構建住院患者腦卒中高危人群預警系統(tǒng)的實踐與思考*

吳文韻,武曉玉,向萍,葉玲,張英杰

(1.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院,廣州市 510515; 2.神州醫(yī)療科技股份有限公司,北京市 100080)

在我國,卒中是導致居民死亡和殘疾的首要原因,嚴重危害國民健康,其發(fā)病率、復發(fā)率居高難下,給患者及家屬帶來難以估量的經(jīng)濟負擔。卒中存在如年齡、種族、遺傳因素等不可干預因素,根據(jù)國際腦卒中研究結果表明,卒中具有10項可干預性危險因素,包括:高血壓、糖尿病、高血脂、控制心臟疾病進展、減少煙酒攝入、控制飲食、減少和增加體力消耗、超重或肥胖概率以及調整情緒[1]。

卒中一級預防是指只有對上述10項已知危險因素實施干預,才能從根本上降低卒中發(fā)病率,這其中包括藥物控制和生活方式調整兩部分。2009年我國開展卒中的篩查與防治工作,2011年啟動以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主要實施單位的卒中高危人群篩查和干預項目[2],取得了很好的預防和治療效果。但是,住院患者進行腦卒中高?；颊吆Y查未納入常態(tài)化管理和統(tǒng)計范疇。然而,院內卒中并不少見,約占所有急性卒中的4%～17%[3-4],與未入院的卒中患者相比,院內卒中患者的病情更重,致殘率、致死率更高。研究[5-8]表明,院內卒中患者的NIHSS和mRS量表評分均高于院外卒中患者,且病死率高達13.9%～24.7%,約為院外卒中患者(5.0%～9.6%)的 4 倍(OR=1.76～4.30;95% CI:1.32～4.78)。

2022年,美國心臟病學會發(fā)表的改善院內卒中評估和管理的最佳實踐科學聲明系統(tǒng),闡述了建立院內卒中預警和救治體系及質量監(jiān)督計劃有助于提高院內卒中救治的效率和質量,改善院內卒中患者的預后[9]。因此,院內卒中高?；颊叩暮Y查工作勢在必行。

1 資料與方法

1.1 實驗對象與方法

1.1.1 納入/排除標準。納入2021年4月至10月,預期住院時間≥72 h且接受內科和/或外科治療的入院患者,作為實施高危因素篩查的對象,如有以下情況排除:(1)住院目的僅為診斷檢查或血液透析;(2)住院目的為進行日間手術,不需要住院超過1 d;(3)以下科室的住院患者:精神科、兒科、姑息治療、婦產科、耳鼻喉科、燒傷科、皮膚科、眼科、酒精/藥物戒斷治療科、康復科;(4)懷孕或哺乳;(5)在入組后90 d內無法跟進;(6)曾參加過類似試驗或正在接受其他臨床試驗。

1.1.2 高危因素判定標準。根據(jù)指南,以8項危險因素進行腦卒中風險評分:(1)高血壓患者,其血壓≥140/90 mmHg,或正在服用降壓類藥物;(2)患有心房顫動和心臟瓣膜病;(3)吸煙經(jīng)歷;(4)血脂異常或血脂情況未知;(5)患有糖尿病;(6)進行體育活動<3 次/周,每次<30 min,運動習慣少于1年(其中從事農業(yè)體力勞動可視為有體育活動);(7)BMI≥26 kg/m2的肥胖患者;(8)存在卒中家族史的患者。上述危險因素中,同時具有3項及以上的危險因素的患者,列為腦卒中高危人群。由《中國腦卒中防治報告2019》數(shù)據(jù)報告顯示,高危人群前三位危險因素為高血壓(79.03%)、血脂異常(73.43%)和運動缺乏(54.34%)[1]。筆者選擇并列前三位高危因素并發(fā)率較高科室(心內科和神經(jīng)內科)作為本次實踐的重點監(jiān)測。

1.2 以人工檢索法檢測腦卒中的檢出率

以ICD10疾病診斷編碼I60-I66(診斷為“腦卒中”)為檢索范圍,檢索廣東省住院病案首頁顯示2017年至2020年的出院患者總例數(shù),標記入院時無相關病情,出院診斷中新增了編碼為I60-I66的“腦卒中”相關診斷的病例數(shù),計算占比,定義為腦卒中高危人群的檢出率。

1.3 預警系統(tǒng)的建設與實施

在腦卒中防治工作的實際運行中,如何對在院患者進行全樣本動態(tài)風險評估,以篩查出具有高危腦卒中罹患風險的患者,這是最困難也是工作量最大的一個環(huán)節(jié),常被界定為腦卒中篩查管控的“啟動鍵”。只有按下這個“啟動鍵”,找到高危病人,才能夠進行針對性的檢查,以明確腦卒中的診斷。

1.3.1 預警系統(tǒng)的平臺建設。為了提高院內卒中高?；颊叩臋z出率,設計了構建住院患者腦卒中高危人群預警系統(tǒng)。預警系統(tǒng)是利用語言處理基礎技術、數(shù)據(jù)挖掘和機器學習等人工智能技術,綜合應用文本挖掘、語義分析技術,深度分析醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)中醫(yī)療文書、診斷、手術、檢查檢驗、醫(yī)囑等卒中相關的高危致病信息,將不同醫(yī)生、不同書寫習慣的病歷數(shù)據(jù)轉換成便于統(tǒng)計、查詢和分析的結構化數(shù)據(jù),具有預警快、提示快、智能化程度高的特點。系統(tǒng)能夠智能化、自動化地運用腦卒中篩查預警風險評估技術開展全樣本篩查,準確地篩查出高危病歷。

1.3.2 實施流程?；诩榷ǖ哪X卒中高危人群篩查和干預判定評分標準,結合國家腦防委出臺的建議,從CDSS與電子卡控、動態(tài)的腦卒中風險評估、專人審查與反饋、腦卒中篩查與干預培訓與患者宣教四個方面,構建住院患者腦卒中高危人群預警系統(tǒng)。

運用臨床輔助決策支持系統(tǒng)(CDSS)基礎上的點子卡控強制性功能,在HIS內設置阻塞控制節(jié)點。運行病歷中實現(xiàn)窗口自動彈出,對于病情變化所致的卒中危險等級提升及時提醒醫(yī)生確認評估結果,從而實現(xiàn)診療過程中的全過程動態(tài)監(jiān)測。如評估為高危的患者,醫(yī)護人員進行人工干預,及時處理腦卒中高?；颊?。醫(yī)務工作者、醫(yī)院管理者根據(jù)不同需求制定個性化的腦卒中預警方案,嵌入醫(yī)院HIS,診療過程實時整合患者的各項醫(yī)療數(shù)據(jù),保障全流程數(shù)據(jù)的完整性。

患者入院后,相應專業(yè)科室醫(yī)護人員會利用不同的方法(如醫(yī)師問診、檢驗檢查等)收集患者的病情數(shù)據(jù),該部分數(shù)據(jù)常規(guī)存儲在醫(yī)院HIS、LIS等系統(tǒng)中。通過數(shù)據(jù)對接,自然語言處理技術、語義分析技術等計算機技術,腦卒中預警系統(tǒng)對HIS中腦卒中相關的高危致病信息進行提取及數(shù)據(jù)處理,生成患者病情數(shù)據(jù)集(如病歷書寫、醫(yī)囑、護理記錄等)。腦卒中系統(tǒng)就是在充分利用這些病情數(shù)據(jù)集的基礎上,動態(tài)對腦卒中風險進行評估。腦卒中系統(tǒng)從患者數(shù)據(jù)集(包含結構化和非結構化數(shù)據(jù))提取腦卒中危險因素數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)收集的原則,以腦卒中高危人群篩查評估量表為基礎。腦卒中預警系統(tǒng)利用收集的數(shù)據(jù),自動對患者進行腦卒中高危篩查,并將篩選出的病例納入腦卒中高危人群隨訪跟蹤數(shù)據(jù)庫[8]。腦卒中高危人群數(shù)據(jù)庫根據(jù)腦卒中高危人群評分量表的評分原則,系統(tǒng)根據(jù)評分自動化腦卒中高危人群風險分級任務,評估分級,劃分為低、高危險等級,在醫(yī)院內網(wǎng)工作站的醫(yī)生端呈現(xiàn)危險度的分級,醫(yī)護人員均可以對評估結果進行修訂。根據(jù)分級結果,系統(tǒng)可提出預防措施、診治方案的輔助建議[10],例如針對卒中危險因素進行進一步評估,對高血脂患者進行頸動脈彩超以檢查其是否存在血管狹窄或不穩(wěn)定斑塊的情況。從臨床決策支持系統(tǒng)(CDSS)與電子卡控、動態(tài)的腦卒中風險評估、專人審查與反饋、腦卒中篩查干預培訓與患者宣教四個方面,制定全面系統(tǒng)干預策略,實施流程見圖1。

圖1 住院患者腦卒中高危人群預警系統(tǒng)流程圖

2 結果

2.1 腦卒中高危人群預警系統(tǒng)的檢出率

2021年4月至10月,本次實踐共納入全院16 030例患者,實施評估后共檢出1 791例腦卒中高危人群,高危檢出率為11.17%。而心內科和神經(jīng)內科1 114例實施高危因素評估的患者中檢出366例,檢出率為32.85%,占同期檢出高危人群的20.44%。其余1 425例患者分布于其他非重點關注科室,占同期檢出高危人群的79.56%。

2.2 人工檢索法的檢出率

在2017年至2020年的66 856 355例出院患者中,發(fā)現(xiàn)有43 534例入院時無相關病情,出院診斷中新增了編碼為I60-I66的“腦卒中”相關診斷的病例,占比0.065%;在2017—2020年新發(fā)病例分別是10 881例、12 292例、10 782例和9 579例,占同期住院患者比例分別為0.067%、0.072%、0.060%和0.061%。

3 討論

3.1 本實驗預警體系的優(yōu)勢

由于傳統(tǒng)的評估是由醫(yī)務人員在紙質版的評估量表上勾選相應條目后進行累加得分,根據(jù)指南推薦的得分區(qū)間,按照低危、高危進行危險度的分層,也有的醫(yī)院將評估量表嵌入到HIS中,形成電子版的表格,但依然需要醫(yī)務人員像書寫電子病歷一樣,在電子表格中進行項目勾選,進行“改良版的手動評估”。以上兩種評估方式對醫(yī)務人員日常的工作會形成一定的負擔,容易使醫(yī)務人員對腦卒中篩查評估產生抵觸心理,從而造成高?；颊卟荒芗皶r被甄別。

將人工檢索法與本預警系統(tǒng)的檢出率相比較,通過構建住院患者腦卒中高危人群預警系統(tǒng),主要優(yōu)勢有以下三點:(1)運用計算機語言將電子病歷系統(tǒng)中的非結構化的文本信息(如既往史、病程記錄等)自動化轉化為結構化信息,減少人工、提高效率的同時提高準確度;(2)本預警系統(tǒng)納入實驗室檢查和影像信息,提高預警速度的同時提高一定程度的腦卒中高風險預警檢出率;(3)預警系統(tǒng)實施流程中設置的電子卡控功能,是及時、有效提高腦卒中檢出率的關鍵。這些優(yōu)勢均與腦卒中篩查和防治工作的初衷相契合。

3.2 預警系統(tǒng)評價體系的思考

由于本次實踐中,根據(jù)《中國腦卒中防治報告2020》中高血壓、血脂異常和運動缺乏三個高危因素進行評價。而腦卒中指南中是8項中的3項及以上即為腦卒中高危人群。本次預警系統(tǒng)的實踐為人工評價,在未來的預警系統(tǒng)實踐中,以綜合8項中的任意3項風險因素來整體評價預警系統(tǒng)的檢出率是下一步需要改進的方向。

3.3 腦卒中高風險預警系統(tǒng)的整體優(yōu)化

3.3.1 腦卒中高風險的預警體系內部標準更新與優(yōu)化。目前,腦卒中的防控指南標準基于如《中國腦卒中防治報告2020》、2011 年印發(fā)《腦卒中高危人群篩查和干預試點項目管理辦法(試行)》等相關的醫(yī)療文件。而對于預警體系而言,除需要緊跟現(xiàn)行標準和報告不斷更新外,發(fā)現(xiàn)新的風險因素也是預警體系建立的任務之一。因此,對于預警系統(tǒng)的更新、優(yōu)化以及對版本內容的及時推送,是后期體系優(yōu)化的任務之一。

3.3.2 腦卒中高風險的預警體系的可行性與預警體系的成本-效果評價。本次實踐,以提高腦卒中早期篩查能力為主要研究方向,依據(jù)是現(xiàn)行的腦卒中高危風險因素,旨在標記高危人群從而實施干預。因此關于系統(tǒng)預警的可行性的相關問題主要以腦卒中預警系統(tǒng)在腦卒中預防中的檢出率和效用加以評判。

本次研究主要以驗證卒中預警系統(tǒng)的可行性,并針對本次結果對系統(tǒng)進行升級優(yōu)化。在后續(xù)的實踐中,研究人員可以根據(jù)腦卒中高危風險人員的檢出結果實施干預措施,隨后評判干預效果。以改良 Barthel 指數(shù)量表[10](modified Barthel index,MBI)和質量調整生命年[11](quality-adjusted life years,QALYs)等指標,綜合評價對腦卒中高危人群實施干預的成本和效果。

將臨床科研的成果運用到實際的醫(yī)院經(jīng)營管理中是促進產—學—研轉化的方式之一。在腦卒中風險預警體系的建立時間中,可以考慮將預警體系的成本—效果的研究成果嵌入到整體的醫(yī)院腦卒中防治過程中,提高醫(yī)院的運營效率,降低腦卒中帶來的社會、經(jīng)濟危害。

3.3.3 腦卒中高風險的預警系統(tǒng)的推廣。腦卒中防治系統(tǒng)工程,必須將在院患者的高危篩查納入住院患者常規(guī)開展項目范疇進行落實,從住院篩查開始,逐步完善和提升腦卒中的早期識別、早期診斷和規(guī)范治療。同時,通過模型工具,對進一步檢查患者進行分層,建立院內隨訪系統(tǒng),后期覆蓋到門診、社區(qū)等醫(yī)療機構,將住院腦卒中高?；颊叱鲈汉蟮碾S訪與社區(qū)慢病管理工作有機聯(lián)系,進一步規(guī)范以腦卒中為例的慢性病全過程的早防早治系統(tǒng),構建防治結合的長效機制。

本文闡述的住院患者腦卒中高危人群預警系統(tǒng)的構建實踐,數(shù)據(jù)表明,啟用住院患者腦卒中高危人群預警系統(tǒng)可將院內腦卒中預防關口前移,為院內卒中早期識別與治療提供支持。