43例藥品調(diào)劑錯誤不良事件的根本原因及改進(jìn)

魯迷娜,錢志大,吳聰,朱文俊

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,杭州市 310000)

患者安全是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的永恒課題,是確保醫(yī)療質(zhì)量的前提,保證患者安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)義不容辭的責(zé)任和義務(wù)[1]。對于整個醫(yī)療服務(wù)體系而言,藥品調(diào)劑是用藥安全管理中最為重要的一個環(huán)節(jié),只有確保正確用藥才可達(dá)到治療疾病、維護(hù)患者健康[2-4]?，F(xiàn)今,處方調(diào)劑是否正確是醫(yī)患關(guān)系的一個非常重要的問題,如果不能妥善處理,將導(dǎo)致出現(xiàn)一系列的醫(yī)患糾紛,使得醫(yī)療服務(wù)水平下降,造成醫(yī)患關(guān)系緊張。目前臨床上多環(huán)節(jié)因素均可導(dǎo)致用藥錯誤發(fā)生,藥品調(diào)劑差錯發(fā)生率為5.3%～7.8%[5-6],嚴(yán)重時可直接危害患者的生命安全。故而,提高藥房的藥品調(diào)劑正確性是至關(guān)重要的。根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA)是一種回溯性的不良事件分析工具,主要針對系統(tǒng)缺陷展開原因分析,發(fā)現(xiàn)不同流程、不同系統(tǒng)中存在的缺陷和風(fēng)險,通過收集科學(xué)證據(jù)找到根本原因,并執(zhí)行改進(jìn)措施,避免類似事件重復(fù)發(fā)生[7-10]。本文將對某醫(yī)院2020年5月至2021年10月不良事件系統(tǒng)上報43例藥品調(diào)劑錯誤不良事件進(jìn)行根本原因分析和改進(jìn)措施的探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取某醫(yī)院2020年5月至2021年10月不良事件系統(tǒng)上報43例藥品調(diào)劑錯誤不良事件作為研究對象進(jìn)行分析。

1.2 方法

分為四個階段。第一階段:組建團(tuán)隊,由主任醫(yī)師1人、副主任護(hù)師1人、藥劑師2人、不良事件小組成員2人,共6人組成。資料收集,根據(jù)不良事件系統(tǒng)上報的關(guān)于藥品調(diào)劑錯誤進(jìn)行事件詳情分類,應(yīng)給藥物劑型分類,按不良事件級別、傷害嚴(yán)重程度進(jìn)行分類,統(tǒng)計事件發(fā)生的時間段。第二階段:找出近端原因,與病區(qū)藥房、靜配中心的責(zé)任組長及藥劑師進(jìn)行訪談,就藥品調(diào)劑錯誤展開頭腦風(fēng)暴,繪制魚骨圖找出近端原因。第三階段:確定根本原因,列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類,運用原因樹進(jìn)行根本原因分析。第四階段:根據(jù)根本原因制訂及執(zhí)行改進(jìn)計劃。

2 結(jié)果

2.1 事件錯誤詳情分類

43例藥品調(diào)劑錯誤按事件錯誤詳情分類主要有藥名錯誤(12例,占28%)、 劑量錯誤(9例,占21%)、地點錯誤(8例,占19%),詳見表1。按應(yīng)給藥物劑型分類有注射藥(22例,占51%)、口服藥(19例,占44%)和外用藥(2例,占5%)。不良事件級別分級均為Ⅳ級隱患事件,均未造成傷害。

表1 事件錯誤詳情

2.2 事件發(fā)生時間

統(tǒng)計事件發(fā)生的時間段在工作日工作時間的有24例,占56%;非工作日和工作日非工作時間共計19例,占44%。將工作時間發(fā)生的事件具體到時間段,工作日工作時間發(fā)生例數(shù)最多的在 9:01—10:00與10:01—11:00,其次是11:01—12:00與14:01—15:00。工作日非工作時間發(fā)生例數(shù)最多的在7:01—8:00。非工作日各時間段發(fā)生例數(shù)較接近。

2.3 藥品調(diào)劑錯誤因素統(tǒng)計

針對調(diào)查結(jié)果,運用原因樹分析,確定根本原因有:(1)藥品信息顯示不清晰;告知途徑不全面;(2)培訓(xùn)欠佳;(3)管理制度及獎懲機(jī)制不完善(見圖1)。

圖1 藥品調(diào)劑錯誤根本原因分析圖

3 討論

藥品調(diào)劑錯誤的主要原因是工作人員自身出現(xiàn)差錯所引起的,其出現(xiàn)差錯不僅會對患者病情的治療造成延誤,而且會對患者的生命構(gòu)成嚴(yán)重的威脅,將藥品調(diào)劑差錯進(jìn)行分類,藥品調(diào)劑出現(xiàn)錯誤主要包含有數(shù)量錯誤、藥名錯誤以及規(guī)格和劑型錯誤等[11]。

3.1 出現(xiàn)藥品調(diào)劑差錯的主要因素

(1)工作人員對藥品處方的審核不夠仔細(xì),不能對其進(jìn)行嚴(yán)格的把關(guān)。藥房窗口每天都會有數(shù)量非常多的處方需要進(jìn)行藥品調(diào)劑,藥師會在一個窗口進(jìn)行反復(fù)的審核處方并調(diào)劑藥品,發(fā)放給患者,其工作具有較高的重復(fù)性以及較大的工作量會使得藥劑師的精神麻痹,致使在對處方的審核過程中出現(xiàn)差錯,最后引起藥品調(diào)劑的差錯。(2)醫(yī)師開具處方不合理。醫(yī)師開具的處方一般字跡模糊,書寫處方不規(guī)范,導(dǎo)致藥品名以及藥品的劑量出現(xiàn)錯誤,進(jìn)而導(dǎo)致藥品調(diào)劑出現(xiàn)錯誤。(3)對藥品名稱的書寫不夠規(guī)范。很多藥品有多種名稱,甚至有的藥品不同但是名稱相同,醫(yī)生開具處方后,藥品調(diào)劑的工作人員不能根據(jù)處方準(zhǔn)確地調(diào)劑藥品,進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)藥品的調(diào)劑錯誤[12]。(4)新藥品引進(jìn)導(dǎo)致藥品調(diào)劑錯誤。由于新引進(jìn)的藥品的用途以及作用和劑型對于藥劑師而言均處于新穎期,藥品調(diào)劑的工作人員對其不能夠詳細(xì)了解,進(jìn)而導(dǎo)致藥品調(diào)劑錯誤的出現(xiàn)。(5)工作環(huán)境對藥品調(diào)劑工作人員的影響。藥房的工作環(huán)境也會對藥品調(diào)劑工作人員的藥品調(diào)劑造成干擾和影響,如環(huán)境是否安靜、藥房的整潔度以及設(shè)備實施是否達(dá)標(biāo)等[13]。(6)培訓(xùn)不到位。對工作人員的培訓(xùn)不到位也是導(dǎo)致藥品調(diào)劑錯誤的一個重要的因素,藥品調(diào)劑的工作人員未經(jīng)過合適系統(tǒng)的培訓(xùn),可能會引起擅自合并藥框?qū)е滤幤份斔湾e誤。(7)藥品調(diào)配中心管理不完善。管理不完善會導(dǎo)致出現(xiàn)一系列的問題,例如重復(fù)給藥或者是給藥的劑量出現(xiàn)差錯等,導(dǎo)致藥品調(diào)劑出錯[14]。

3.2 干預(yù)措施

明確了藥品調(diào)劑工作中的錯誤之后,可以根據(jù)相應(yīng)的問題提出針對性的應(yīng)對措施。(1)確定藥品調(diào)劑崗位的相應(yīng)操作規(guī)范以及責(zé)任制度,制定相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn),使得各個工作崗位的職責(zé)完善,讓相關(guān)工作人員明確自身職責(zé)以及義務(wù),將藥品調(diào)劑工作的操作程序和流程規(guī)范,由專人對各處方進(jìn)行審核以及調(diào)劑,同時,發(fā)藥需要配置相應(yīng)人員把關(guān),進(jìn)行再次審核,針對工作重復(fù)繁雜引起的工作人員精力不集中以及疲憊,可以每個小時進(jìn)行一次換崗,防止藥品調(diào)劑出現(xiàn)差錯[15]。(2)對藥房的各項規(guī)章制度進(jìn)行制定,進(jìn)而提高工作人員的業(yè)務(wù)水平。藥房的相關(guān)藥品應(yīng)該分類整齊擺放,相應(yīng)藥品擺放至固定的位置,輕易不要變動,如果出現(xiàn)變動需要及時通知工作人員,避免工作人員由于工作習(xí)慣導(dǎo)致出現(xiàn)藥品調(diào)劑差錯。同時,藥品調(diào)劑工作人員也需要對藥品擺放位置以及其相關(guān)知識隨時關(guān)注,確保能準(zhǔn)確調(diào)劑藥品。修訂查對制度,制定激勵制度,強化制度落實。科主任或責(zé)任組長不定期檢查藥劑師對查對制度執(zhí)行情況,根據(jù)激勵制度對藥劑師進(jìn)行獎懲,提高藥劑師的積極性。修訂核對流程,改善核對方式,避免多發(fā)藥、少發(fā)藥、漏發(fā)藥等。與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通,避免重復(fù)開藥等原因?qū)е峦怂幵龆?與臨床護(hù)士進(jìn)行協(xié)調(diào)盡量將需要藥房發(fā)藥或退藥的電話集中打,避免多人次進(jìn)行打電話催發(fā)藥,間接降低藥品調(diào)劑錯誤。(3)對藥品的用法用量、藥品規(guī)格、藥品標(biāo)簽、使用合理性、藥品名稱、配伍禁忌以及藥品的性狀等需要嚴(yán)格審核。對醫(yī)生開具的處方需要嚴(yán)格審核,確保其合法、準(zhǔn)確以及完整性,進(jìn)而保證藥品調(diào)劑不出現(xiàn)差錯[16]。(4)對工人進(jìn)行正確輸送藥品流程的培訓(xùn),法律相關(guān)課程的學(xué)習(xí),通過案例分析提高其對正確輸送藥品重要的理解,避免發(fā)生擅自合并藥框?qū)е滤幤份斔湾e誤。護(hù)士正確接收藥品流程的再次培訓(xùn),根據(jù)護(hù)士能級分層培訓(xùn)并進(jìn)行考核,對考核結(jié)果進(jìn)行分析反饋,對未通過者進(jìn)行再培訓(xùn)再考核,達(dá)到100%通過。(5)建立良好科室文化。為工作人員創(chuàng)建良好的工作環(huán)境,打造舒適的氛圍,也能感染患者,保證藥品調(diào)劑的質(zhì)量,降低藥品調(diào)劑錯誤的發(fā)生率。

隨著社會不斷地發(fā)展進(jìn)步,人們生活水平逐漸提高,其對于自我的保健意識也隨之增長,過去的藥物服務(wù)水平已不能滿足現(xiàn)階段人們對于藥品調(diào)劑的需求,其更希望能夠得到更為安全、有效的用藥信息。故而,醫(yī)院的藥學(xué)工作方式也需要從原先供應(yīng)服務(wù)向技術(shù)服務(wù)進(jìn)行轉(zhuǎn)變,以患者為中心進(jìn)行服務(wù)。通過對各流程制度的建立,提升藥品調(diào)劑工作人員的思想教育,端正其態(tài)度,提高藥品調(diào)劑以及取藥的重視度,能很好地減少藥品調(diào)劑中的差錯[17]。藥品調(diào)劑是醫(yī)院藥劑科中一項非常重要的工作,準(zhǔn)確調(diào)配藥品是藥房工作人員的主要職責(zé),除上述的措施以及方法,對藥品調(diào)劑出錯還有下述的幾個建議:(1)針對藥品信息顯示不清晰,告知途徑不全面的對策。有藥品更替或有新增藥品相似時微信群通知的基礎(chǔ)上增設(shè)釘釘群通知,設(shè)置群成員提醒,對未及時查看者,電話一對一通知。增加電腦屏幕滾動條進(jìn)行提醒。更替當(dāng)天及時進(jìn)行通知提醒,尤其是相關(guān)崗位的藥劑師。在更替藥品前插入醒目標(biāo)示進(jìn)行提醒。(2)在對藥品進(jìn)行擺放時,不要密集擺放,特別對于易出現(xiàn)錯誤的藥品,需要擺放至易取的位置,同時藥劑師取藥的同時需要手持處方,方便隨時核對校正[18]。(3)工作人員時刻加強自身的學(xué)習(xí),保持較高的業(yè)務(wù)能力,爭取做到能夠深入了解處方治療作用以及醫(yī)生開具該處方的目的。

3.3 效果

經(jīng)過計劃改進(jìn)執(zhí)行后,統(tǒng)計2021年11月至2022年3月不良事件上報系統(tǒng)的藥品調(diào)劑錯誤發(fā)生共計3例(無漏報),分別是藥片未進(jìn)行獨立包裝1例,地點錯誤2例,改進(jìn)明顯。

4 結(jié)論

藥品調(diào)劑正確是保障患者治療效果和生命安全的重要前提。針對類似不良事件進(jìn)行根本原因分析,并針對性實施增加告知途徑,優(yōu)化藥品標(biāo)識,提高培訓(xùn)效果,完善流程、獎懲管理制度等措施,可降低藥品調(diào)劑錯誤發(fā)生率,保證患者用藥安全。