GHS-DRG付費(fèi)模式在腫瘤?？漆t(yī)院的實(shí)踐與思考*

鄭金坡,田羿,柳俊杰,馬雷,孫維師,張琪,郭思柔,張少謙

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院,天津市 300000)

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRG)是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個(gè)重要工具,根據(jù)年齡、診斷、治療方式,病癥嚴(yán)重程度等差別將不同資源消耗的患者分到若干組,打包進(jìn)行支付[1]。2019年10月國(guó)家醫(yī)保局公布了醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范。天津作為首批18家國(guó)家試點(diǎn)城市之一, 2021年11月正式啟動(dòng)付費(fèi)。

DRG的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由該DRG組權(quán)重和基礎(chǔ)費(fèi)率的乘積來(lái)獲得。權(quán)重反映該DRG組的資源消耗程度,歐美等實(shí)施DRG付費(fèi)較早的國(guó)家常用的權(quán)重確定方法包括成本分?jǐn)偡ê唾M(fèi)用成本轉(zhuǎn)換法。成本分?jǐn)偡ǜ鶕?jù)患者治療期間的實(shí)際服務(wù)量進(jìn)行分?jǐn)?計(jì)算出患者各類醫(yī)療服務(wù)的成本,最后將各類醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行匯總獲得總成本,進(jìn)而計(jì)算DRG相對(duì)權(quán)重;美國(guó)采用費(fèi)用成本轉(zhuǎn)換法,通過(guò)醫(yī)院每年上交的成本報(bào)告獲得成本-費(fèi)用比,利用這個(gè)比值將各類型醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?進(jìn)而衍生出了基于成本的DRG相對(duì)權(quán)重。這兩種方法實(shí)施的前提需高質(zhì)量的成本核算系統(tǒng),精確地測(cè)算出每項(xiàng)服務(wù)的成本,還要有一套精準(zhǔn)的會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)[2-3]。DRG相對(duì)權(quán)重的計(jì)算,還受成本范圍界定影響,歐洲的英格蘭、奧地利、荷蘭等國(guó)通過(guò)成本計(jì)算DRG相對(duì)權(quán)重時(shí)需要剔除貴重藥費(fèi)用[4]。

鑒于目前我國(guó)醫(yī)療成本數(shù)據(jù)尚不完整,CHS-DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范中權(quán)重的計(jì)算方法主要為歷史數(shù)據(jù)法,根據(jù)前3年歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)按7∶2∶1的比例加權(quán)計(jì)算DRG病組的例均費(fèi)用[5]。天津市以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),基于2017年至2020年住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)按照CHS-DRG分組規(guī)范對(duì)住院病例進(jìn)行分組,根據(jù)每個(gè)DRG組平均費(fèi)用與同期全市參?；颊叽尉≡嘿M(fèi)用的比值測(cè)算各DRG組的權(quán)重,經(jīng)專家論證及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判后確定最終付費(fèi)權(quán)重。費(fèi)率的計(jì)算根據(jù)當(dāng)月區(qū)域醫(yī)?？傤~與當(dāng)月所收治全部病例權(quán)重之和來(lái)計(jì)算,實(shí)行浮動(dòng)費(fèi)率,2022年3月份費(fèi)率略高于基準(zhǔn)費(fèi)率。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

選取該院2021年11月1日至2022年3月31日上傳醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)入組核心疾病診斷相關(guān)分組(ADRG)惡性增生性疾患的靶向、免疫治療(以下簡(jiǎn)稱RG1)組的全部病例信息,根據(jù)入組名單中的住院號(hào)和出院時(shí)間匹配病案首頁(yè)中的基本信息,相互補(bǔ)充合并,主要包括患者基本信息、入DRG組信息、住院天數(shù)、診斷與操作、住院費(fèi)用等,獲得 3 169例有效信息數(shù)據(jù)。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

通過(guò)Excel對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選和處理,使用 SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,對(duì)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

RG1組入組病例共3 169人次,其中男性患者有1 933人次,女性患者有1 236人次;患者年齡60歲以上1 920人次,40～60歲及以下1 126人次,小于40歲123人次;患者次均住院天數(shù)1.64 d,患者住院天數(shù)小于等于2 d 2 646人次,占到83.50%。

2.2 入組數(shù)據(jù)分析結(jié)果

RG1組根據(jù)并發(fā)癥或合并癥情況細(xì)分為3組(見(jiàn)表1),入組伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥(下稱RG11)組298人次,伴并發(fā)癥或合并癥(下稱RG13)組2 871人次,入組不伴合并癥組0人次。RG13組人次占到全部RG1組的90.60%,占該組全市的46.10%,該組權(quán)重為0.50。

表1 該院5個(gè)月入組RG1組病例詳細(xì)情況

2.3 費(fèi)用分析

對(duì)各組的總體費(fèi)用和主要費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行分析, RG11組發(fā)生總費(fèi)用429.30萬(wàn)元,次均總費(fèi)用1.44萬(wàn)元; RG13組發(fā)生總費(fèi)用3 435.96萬(wàn)元,次均總費(fèi)用1.2萬(wàn)元;各組的主要構(gòu)成均為藥費(fèi),合計(jì)占比達(dá)到73.77%(見(jiàn)表2)。對(duì)比醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)支付與按DRG支付RG1組合計(jì)減收278.50萬(wàn)元。

表2 RG1組及各細(xì)分組費(fèi)用情況

靶向藥、免疫藥價(jià)格高,為了降低患者負(fù)擔(dān),經(jīng)過(guò)國(guó)家醫(yī)保局、衛(wèi)健委等部門的努力,國(guó)家集中與企業(yè)談判使部分靶向藥、免疫藥價(jià)格降低,且納入醫(yī)保報(bào)銷[6]。截至2022年3月,在院使用的不同價(jià)格、不同劑型的談判藥品約有50余種,價(jià)格跨度很大,其中單價(jià)在3 000元以上的談判藥有30種(見(jiàn)圖1)。

圖1 截至2022年3月在院使用的國(guó)家談判藥價(jià)格及數(shù)量分布

3 討論

3.1 惡行增生性疾患的靶向、免疫治療組當(dāng)前權(quán)重和分組的合理性

該院作為腫瘤?？漆t(yī)院,收治靶向、免疫組人次占試點(diǎn)醫(yī)院一半左右,按照當(dāng)前的權(quán)重5個(gè)月RG1組減收270余萬(wàn)元。RG1組權(quán)重比較低,原因可能是前期調(diào)取的2017—2019年歷史數(shù)據(jù)中,當(dāng)時(shí)進(jìn)入住院使用的貴重靶向及免疫藥還比較少,有部分患者為自備藥品;還有部分首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫可能不規(guī)范;導(dǎo)致歷史數(shù)據(jù)測(cè)算的該組DRG權(quán)重不能真實(shí)反映醫(yī)療資源的耗用。而且近年來(lái)在腫瘤治療方面,新的靶向治療、免疫治療藥不斷上市,國(guó)家不斷組織專項(xiàng)談判將新的靶向藥、免疫藥納入醫(yī)保使用[6]。隨著對(duì)腫瘤規(guī)范化診療的重視,綜合診療如同期靶向+化療、免疫+化療、靶向+免疫治療,雙靶向治療等治療方案在臨床應(yīng)用的越來(lái)越多,靶向藥和免疫藥增加了大量的住院費(fèi)用,而且價(jià)格不一,因此有靶向、免疫藥的治療組的費(fèi)用波動(dòng)性也很大[7]。隨著DRG的推行,醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)不斷加強(qiáng)對(duì)病案的管理,數(shù)據(jù)質(zhì)量也會(huì)不斷提高,各DRG組權(quán)重確定是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程,需要建立長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)機(jī)制不斷進(jìn)行更新。

3.2 支付方式改革與國(guó)家談判藥政策相結(jié)合

展望未來(lái)發(fā)展,日間病房具有“短、平、快”的特點(diǎn),腫瘤患者在日間治療一定程度上能夠提高床位使用率,減輕患者負(fù)擔(dān)[8],病情穩(wěn)定的化療及靶向治療病人門診日間治療是腫瘤?？漆t(yī)院發(fā)展的趨勢(shì)。天津市2022年開(kāi)始實(shí)施區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理,將病組(包括DRG、DIP付費(fèi))、人頭、床日、項(xiàng)目等各種付費(fèi)單元以點(diǎn)數(shù)形式體現(xiàn)相對(duì)比價(jià)關(guān)系,以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)分配權(quán)重,實(shí)施將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)的年度總額預(yù)算。住院DRG組權(quán)重作為 DRG 組的支付點(diǎn)數(shù),門診與點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算結(jié)合時(shí)按照不同項(xiàng)目類型,分別設(shè)置固定點(diǎn)值項(xiàng)目和浮動(dòng)點(diǎn)值項(xiàng)目。藥品項(xiàng)目的點(diǎn)值固定為“1 點(diǎn)=1 元”,不隨點(diǎn)數(shù)浮動(dòng);但是,醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)實(shí)施浮動(dòng)點(diǎn)值,且分開(kāi)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)療服務(wù)預(yù)算額度,若藥品費(fèi)因固定點(diǎn)值而超出藥品預(yù)算額度,則由醫(yī)療服務(wù)預(yù)算額度補(bǔ)充,因此藥品多會(huì)擠占醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的點(diǎn)值[9-10]。要使國(guó)家醫(yī)保談判藥品真正惠及患者,就需要消除患者獲得這些藥品的各種障礙,醫(yī)保總控和藥占比考核是影響談判藥品政策落地及用藥可及性的最大障礙[11]。為保障國(guó)家談判藥品政策順利實(shí)施,在2018年談判藥進(jìn)入醫(yī)保使用初期,天津醫(yī)保在總額預(yù)付基礎(chǔ)上剔除談判藥的影響,單獨(dú)進(jìn)行支付,按照區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理時(shí)也要考慮談判藥品的影響。

4 建議

各DRG組的權(quán)重應(yīng)建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,根據(jù)運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)整。RG1組按照當(dāng)前權(quán)重,醫(yī)療機(jī)構(gòu)減收較多,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過(guò)提高權(quán)重或提高機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)系數(shù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前期減收的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。按照區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理談判藥品仍應(yīng)單獨(dú)支付,不納入總點(diǎn)數(shù),不能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)因付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不足而不能給患者用“救命藥”。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要抓住醫(yī)保支付方式改革機(jī)遇,主動(dòng)轉(zhuǎn)變管理思路,規(guī)范臨床路徑,加強(qiáng)日間病房的管理。院內(nèi)各部門、各科室相互配合、協(xié)同聯(lián)動(dòng),持續(xù)優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu),控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng),不斷提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平,高質(zhì)量發(fā)展。