期表現(xiàn)為雙足麻木、觸感缺失,長期以往難以察覺行走過程中足底與地面剪應力變化,可因機械應力過高引發(fā)足部損傷。損傷后足部高糖低氧環(huán)境適合細菌生長,并降低白細胞活性,使足部損傷轉變?yōu)闈円l(fā)糖尿病足[11]。因此治療糖尿病足應盡快控制血糖,避免癥狀加重。本研究結果可見,治療2周后兩組患者空腹血糖及餐后血糖水平較治療前降低,提示恩格列凈降糖效果較好。恩格列凈為非胰島素依賴型降糖藥,通過抑制鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2減少腎小管對葡萄糖重吸收,增加其尿液排泄發(fā)揮降糖效果,因其不依賴胰島素,故對餐后血糖也有降低作用[12]。其中兩組患者空腹血糖及餐后血糖水平相近,提示普瑞巴林與羥考酮對血糖影響較小,普瑞巴林為抗癲癇藥物,羥考酮為阿片受體激動劑,兩者對于血糖均無影響。

高血糖引起神經氧化應激損害后,神經突觸前膜鈣離子通道異常開放,引發(fā)興奮產生痛覺超敏,同時神經病變損害腦干對異常興奮的下行抑制作用,使超敏痛覺完全傳遞至大腦形成下肢神經痛[13]。本研究結果可見,治療1、2、3周后兩組患者VAS評分較治療前均降低,提示普瑞巴林與羥考酮均可減輕患者神經痛癥狀,羥考酮通過激動阿片受體阻止痛覺沖動傳導發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用,普瑞巴林通過抑制中樞神經系統(tǒng)鈣離子通道開放阻止興奮遞質釋放引發(fā)痛覺傳導發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[14]。其中觀察組患者治療后2、3周VAS分數較對照組更低,提示普瑞巴林抑制神經痛效果強于羥考酮,分析原因,神經突觸前膜鈣離子通道異常開放是糖尿病足伴下肢神經痛患者神經痛最主要原因,普瑞巴林抑制鈣離子內流,可有效阻止下肢神經痛沖動產生,減輕神經痛癥狀;同時腦干下行抑制作用損壞,而羥考酮通過抑制痛覺傳導發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果,難以完全發(fā)揮其治療效果,神經痛鎮(zhèn)痛效果弱于普瑞巴林。

高糖環(huán)境下神經細胞氧化應激損害、各離子通道異常開放、血液動力學改變引發(fā)神經供血不足等原因共同作用引發(fā)神經傳導延遲[15]。本研究結果可見,治療2周后,兩組患者TCSS分數較治療前降低,提示兩種治療方案均可改善患者神經傳導情況,恩格列凈通過降糖作用改善腓總神經周圍高糖環(huán)境,避免進一步氧化應激損傷,而血糖急劇降低引發(fā)血液動力學改變造成的神經痛由普瑞巴林與羥考酮阻斷,避免引起患者疼痛反應加重對睡眠質量產生影響,利于患者預后。其中觀察組患者TCSS分數較對照組更低,提示普瑞巴林恢復患者神經傳導效果較羥考酮更強。分析原因,普瑞巴林可抑制神經鈣離子通道異常開放抑制,減輕神經痛效果更好,可降低其引起的不良情緒及壓力,保證患者充分休息,加速神經修復進而恢復神經傳導情況。

羥考酮為強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物,對于中樞神經抑制作用較強,可引起呼吸抑制、便秘、皮膚瘙癢等阿片類藥物不良反應,普瑞巴林不良反應多較輕微,且不引發(fā)中樞神經系統(tǒng)相關不良反應。本研究結果可見,治療期間兩組患者不良反應發(fā)生率相近,可能與羥考酮劑型為緩釋片[16],血藥濃度較穩(wěn)定,引發(fā)不良反應較少可能與樣本數量較少有關。

綜上所述,普瑞巴林聯(lián)合恩格列凈用于糖尿病足伴下肢神經痛患者可有效改善患者神經痛癥狀,改善患者神經修復,安全性較高。