濟(jì)南市互聯(lián)網(wǎng)診療應(yīng)用現(xiàn)狀及前景分析*

張瑜潔,王健,趙升田,黃德榮,曲歌,劉晉陽(yáng),邢賢晉,韓金銘,曹碩

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心,濟(jì)南市 250012;2.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué)),濟(jì)南市 250012;3.山東大學(xué),濟(jì)南市 250012;4濱州醫(yī)學(xué)院(煙臺(tái)校區(qū)),山東省煙臺(tái)市 256699)

2020年初,新冠疫情席卷全球,新冠肺炎不僅僅是對(duì)人類身體免疫健康的一次挑戰(zhàn),同時(shí)也對(duì)人類生活習(xí)慣造成重大重構(gòu)[1],使患者傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣受到?jīng)_擊。為了避免交叉感染,國(guó)家有關(guān)部門對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療流程紛紛“開綠燈”。2020年3月國(guó)家醫(yī)保局、衛(wèi)健委先后發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等政策文件,明確支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的創(chuàng)新發(fā)展。在疫情和政策支持的催化下,我國(guó)迎來(lái)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療時(shí)代[2]。然而,我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療尚處于探索階段[3],當(dāng)前山東省濟(jì)南市亦然,其互聯(lián)網(wǎng)診療應(yīng)用率較低,76.1%的山東省居民僅局限傳統(tǒng)的線下就醫(yī)形式,需加大患者的關(guān)注度及普及度。

國(guó)內(nèi)研究證明,患者個(gè)體特征對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療的選擇有顯著差異[4-6],同時(shí),患者是醫(yī)療服務(wù)的最終受益人,其認(rèn)知程度與就診意愿將是當(dāng)下互聯(lián)網(wǎng)診療推廣與改進(jìn)的主要方向。因此,本文以山東省濟(jì)南市6家省屬三級(jí)公立醫(yī)院門診患者為研究主體,通過(guò)調(diào)查患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療認(rèn)知及利用情況,分析濟(jì)南市互聯(lián)網(wǎng)診療的應(yīng)用現(xiàn)狀,預(yù)測(cè)未來(lái)受眾人群,提出優(yōu)化濟(jì)南市互聯(lián)網(wǎng)診療推廣建議,以促進(jìn)公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)高效開展,推動(dòng)醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目常態(tài)化建設(shè)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

2021年1月以濟(jì)南市6家省屬三級(jí)公立醫(yī)院為主體,以門診患者為調(diào)查對(duì)象,開展?jié)鲜谢ヂ?lián)網(wǎng)診療使用現(xiàn)狀及認(rèn)知調(diào)查,在調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)采用面對(duì)面訪談形式,由調(diào)查員訪問(wèn)患者并填寫問(wèn)卷。每家醫(yī)院預(yù)計(jì)訪問(wèn)180患者,共計(jì)1 080位,實(shí)際訪問(wèn)并回收問(wèn)卷1 065份(98.61%),邏輯校對(duì)后,剔除無(wú)效問(wèn)卷,有效問(wèn)卷共967份,有效回收率達(dá)89.54%。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷包括基本情況和就醫(yī)選擇2個(gè)模塊?；厩闆r包括患者的性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、醫(yī)保類型等信息,就醫(yī)選擇包括患者互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目、醫(yī)院線上服務(wù)滿意度、未來(lái)選擇意愿。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用Epidata 4.0對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行錄入;采用Excel 2019對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行整理和匯總;采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 互聯(lián)網(wǎng)診療利用情況

本次調(diào)查的967位門診患者,以女性居多,有625人(64.63%);主要為25～45歲的人群,占41.78%;大部分為本科、?？?占比為56.77%;超過(guò)6成的調(diào)查人口為城鎮(zhèn)人口,且70.42%為本地常住人口。

其中,僅有106人(10.96%)利用過(guò)互聯(lián)網(wǎng)診療,聽說(shuō)過(guò)但未體驗(yàn)的有438人(45.29%);有423人(43.74%)未聽說(shuō)醫(yī)院開展此項(xiàng)服務(wù)。

運(yùn)用卡方檢驗(yàn)對(duì)利用與未利用過(guò)互聯(lián)網(wǎng)診療的患者進(jìn)行對(duì)比分析,得出年齡、職業(yè)類別、戶籍、居住地、慢性病史等人口學(xué)特征在利用互聯(lián)網(wǎng)診療的差異上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在利用過(guò)互聯(lián)網(wǎng)診療的人群中,女性患者的占比高于男性;職業(yè)類別利用率排名前三的分別是“自由職業(yè)”、“私有企業(yè)人員”及“在校學(xué)生”,分別是21.36%、15.19%、14.06%,此外,職業(yè)為“農(nóng)民”的患者利用率最低,僅為5.00%;農(nóng)村戶籍患者利用率比城市戶籍患者高6.61%;非本地常住人口的利用率比常住人口高4.80%;有慢性病史患者利用率遠(yuǎn)高于無(wú)慢性病史的患者,其中患高血壓、冠心病、糖尿病的患者享用互聯(lián)網(wǎng)診療的頻率更高,詳見表1。

表1 不同特征患者利用互聯(lián)網(wǎng)診療的比較性分析

2.2 互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)內(nèi)容利用情況

2.2.1 利用內(nèi)容分析。目前,調(diào)查的6家醫(yī)院共開展互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目五項(xiàng),包括:在線復(fù)診、慢病調(diào)方、疾病咨詢、檢查指標(biāo)解讀、線上開藥及其他。分析發(fā)現(xiàn),52.83%的患者進(jìn)行過(guò)“疾病咨詢”服務(wù);26.42%的患者享用過(guò) “線上開藥”和“慢病調(diào)方”服務(wù),均為45歲以上、60歲以下的慢性病群體;20.75%的患者通過(guò)線上進(jìn)行 “檢查指標(biāo)解讀”,其中89.93%為國(guó)有企業(yè)和私有企業(yè)職工。

進(jìn)一步比較分析不同人口學(xué)特征患者對(duì)就診項(xiàng)目的選擇,發(fā)現(xiàn)不同性別對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目選擇的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.985,P=0.041)。女性患者選擇互聯(lián)網(wǎng)診療的比例大于男性;女性患者利用“檢查指標(biāo)解讀”線上服務(wù)較多,男性則多是進(jìn)行線上 “慢病調(diào)方”; “在線復(fù)診”和“疾病咨詢”性別差異較小,選擇人數(shù)相對(duì)都較多(見表2)。

表2 性別對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目選擇的差異性檢驗(yàn)(%)

2.2.2 應(yīng)用滿意度情況。對(duì)利用過(guò)互聯(lián)網(wǎng)診療的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查,按李克特1～5分法賦值,得出總體滿意度為4.42,其中87.73%的患者對(duì)醫(yī)院開設(shè)的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)感到非常滿意或滿意,僅12.27%的患者感到不滿意。不同的醫(yī)保類型患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)滿意度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.918,P=0.006),詳見表3。

表3 不同醫(yī)保類型患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療滿意度的比較(%)

2.3 互聯(lián)網(wǎng)診療使用意愿分析

被調(diào)查的患者中未來(lái)愿意使用互聯(lián)網(wǎng)診療有814人,占84.18%。對(duì)不同特征患者未來(lái)使用意愿進(jìn)行卡方檢驗(yàn),得出文化程度、職業(yè)類別、醫(yī)保類型及慢性病史對(duì)于其使用意愿的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表4。有超過(guò)50%的國(guó)有企業(yè)員工有強(qiáng)烈的使用意愿;城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊呤褂靡庠笍?qiáng);慢性病史中糖尿病、冠心病患者選擇互聯(lián)網(wǎng)診療的比例分別為46.67%、63.64%,明顯高于平均使用意愿。

表4 未來(lái)互聯(lián)網(wǎng)診療使用意愿影響因素分析[人(%)]

3 討論

3.1 綜合統(tǒng)一的信息平臺(tái)是提高互聯(lián)網(wǎng)診療利用率的關(guān)鍵

結(jié)果顯示,濟(jì)南市選擇互聯(lián)網(wǎng)診療的患者普遍具有高學(xué)歷、年輕化的特點(diǎn),但濟(jì)南市該服務(wù)還處于起步階段,總體利用率較低,診療優(yōu)勢(shì)不突出。患者的年齡和居住地是當(dāng)前的主要制約因素,醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)仍是?？祁I(lǐng)先,缺少統(tǒng)一平臺(tái),操作不便。究其原因:一是醫(yī)院間、院內(nèi)各系統(tǒng)間存在壁壘,醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)管理平臺(tái)尚未充分發(fā)揮作用。二是患者病案信息尚未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通,服務(wù)范圍、項(xiàng)目單一。目前,濟(jì)南市綜合醫(yī)院信息化建設(shè)主要為院內(nèi)各部門的信息交互、個(gè)別強(qiáng)勢(shì)學(xué)科的院外交互,受眾群體有限。雖各醫(yī)院利用不同形式的自媒體,開設(shè)了“在線問(wèn)醫(yī)生”等服務(wù),但患者使用受醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇限制,醫(yī)療資源分散,缺少統(tǒng)一平臺(tái),患者操作繁瑣,實(shí)際應(yīng)用率較低。以上海市兒童醫(yī)院發(fā)展為例[7],醫(yī)院依靠該市搭建的統(tǒng)一互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái),患者減少了軟件、公眾號(hào)、微信、支付寶等綁定注冊(cè)的繁瑣流程,成效斐然。整合醫(yī)療平臺(tái),可以極大地便利患者,降低互聯(lián)網(wǎng)診療的應(yīng)用門檻。同時(shí),山東省婦幼保健院雖然依靠省級(jí)“云上婦幼”平臺(tái),搭建了覆蓋山東省內(nèi)各級(jí)危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng),但開展時(shí)間短,其2020年互聯(lián)網(wǎng)診療人次僅1 162人次,表明依靠平臺(tái)的宣傳與運(yùn)營(yíng)也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院未來(lái)建設(shè)的重點(diǎn)工作之一。

搭建綜合平臺(tái),擴(kuò)大輻射范圍。第一,重視一體化的患者管理平臺(tái)的建設(shè),使患者可通過(guò)綜合平臺(tái)預(yù)約聯(lián)合門診掛號(hào)[8],實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的互聯(lián)互通,消除院內(nèi)外壁壘,擴(kuò)大診療范圍,并對(duì)就醫(yī)指導(dǎo)、服務(wù)范圍、繳退費(fèi)、信息保護(hù)等信息進(jìn)行說(shuō)明。第二,關(guān)注特需群體,有針對(duì)性地進(jìn)行頁(yè)面設(shè)計(jì),最大化滿足各類患者以及不同生命周期人群的健康需求,同時(shí)聯(lián)結(jié)醫(yī)聯(lián)體建設(shè),打造智慧醫(yī)療體系,拓展智慧服務(wù)領(lǐng)域,提升信息管理水平。借助統(tǒng)一平臺(tái),發(fā)揮三級(jí)公立醫(yī)院優(yōu)勢(shì)重點(diǎn)學(xué)科,把醫(yī)院間專科聯(lián)盟做到位,爭(zhēng)取達(dá)到同質(zhì)化治療、診療水平。

3.2 統(tǒng)一的報(bào)銷比例和規(guī)范的診療行為是提高互聯(lián)網(wǎng)診療滿意度的基礎(chǔ)

調(diào)查中,濟(jì)南市互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)與醫(yī)院線下支付系統(tǒng)間存在屏障,醫(yī)保對(duì)接不暢,信息不同步,患者診查費(fèi)與藥費(fèi)無(wú)法醫(yī)保結(jié)算,且問(wèn)診費(fèi)醫(yī)保報(bào)銷尚未完全實(shí)現(xiàn),造成報(bào)銷比例高的人群實(shí)際感知差。但截至發(fā)文前,除中醫(yī)院外,調(diào)查的5所公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療已基本實(shí)現(xiàn)“異地就醫(yī)結(jié)算全領(lǐng)域”的醫(yī)保結(jié)算項(xiàng)目,“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)”的醫(yī)保異地結(jié)算仍是制約發(fā)展的重要因素。因此,要完善醫(yī)保審核系統(tǒng),健全電子醫(yī)保憑證功能。在確?；颊呦硎芫€上線下同等報(bào)銷比例的同時(shí),完善互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)保支付政策和醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)[9],進(jìn)一步滿足患者對(duì)便捷就醫(yī)的需求。當(dāng)前,山東省級(jí)公立醫(yī)院已全部實(shí)現(xiàn)線下 “一卡通行”和異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算,但仍需盡快聯(lián)通線上結(jié)算平臺(tái),動(dòng)態(tài)調(diào)整并拓寬患者醫(yī)保目錄,關(guān)注慢性病患者群體,推動(dòng)慢病醫(yī)保經(jīng)辦精細(xì)化發(fā)展,方便患者異地線上就醫(yī)報(bào)銷,減輕患者利用顧慮。同時(shí),明晰互聯(lián)網(wǎng)診療的邊界,建立全省監(jiān)管平臺(tái)。2022年2月國(guó)家衛(wèi)健委、醫(yī)保局再推出《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則(試行)》,要求醫(yī)療服務(wù)供方、患者及其信息管理的全過(guò)程都需依法監(jiān)控和保護(hù),減少監(jiān)管空白的出現(xiàn)。

3.3 女性群體和慢性病患者是互聯(lián)網(wǎng)診療推廣及項(xiàng)目設(shè)立的重點(diǎn)人群

女性的健康意識(shí)高于男性,有更積極的就醫(yī)行為[10],且在網(wǎng)絡(luò)健康領(lǐng)域有更高的使用效率[11],因此,相較于男性,女性群體選擇互聯(lián)網(wǎng)診療的可能性更高。同時(shí),女性群體與慢性病患者都具有人數(shù)多、占比大、醫(yī)療成本高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)和需求量大等特點(diǎn)[12],互聯(lián)網(wǎng)診療對(duì)女性和慢性病患者的健康管理具有較強(qiáng)的適配性[13],因此,關(guān)注女性及慢性病患者需求是推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目發(fā)展的切入點(diǎn)。目前濟(jì)南市年輕女性對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療的使用意愿相對(duì)較高,主要就診機(jī)構(gòu)以省婦幼保健院為主。但慢性病患者群體,特別是60歲以上人群信息化平臺(tái)使用率較低[14],除患者個(gè)體因素外,平臺(tái)的普及性、便捷程度及開設(shè)內(nèi)容均有影響。國(guó)外研究[15]提出了更細(xì)化的要求,促使互聯(lián)網(wǎng)成為更高效醫(yī)療平臺(tái),從實(shí)施效果看,信息的互通共享聯(lián)合健康數(shù)據(jù)的整合分析,能夠極大改善慢性病患者的就診質(zhì)量,對(duì)濟(jì)南市互聯(lián)網(wǎng)慢病管理具有借鑒意義。

線上宣傳與線下宣教并舉,基于患者健康需求,完善項(xiàng)目?jī)?nèi)容。未來(lái)互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展受性別、戶籍等因素阻礙小,但對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)診療開設(shè)項(xiàng)目提出了更精細(xì)化、個(gè)性化的需求,這為各類公立醫(yī)院開設(shè)特色專欄,細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目提供方向,也是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要改進(jìn)環(huán)節(jié)。第一,重視對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療的宣傳,提高醫(yī)生參與互聯(lián)網(wǎng)診療的積極性,使線上線下診療互為補(bǔ)充、各展所長(zhǎng)。同時(shí),針對(duì)衛(wèi)生資源少、就診條件差、需求量大的地區(qū)及人群開展互聯(lián)網(wǎng)特色服務(wù),提升服務(wù)質(zhì)量和效率。此外,醫(yī)院可開設(shè)針對(duì)女性及慢性病患者全周期健康管理的項(xiàng)目,如:青春期女性最易暴露的發(fā)育障礙、生育期女性的炎癥治療、圍絕經(jīng)期的煩躁易怒等問(wèn)題,可開展咨詢問(wèn)診、指標(biāo)解讀、中西醫(yī)調(diào)理等項(xiàng)目;慢性病患者的日常行為監(jiān)測(cè)、定時(shí)復(fù)查、藥物配送等開設(shè)常態(tài)化服務(wù),更人性化、動(dòng)態(tài)化地把握患者需求,提高診療項(xiàng)目的實(shí)際利用率。第二,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院充分利用線下展板,簡(jiǎn)化使用流程,優(yōu)化患者使用網(wǎng)頁(yè)。當(dāng)前,濟(jì)南市6家公立醫(yī)院在各線上平臺(tái)中已放置有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)門診使用指南的宣傳內(nèi)容,但線上平臺(tái)的推廣仍忽視了老年人等群體。第三,以患者需求為導(dǎo)向,針對(duì)性地對(duì)文化程度較高、工作忙碌、就診困難的患者擴(kuò)大宣傳,推動(dòng)醫(yī)院臨床核心業(yè)務(wù)與運(yùn)營(yíng)管理工作深度融合,提高互聯(lián)網(wǎng)診療運(yùn)營(yíng)管理精細(xì)化水平。第四,重視建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)門診中“疾病咨詢”、“慢病調(diào)方”、“在線復(fù)診”、“常見病開藥”等項(xiàng)目的建設(shè)?！凹膊∽稍儭狈?wù)可根據(jù)患者的主訴癥狀及伴隨癥狀推薦線下掛號(hào)科室,起到分級(jí)診療、輔助掛號(hào)的作用,是避免患者重復(fù)掛號(hào)、反復(fù)就醫(yī)的有效手段[16]。充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)診療的優(yōu)勢(shì),不斷強(qiáng)化患者使用時(shí)的獲得感、安全感、掌控感,提高患者使用意愿,是提高互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目利用率的關(guān)鍵。