淺談智慧醫(yī)保系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用

阮宏昌

(安慶市立醫(yī)院,安徽省安慶市 246003)

近年來中共中央、國務(wù)院頒布的相關(guān)文件《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《國家信息化發(fā)展戰(zhàn)略綱要》《國務(wù)院促進大數(shù)據(jù)發(fā)展行動綱要》等從頂層的宏觀設(shè)計層面對醫(yī)院建設(shè)的安全、質(zhì)量、公平、疾病負擔(dān)等提出了政策性要求,總體上還是要求醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的應(yīng)用以保障患者安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進醫(yī)療公平性和降低疾病負擔(dān)為主要目的[1]。

1 現(xiàn)狀分析

安慶市立醫(yī)院醫(yī)?；鹑粘５谋O(jiān)管主要依靠醫(yī)保專員通過查看現(xiàn)運行電子病歷,并結(jié)合醫(yī)保、物價政策以及事后的醫(yī)?；榭劭畹认嚓P(guān)內(nèi)容,對不規(guī)范的醫(yī)療行為進行事前、事中的提醒和宣講,效率低、收效甚微。對某種醫(yī)保類別門診規(guī)定病種的限價支付金額和范疇僅能依靠醫(yī)生人工管控,存在超金額和超范圍現(xiàn)象,不合理收費、分解住院等違規(guī)現(xiàn)象層出不窮。

安慶市立醫(yī)院為適應(yīng)新形勢,大力依托信息化,引進了醫(yī)院智慧醫(yī)保系統(tǒng)項目。智慧醫(yī)保系統(tǒng)以現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)為手段,對醫(yī)療服務(wù)的全過程進行監(jiān)控、監(jiān)督和管理,通過對數(shù)據(jù)的分析和比對,實現(xiàn)高效率的智能提醒和管控[2]。以醫(yī)院醫(yī)保辦為建設(shè)對象,門診醫(yī)生站、護士站等業(yè)務(wù)系統(tǒng)做接口。通過建設(shè)醫(yī)保知識庫,在醫(yī)生開具醫(yī)囑或處方時,系統(tǒng)自動調(diào)用知識庫分析引擎,對當(dāng)前處方進行合理性審核,對有疑問的處方,系統(tǒng)會智能提醒醫(yī)生,方便醫(yī)生及時修正,輔助醫(yī)院促進醫(yī)療行為規(guī)范,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。智慧醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向、信息系統(tǒng)建設(shè)為基礎(chǔ),貫徹落實《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》精神,從“是否付費、如何付費”的角度對醫(yī)生的服務(wù)行為和質(zhì)量進行監(jiān)管,實現(xiàn)監(jiān)管對象精確化、監(jiān)管手段智能化、監(jiān)管效果社會化。在“互聯(lián)網(wǎng)+”[3]的大勢所趨下,智慧醫(yī)保系統(tǒng)應(yīng)運而生,該系統(tǒng)項目通過對醫(yī)療服務(wù)行為的全方位監(jiān)控和提醒,有效控制醫(yī)療費用的不合理增長,大大提高醫(yī)療資源的使用效率,有利于增強參保人員的體驗感、獲得感和幸福感,有利于促進醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,推動醫(yī)療保險快速發(fā)展。

2 智慧醫(yī)保系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用

2.1 智慧醫(yī)保系統(tǒng)特性

2.1.1 實時性。通過建設(shè)醫(yī)保知識庫,當(dāng)醫(yī)生工作需要錄入患者的醫(yī)療處方時,智慧醫(yī)保系統(tǒng)會自動啟用醫(yī)保知識庫對醫(yī)生的處方進行實時分析和判斷,自動推送患者的藥品限制性使用條件或注意事項,對醫(yī)生的醫(yī)療用藥行為起到了實時提醒作用,方便醫(yī)生及時修正,輔助醫(yī)院促進醫(yī)療行為規(guī)范,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;對醫(yī)療費用數(shù)據(jù)進行實時審核,該系統(tǒng)會實時對醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保費用數(shù)據(jù)進行監(jiān)控、比對和篩查,對疑似違規(guī)信息自動分類歸檔[4]。

2.1.2 全方位性。監(jiān)控對象全覆蓋。監(jiān)控對象覆蓋于整個醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS),包括醫(yī)生工作站、護士工作站等系統(tǒng);監(jiān)控范圍廣、涉及院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的整個過程。醫(yī)生在錄入醫(yī)囑或患者處方時,該系統(tǒng)會進行事前提醒,對用藥行為及時推送限用條件;患者出院以后,系統(tǒng)會對整個醫(yī)療費用進行分析和比對,判斷哪些信息屬于違規(guī)費用,精準高效抓取[5]。

2.1.3 精準性。提高單病種入組率。應(yīng)對多種支付方式并存現(xiàn)狀,建立基于病種規(guī)則模型準入準出機制,對符合單病種條件進行準入提醒,提高單病種入組率,對治療發(fā)生變異的病種進行退出提醒,減少單病種入組錯誤及效益損失。單病種進程中對單病種的指標實時監(jiān)控和展示,方便業(yè)務(wù)端靈活調(diào)整策略。事后通過對病種成本收益分析,選擇符合醫(yī)院專病?？铺厣l(fā)展的病種[6]。該系統(tǒng)通過科學(xué)技術(shù)手段,運用大量醫(yī)保數(shù)據(jù)分析庫,對醫(yī)保費用數(shù)據(jù)進行篩查和比對,對提高醫(yī)保審核的精準性具有很大作用。

2.2 智慧醫(yī)保系統(tǒng)的應(yīng)用

在智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺建設(shè)中,醫(yī)院堅持以患者為中心的理念,在監(jiān)管中提高服務(wù),努力打造覆蓋全醫(yī)療服務(wù)的智慧醫(yī)保服務(wù)體系。

智慧醫(yī)保建設(shè)系統(tǒng)總體結(jié)構(gòu)是“3+1”,即3個應(yīng)用系統(tǒng)和1個醫(yī)保運行分析平臺,共同構(gòu)成平臺的架構(gòu),貫穿于整個醫(yī)療服務(wù)的全過程。如圖1所示,醫(yī)?？刭M在業(yè)務(wù)層分為基礎(chǔ)控費、指標控費和病種控費三大主題控費。

圖1 智慧醫(yī)保建設(shè)系統(tǒng)總體結(jié)構(gòu)

2.2.1 基礎(chǔ)控費系統(tǒng)?；A(chǔ)控費主要包含醫(yī)保規(guī)則庫可視化管理。系統(tǒng)通過對醫(yī)療服務(wù)行為的數(shù)據(jù)總結(jié)分析,將違規(guī)行為分為若干類規(guī)則,例如用量控制、金額控制、范圍控制、費用互斥、重要提醒、分解住院、單方不可報等,醫(yī)院可以結(jié)合內(nèi)部的需求對具體規(guī)則進行適當(dāng)調(diào)整或變動。院內(nèi)醫(yī)保規(guī)則庫是在院內(nèi)網(wǎng)中構(gòu)建本地化醫(yī)保知識庫系統(tǒng),它可以方便地實現(xiàn)可視化規(guī)則內(nèi)容管理,同時能夠以毫秒級的運算速度,幫助醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)可疑處方,指引并督促醫(yī)生進行及時修正,起到事前提醒、規(guī)范診療的作用。

2.2.2 指標控費系統(tǒng)。指標控費主要指醫(yī)保指標的精細化管理。由于患者所參保的醫(yī)療保險種類參差不齊,系統(tǒng)會根據(jù)每一險種的不同特點通過事前設(shè)置目標,事中進行監(jiān)控和事后分析差異,實時對醫(yī)保指標進行動態(tài)管理。

2.2.3 病種控費系統(tǒng)。病種控費含義為支持面向病種主題的費用控制。以靈活的規(guī)則庫為基礎(chǔ),結(jié)合當(dāng)?shù)夭》N政策,建立病種準入、準出管理機制,同時圍繞病種管理對就診發(fā)生的費用做整體到局部的全局校驗和事后多維度費用分析[7]。該系統(tǒng)支持將醫(yī)保中心下發(fā)的病種目錄按醫(yī)保類型和病種導(dǎo)入至系統(tǒng),對病種相關(guān)的數(shù)據(jù)字典進行標準化處理,與院內(nèi)診斷及治療數(shù)據(jù)做映射,并將每個病種設(shè)置總預(yù)警和控制金額、費用分包預(yù)警和控制金額、準入準出條件。

2.2.4 醫(yī)保運行分析平臺。一個醫(yī)保運行分析平臺對醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為實施智能監(jiān)控和稽查,對全院全量的醫(yī)保結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)、出入院患者數(shù)據(jù)、費用趨勢等進行全量統(tǒng)計[8]。

3 效果及應(yīng)用分析

醫(yī)院通過引進智慧醫(yī)保系統(tǒng),在全院范圍內(nèi)進一步強化了醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保與價格收費政策的認識,進一步提高全院職工的政治站位,強化責(zé)任擔(dān)當(dāng),規(guī)范醫(yī)療服務(wù)診療行為,切實把強化基金監(jiān)管、維護基金安全作為首要任務(wù),以“零容忍”態(tài)度嚴厲打擊各類欺詐騙保行為,堅決維護好醫(yī)?；鸢踩?不斷提高人民群眾的醫(yī)療保障獲得感和幸福感[9]。

3.1 效果分析

3.1.1 提升業(yè)務(wù)水平,優(yōu)化資源配置。智慧醫(yī)保系統(tǒng)上線后,醫(yī)院將建設(shè)成全流程信息化的智慧醫(yī)保管理系統(tǒng),除科室的精細化管理外,還將提供先進的智能提醒服務(wù)、智能知識庫服務(wù)、輔助服務(wù),為建設(shè)成為符合現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展要求的數(shù)字化醫(yī)院奠定基礎(chǔ)。升級后的系統(tǒng)運行可使醫(yī)保辦公室每年減少大量操作時間成本,通過對業(yè)務(wù)流程進行優(yōu)化、改造,可大幅度提高科室業(yè)務(wù)承轉(zhuǎn)速度,優(yōu)化資源配置。

3.1.2 提高工作效率,擴大影響力。智慧醫(yī)保系統(tǒng)簡化醫(yī)院醫(yī)保管理核查流程、提高管理效率,減少醫(yī)?；鹗褂貌缓侠硇?降低患者醫(yī)療費用,使醫(yī)院醫(yī)保管理業(yè)務(wù)流程統(tǒng)一化、透明化,不僅提高了醫(yī)護人員的工作效率和醫(yī)療服務(wù)水平,同時也提高了患者滿意度,達到雙贏的效果(見表1)。

表1 2021、2022年1至9月安慶市立醫(yī)院智慧醫(yī)保系統(tǒng)違規(guī)分析

該項目通過信息化建設(shè)優(yōu)化醫(yī)保管理工作流程,提高了醫(yī)院醫(yī)保辦醫(yī)護人員的工作效率,優(yōu)化了人力資源;通過創(chuàng)新管理模式,全面建設(shè)醫(yī)保管理業(yè)務(wù)閉環(huán)的管理信息系統(tǒng),增強醫(yī)院醫(yī)保檢查的公信度,擴大醫(yī)院醫(yī)保管理的影響力,提升區(qū)域知名度及口碑。

3.1.3 提升競爭力,推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。智慧醫(yī)保系統(tǒng)將建立基于業(yè)務(wù)需求的集中式數(shù)據(jù)庫,為醫(yī)院醫(yī)保辦管理人員及醫(yī)護人員提供可靠的指導(dǎo)、管理、科研、醫(yī)療以及患者醫(yī)療服務(wù)所需的各類歷史數(shù)據(jù),提高醫(yī)院電子處方的質(zhì)量;將使醫(yī)院醫(yī)保管理信息化進入地區(qū)領(lǐng)先水平,縮小地區(qū)差別,豐富和完善信息技術(shù)發(fā)展的宏觀戰(zhàn)略,進一步促進全院信息化建設(shè),促進醫(yī)院信息系統(tǒng)的全面現(xiàn)代化。

通過智慧醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè),2020—2021年該院普通住院人次增長放緩,不合理醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象得到有效控制,有效提高了醫(yī)?；鹗褂眯?增強了參保群眾的獲得感和幸福感(見表2)。

表2 2020、2021年1—9月安慶市立醫(yī)院職工與居民醫(yī)保住院患者數(shù)據(jù)分析(%)

3.2 應(yīng)用分析

3.2.1 注意規(guī)則細節(jié)。醫(yī)?？刭M系統(tǒng)總體設(shè)計涵蓋了基礎(chǔ)控費、指標控費、病種控費三個業(yè)務(wù)層?；A(chǔ)控費包括規(guī)則管理、違規(guī)干預(yù)、違規(guī)分析;指標控費包括指標分解、指標監(jiān)控、盈虧分析;病種控費包括目錄管理、準入準出、病種分析。

3.2.2 做好前期培訓(xùn)基礎(chǔ)工作。為了使廣大職工對智慧醫(yī)保系統(tǒng)有較深的了解和全面的認識,醫(yī)院多次組織開展全員大會,展開醫(yī)保及價格管理政策培訓(xùn)會,并要求各科室認真組織學(xué)習(xí)。醫(yī)院醫(yī)保部門積極開展下臨床工作,同各病區(qū)科主任和護士長廣泛交流溝通,并定期邀請市醫(yī)保局專家和領(lǐng)導(dǎo)針對醫(yī)保用藥、價格政策、醫(yī)?？刭M等問題在全院范圍內(nèi)進行培訓(xùn),讓醫(yī)保控費政策深入人心。

3.2.3 持之以恒,由專人做好系統(tǒng)控制監(jiān)督。醫(yī)院醫(yī)保部門現(xiàn)有在職員工42人,會計專業(yè)技術(shù)人員40人,高級職稱2人,碩士學(xué)歷1人,本科以上學(xué)歷達90%以上。為在科室營造良好的學(xué)習(xí)氛圍,成立了醫(yī)保價格學(xué)習(xí)小組,配備專職價格管理員1名,負責(zé)智慧醫(yī)?？刭M監(jiān)督工作,增設(shè)醫(yī)?？茖Ｂ毻ㄓ崋T1名,負責(zé)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保及價格政策宣傳工作,形成了一個良好的宣傳和監(jiān)督體系。

3.2.4 輔之以相關(guān)配套政策,加大醫(yī)保監(jiān)控力度。為適應(yīng)醫(yī)保政策的不斷更新和發(fā)展,建立和完善醫(yī)保智能控費系統(tǒng)體系建設(shè),醫(yī)院成立了以院黨委書記、院長任主任委員,其他院領(lǐng)導(dǎo)班子成員任副主任委員,各相關(guān)職能科室負責(zé)人及部分臨床醫(yī)技科室主任任委員的醫(yī)療保險及價格管理委員會,下設(shè)醫(yī)保及價格管理辦公室,負責(zé)日常工作安排與落實,增設(shè)專(兼)職醫(yī)保及價格管理員,對健全醫(yī)保監(jiān)管機制和加大醫(yī)保監(jiān)控力度具有重大作用。

安慶市立醫(yī)院通過智慧醫(yī)保系統(tǒng)監(jiān)管取得了較多成效,尤其在規(guī)范醫(yī)保收費行為、控制不合理醫(yī)療費用方面取得了諸多成績,但是醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管路途艱難坎坷,只有不斷積極探索創(chuàng)新,讓智慧醫(yī)保系統(tǒng)更高效地服務(wù)于醫(yī)院,才能推進現(xiàn)代化醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。