曲昭虎,楊雯,趙珺琛,歐陽(yáng)靜
(1.大連市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展中心,遼寧省大連市 116011;2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)健康管理學(xué)院,沈陽(yáng)市 110122;3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)人文管理學(xué)院,陜西省咸陽(yáng)市 712046)
糖尿病是全世界最主要的慢性非傳染性疾病之一,它給人們的生活帶來(lái)了巨大的影響[1]。2017年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation,IDF)所發(fā)布的全球糖尿病地圖數(shù)據(jù)顯示,中國(guó)的糖尿病患者數(shù)量高達(dá)1.14億,位居世界第一[2]。糖尿病也給人們?cè)斐上喈?dāng)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2017年全世界糖尿病總醫(yī)療支出高達(dá)7 270億美元,而我國(guó)花費(fèi)數(shù)百億美元用以糖尿病管理治療,在糖尿病防治上消耗了大量醫(yī)療衛(wèi)生資源[3],糖尿病并發(fā)癥顯著推高了醫(yī)療費(fèi)用,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少醫(yī)療服務(wù)資源,相對(duì)集中于高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),分級(jí)診療制度缺失,慢病防控投入總體水平偏低,導(dǎo)致糖尿病防控投入也略顯不足[4]?;谏鲜霰尘?本研究隨機(jī)選取某市6家綜合醫(yī)院作為代表,分析某市綜合醫(yī)院糖尿病醫(yī)療費(fèi)用情況,為相關(guān)的政策決策者控制衛(wèi)生費(fèi)用提供參考依據(jù)。
提取某市6家綜合醫(yī)院2019年1月至2019年12月,病案首頁(yè)診斷為糖尿病的患者的門(mén)診和住院病案相關(guān)信息。
門(mén)診患者提取信息包括年齡、保險(xiǎn)類型、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、其他費(fèi)用;住院患者提取信息包括年齡、保險(xiǎn)類型、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、床位費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、其他費(fèi)用等。采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù),采用STATA 16.0對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用、保險(xiǎn)類型等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析,分析內(nèi)容包括對(duì)連續(xù)型變量采用均數(shù)、總和等方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述,對(duì)分類變量采用構(gòu)成比的方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。
本研究樣本中,糖尿病患者總例數(shù)為12 748人,門(mén)診患者10 722人,住院患者2 026人?;颊咂骄挲g為63.35歲,各年齡組患者人次數(shù)及占比詳見(jiàn)表1。
表1 2019年某市6家綜合醫(yī)院不同年齡糖尿病患者基本情況[人次(%)]
糖尿病患者總醫(yī)療費(fèi)用為1 914.63萬(wàn)元,其中門(mén)診醫(yī)療總費(fèi)用為255.23萬(wàn)元,占到總費(fèi)用的13.33%;住院醫(yī)療總費(fèi)用為1 659.39萬(wàn)元,占到總費(fèi)用的86.67%,人均門(mén)診費(fèi)用為238.05元,人均住院費(fèi)用為8 190.48元,人均醫(yī)療費(fèi)用為8 428.53元。在糖尿病的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用之中,所占的比例最高的是藥品費(fèi),占到總費(fèi)用的35.93%,其次是其他費(fèi)用,占總費(fèi)用的18.31%,第三是化驗(yàn)費(fèi),占總費(fèi)用的16.36%。
2.3.1 隨年齡分布狀況。2019年某市6家綜合醫(yī)院就診的糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用中,人均門(mén)診費(fèi)用整體呈隨年齡上升而逐漸上升的趨勢(shì),而門(mén)診總費(fèi)用同門(mén)診年齡的構(gòu)成以及變化趨勢(shì)基本一致。人均門(mén)診費(fèi)用近似直線增長(zhǎng),85歲及以上年齡組的人均門(mén)診費(fèi)用最高,為296.45元,可看出85歲以上年齡糖尿病患者的門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)較大。55~64歲年齡組和65~74歲年齡組的門(mén)診總費(fèi)用較其他年齡組的門(mén)診總費(fèi)用更多,分別為718 777元和754 466元(見(jiàn)表2)。
表2 2019年某市6家綜合醫(yī)院不同年齡組糖尿病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用情況
2.3.2 隨醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目分布狀況。糖尿病患者人均門(mén)診費(fèi)用為238.05元,其中藥品費(fèi)占到了絕大部分,人均為218.05元,占門(mén)診總費(fèi)用的91.60%,接下來(lái)從多到少依次是化驗(yàn)費(fèi)(3.25%)、治療費(fèi)(2.22%)、其他費(fèi)用(1.64%)以及檢查費(fèi)(1.28%),見(jiàn)表3。
2.3.3 不同參保類型糖尿病患者門(mén)診費(fèi)用支付狀況。2019年某市6家綜合醫(yī)院糖尿病患者門(mén)診人均費(fèi)用為238.05元,人均自付費(fèi)用為91.91元,患者門(mén)診費(fèi)用自付比為38.61%,整體水平較好。其中,參保比例最大的為城鎮(zhèn)職工參保人群,為46.33%;人均費(fèi)用最多的為公費(fèi)人群,為1 788.14元;患者自付比最少的是其他參保人群,為33.37%。自費(fèi)人群參保比例達(dá)26.51%,其人均費(fèi)用達(dá)到了52.33元。其他參保人群的患者自付比最低,人均費(fèi)用也是第二低(見(jiàn)表4)。
表4 2019年不同醫(yī)保類型下某市6家綜合醫(yī)院糖尿病患者人均門(mén)診費(fèi)用支付狀況
2.4.1 隨年齡分布狀況。2019年某市6家綜合醫(yī)院所就診的糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用中,人均住院費(fèi)用整體呈隨年齡上升而逐漸上升的趨勢(shì),而住院總費(fèi)用與住院年齡的構(gòu)成以及變化趨勢(shì)大致相近。人均住院費(fèi)用近似直線增長(zhǎng),但75~84歲年齡組的人均住院費(fèi)用呈現(xiàn)一個(gè)下降的異常值,85歲及以上年齡組的人均住院費(fèi)用最高,為9 576.59元, 說(shuō)明85歲以上年齡糖尿病患者的住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)較大。55~64歲年齡組和65~74歲年齡組的住院總費(fèi)用較其他年齡組的住院總費(fèi)用更多,分別為3 883 100元和4 208 503元,可能與門(mén)診總費(fèi)用的原因相同,是由于這兩個(gè)年齡組的住院患者數(shù)較多從而表現(xiàn)為這二者年齡組的住院總費(fèi)用更多(見(jiàn)表5)。
表5 2019年某市6家綜合醫(yī)院不同年齡組糖尿病住院醫(yī)療費(fèi)用情況
2.4.2 隨醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目分布狀況。本研究糖尿病患者住院人數(shù)為2 026人,總住院費(fèi)達(dá)到1 659萬(wàn)元,人均住院費(fèi)用為8 190.48元,其中人均藥品費(fèi)為2 241.96元,占比最多,占總費(fèi)用達(dá)到27.37%,其次是其他費(fèi)用為1 719.22元,占總費(fèi)用的21.00%,第三是化驗(yàn)費(fèi)為1 505.20元,占總費(fèi)用的18.38%,住院醫(yī)療費(fèi)用也同樣是藥品費(fèi)開(kāi)銷最大,超過(guò)占比第二的其他費(fèi)用6.37%,這與糖尿病所需藥品數(shù)量及價(jià)格都有關(guān)系。化驗(yàn)費(fèi)占比也達(dá)到了18.00%,在糖尿病治療過(guò)程的開(kāi)銷中也占據(jù)了不小的一部分。各項(xiàng)目費(fèi)用詳見(jiàn)表6。
表6 2019年某市6家綜合醫(yī)院糖尿病不同醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目住院費(fèi)用情況
2.4.3 不同參保類型糖尿病患者住院費(fèi)用支付狀況。2019年某市6家綜合醫(yī)院糖尿病患者住院人均費(fèi)用為8 190.48元,人均自付費(fèi)用為1 496.66元,患者住院費(fèi)用自付比為18.27%,可以看出醫(yī)保報(bào)銷住院費(fèi)用能力較好,整體處于較高水平。其中,參保比例最大的為城鎮(zhèn)職工參保人群,占比為39.09%;人均費(fèi)用最多的為公費(fèi)人群,為13 689.75元;患者自付比最少的是公費(fèi)人群,為0.16%;自費(fèi)人群的人均費(fèi)用為3 111.11元(見(jiàn)表7)。
表7 2019年不同醫(yī)保類型下某市6家綜合醫(yī)院糖尿病患者人均住院費(fèi)用情況
本研究結(jié)果表明,55~75歲年齡段患者數(shù)量最多,且醫(yī)療總費(fèi)用最高,這與Zhang P[5]的研究結(jié)果是一樣的。政府在控制糖尿病醫(yī)療費(fèi)用時(shí),應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此年齡段的糖尿病患者群體。糖尿病有多種影響因素,其中年齡、體重以及糖尿病家族史是糖尿病相對(duì)比較重要的影響因素[6]。同時(shí),糖尿病的并發(fā)癥是影響糖尿病患者醫(yī)療費(fèi)用的重要因素之一[7]。故可以從這幾個(gè)方面制定相應(yīng)的預(yù)防及治療方案。目前糖尿病已表現(xiàn)出明顯的年輕化趨勢(shì)[8]。本研究中,小于45歲的人群就醫(yī)人次數(shù)占比達(dá)到了10.33%,遠(yuǎn)高于85歲以上年齡組(6.90%)。在制定糖尿病疾病的預(yù)防和控制政策時(shí),應(yīng)對(duì)年輕人群給予相應(yīng)的重視。
本研究中,糖尿病的藥品費(fèi)在各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目中占比最高,這與相關(guān)研究一致[9]。部分患者自身健康意識(shí)薄弱,缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),認(rèn)為直接吃藥就可以對(duì)疾病產(chǎn)生效果,結(jié)果對(duì)糖尿病的治療起到了反作用[10],使得糖尿病藥品費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用的比重增高。降低藥品費(fèi)用,需要多方面的舉措和努力。首先,使用經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較低且效果較好的藥物,如二甲雙胍[11]。其次,選用效果更好的治療方案,如采用甘精胰島素聯(lián)合二甲雙胍來(lái)控制糖尿病患者的血糖[12]。同時(shí),積極開(kāi)展藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),對(duì)藥物的價(jià)格界定給出明確的建議,充分發(fā)揮目錄準(zhǔn)入的控費(fèi)作用;加強(qiáng)藥師隊(duì)伍的建設(shè)和管理,規(guī)范診療行為力度等[13]。糖尿病給患者造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),建議對(duì)于糖尿病患者,應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)糖尿病的早期篩查,加大對(duì)重點(diǎn)人群的健康教育,提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)糖尿病的社區(qū)規(guī)范化管理,努力推進(jìn)DRGs付費(fèi)制度建設(shè),根據(jù)疾病類型、年齡等特征去設(shè)置合理的補(bǔ)償比例[14]。
本研究中,某市6家醫(yī)院糖尿病患者門(mén)診平均自付費(fèi)用為91.91元,患者自付比達(dá)到了38.61%,從門(mén)診來(lái)看,患者需要承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還是較大,報(bào)銷力度并不能達(dá)到較好的水平,糖尿病患者在門(mén)診就診時(shí),藥費(fèi)居醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷第一位[15],應(yīng)努力解決關(guān)于藥品費(fèi)的問(wèn)題,這在第二點(diǎn)中有所提及,同時(shí)也要去完善醫(yī)保制度中關(guān)于藥品費(fèi)用報(bào)銷的政策和制度。在本研究中,患者住院平均自付費(fèi)用為1 496.66元,患者自付比為18.27%,能夠看出住院醫(yī)療保障能在一定程度上減輕糖尿病患者在住院治療時(shí)需要承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但仍需要繼續(xù)完善醫(yī)保制度政策。
城鎮(zhèn)職工參保人群的參保比例位于第一,且患者自付比較低,說(shuō)明城鎮(zhèn)職工報(bào)銷比例較高,效果較好。城鎮(zhèn)居民參保人群的人均費(fèi)用比城鎮(zhèn)職工參保人群的人均費(fèi)用只高出600元左右,但其患者自付比(41.12%)和患者自付費(fèi)用達(dá)到了城鎮(zhèn)職工參保人群的三倍之上,可見(jiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度在糖尿病住院醫(yī)療費(fèi)用保障上還有待提高。公費(fèi)人群的人均費(fèi)用最高,自付比例最低,基本上等于報(bào)銷所有醫(yī)療費(fèi)用,是因?yàn)楣M(fèi)人群多為干部,待遇較好。自費(fèi)人群的人均費(fèi)用為3 111.11元,可能是因?yàn)檫@類人群并沒(méi)有醫(yī)保報(bào)銷或是報(bào)銷水平太低,導(dǎo)致其并不想因疾病而承擔(dān)住院費(fèi)用給自己帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),政府需要對(duì)這類人群多加關(guān)注,加大對(duì)他們的醫(yī)保覆蓋程度。
總體來(lái)看,雖然有醫(yī)保的人數(shù)達(dá)到90%以上,但沒(méi)有醫(yī)保的患者在住院治療時(shí)的需要承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是沉重的,且糖尿病患者就診費(fèi)用迅速增長(zhǎng),其在給衛(wèi)生資源配置帶來(lái)挑戰(zhàn)的同時(shí),也使醫(yī)保費(fèi)用一同快速增長(zhǎng),帶來(lái)一系列的問(wèn)題。應(yīng)對(duì)此情況應(yīng)加大力度建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,建立給予家庭醫(yī)生制度的慢性病單病種付費(fèi)模式,從而控制醫(yī)保費(fèi)用的增長(zhǎng)速度[16],同時(shí)也要進(jìn)一步完善各類醫(yī)保政策制度,縮小不同醫(yī)保類型糖尿病患者就醫(yī)費(fèi)用之間的差距,加大醫(yī)保政策的覆蓋面,加快落實(shí)分級(jí)診療制度,促進(jìn)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用,改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,從而使患者能夠享受更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
糖尿病是全世界眾多慢性病中患者較多的、較常見(jiàn)的疾病,是一個(gè)重要的醫(yī)療、社會(huì)及公共衛(wèi)生問(wèn)題,且隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活的快速發(fā)展,糖尿病人群越來(lái)越多,且越來(lái)越年輕化,其帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)十分嚴(yán)重,急需人們加大對(duì)其的防控力度。要從健康教育開(kāi)始,改善人們的觀念,努力建設(shè)社區(qū)管理規(guī)范體系,推行分級(jí)診療制度,推進(jìn)DRGs付費(fèi)制度建設(shè),進(jìn)一步完善相關(guān)醫(yī)療保障制度,加大覆蓋范圍,并采取相關(guān)措施和政策以減少醫(yī)療費(fèi)用。