上海某三甲醫(yī)院產科患者住院費用影響因素研究*

俞駿仁,羅莉,陶敏芳,俞傳芳

(上海市第六人民醫(yī)院,上海市 200233)

母嬰保健及母嬰安全是當前公共衛(wèi)生領域的熱點話題。孕產婦死亡率、嬰兒死亡率和人均期望壽命是衡量一個國家或地區(qū)重要的衛(wèi)生狀況指標。上海作為國際化都市,女性的婚育年齡延遲,人口出生率的降低給上海市孕產婦保健工作帶來了巨大挑戰(zhàn),而2019年上海市的危重孕產婦死亡率為2.25/10萬,達到了世界發(fā)達國家水準,該成就得益于全市危重孕產婦會診與搶救中心在上海市衛(wèi)生健康委的組織下不斷的積累和總結,提出了孕產婦保健管理中的“五色”風險分級預警管理模式,即用5種相應顏色作為預警標識,對每位孕婦在孕期時的病情及合并癥情況進行評估分類:綠色標識者(正常孕婦,一二級醫(yī)院隨訪);黃色標識者(低風險孕婦,二級以上醫(yī)院嚴密監(jiān)護),橙色標識者(中度風險,需要用藥干預及三級醫(yī)院隨訪),紅色標識者(高度風險,上報婦幼保健所并轉診至三級醫(yī)院),紫色標識者(傳染性疾病,需感染科會診并轉至公共衛(wèi)生臨床中心),針對不同的風險預警配套有不同的治療手段、臨床路徑、轉診方式及管理措施。風險分級預警標識逐層遞增[1]。在孕產婦搶救工作中,由于風險預警等級、入院方式、住院天數(shù)等因素的影響,孕產婦救治帶來的疾病經濟負擔越來越受到醫(yī)院管理者的重視,孕產婦的住院醫(yī)療費用影響因素較多,費用構成復雜,科學并精細地研究孕產婦醫(yī)療費用的影響因素[2]有助于幫助醫(yī)院管理者科學全面認識產科患者的住院醫(yī)療費用,針對影響因素及時采取措施,幫助臨床科室提升精細化管理水平,從而進一步降低不合理的醫(yī)療費用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以上海市某三甲醫(yī)院為樣本醫(yī)院,該醫(yī)院為上海市5家危重孕產婦會診與搶救中心之一,回顧2018—2020年該院救治的所有孕產婦患者數(shù)據(jù),以產科為研究對象進行數(shù)據(jù)清洗,納入標準為該院所有產科住院結算患者(門診入院、急診入院以及外院轉診),同時排除極少數(shù)產科特需住院患者以獲取更準確的結果。數(shù)據(jù)資料均來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)及病案首頁系統(tǒng)。

1.2 研究方法

將住院醫(yī)療費用(元)作為因變量,孕產婦的年齡(歲)、住院天數(shù)(天)、風險預警等級(綠色、黃色、橙色、紅色、紫色)、出院時間(2018年、2019年、2020年)、入院方式(門診入院、急診入院、轉診入院)作為自變量,按患者一一羅列制成數(shù)據(jù)分析表,對住院醫(yī)療費用和各自變量情況進行描述性分析,其中計量資料采用均數(shù)±標準差描述,計數(shù)資料采用頻數(shù)及構成比描述;其次對住院醫(yī)療費用進行單因素方差分析;隨后將住院醫(yī)療費用的自然對數(shù)作為因變量,上述各因素作為自變量進行多重線性回歸,確定孕產婦住院醫(yī)療費用的影響因素。統(tǒng)計學分析軟件為Stata14.0,顯著性水平取α為0.05。

2 結果

2.1 2018—2020年該院產科患者總體情況

經數(shù)據(jù)清洗后,該院2018—2020年納入研究的住院產科患者共計 7 457人次,平均住院醫(yī)療費用為(10 575.29±9 752.85)元,平均年齡為(33.23±4.73)歲,平均住院天數(shù)為(6.43±4.25)d。風險預警等級、出院時間以及入院方式情況如表1所示。

表1 2018—2020年住院產科患者各變量描述性分析結果

2.2 產科住院醫(yī)療費用的單因素方差分析結果

根據(jù)描述性分析結果,對分類變量維度下的各自變量的住院醫(yī)療費用進行單因素方差分析,以逐步篩選可能影響住院費用高低的因素(見表2)。

表2 影響產科住院醫(yī)療費用的單因素方差分析

根據(jù)上述結果,風險預警等級、出院時間、入院方式下的住院醫(yī)療費用的單因素方差分析均具有統(tǒng)計學意義,即不同的分級預警等級、不同的出院時間以及不同的入院方式下的住院醫(yī)療費用均有差異,提示這3個因素可能是產科患者住院醫(yī)療費用的影響因素,該結果可以為下一步分析做鋪墊。

2.3 產科患者住院醫(yī)療費用影響因素分析

由于住院醫(yī)療費用在實際研究中通常不呈現(xiàn)正態(tài)分布,將孕產婦住院費用取自然對數(shù)作為因變量,根據(jù)上述方差分析結果,將患者年齡、住院天數(shù)、風險預警等級(以綠色為參照)、出院時間(以2018年為參照)、入院方式(以門診入院為參照)作為自變量,利用Stata 14.0進行多重線性回歸,結果如下:回歸模型決定系數(shù)R2為0.79,回歸模型總體解釋度為79.21%。經方差分析后F值為3 153.45,多重線性回歸模型有統(tǒng)計學意義。各自變量對結果的解釋如表3所示。

表3 影響產科住院醫(yī)療費用因素的回歸分析結果

由上述回歸分析結果,影響產科患者住院醫(yī)療費用的因素由大至小的順序為:風險預警等級、入院方式及出院時間。各自變量VIF值均小于10,可消除自相關帶來的影響。

3 討論與結論

3.1 風險預警等級是影響產科住院醫(yī)療費用最重要的因素

在本研究中,產科患者住院醫(yī)療費用的最大影響因素是風險預警等級,相對于綠色等級患者,黃色等級患者住院費用增加64%(P<0.05);橙色等級患者住院費用增加97%(P<0.05),紅色等級患者住院費用增加137%(P<0.05);并且根據(jù)風險等級程度的增加,費用增幅上升明顯。風險分級預警等級對住院費用有正向影響[3],不同等級的風險分級反映了孕產婦圍產期的病情評估,逐層遞增的醫(yī)療費用體現(xiàn)了救治過程中對于產婦的分類管理和疑難危重產婦的救治[4],成為了影響孕產婦醫(yī)療費用的最主要因素。

在收治孕產婦過程中,臨床醫(yī)師第一時間根據(jù)患者的基本情況、分娩史、婦產科疾病、手術史、家族史以及孕周病情在住院分娩時進行風險顏色標識[5]。綠色標識患者為正常孕婦,日常隨訪由一、二級醫(yī)院完成,該類患者的風險等級最低,也是人群基數(shù)最大的等級;黃色標識患者為低風險孕婦,需要二級以上醫(yī)院嚴密監(jiān)護和隨訪,該類患者一般伴有合并診斷,在收治時需要投入比綠色標識更大的精力;橙色標識患者為中度風險孕產婦,需要用藥干預,且以具有多學科會診及設置產科的三級綜合性醫(yī)院隨訪為佳,在住院過程中,嚴密監(jiān)測患者病情,由于需要配合用藥及輔助類檢查,造成了一定程度的費用上升;而紅色標識患者為高風險孕產婦,一般定義為危重孕產婦,需要上報婦幼保健機構及轉至三級綜合性醫(yī)院救治,而該院為上海市危重孕產婦搶救救治中心,承擔了西南片區(qū)的危重孕產婦救治工作,本著全力救治的原則,醫(yī)院投入了相當?shù)娜肆Τ杀九c醫(yī)療成本,尤其是橙色、紅色預警標識,此類患者住院時間長,醫(yī)療費用高,合并癥多,涉及多學科合作,因此產科患者的費用呈現(xiàn)隨風險預警評估等級提高而上升的趨勢,這在一定程度上符合產科患者救治的特點和難點[6],但同時也對醫(yī)院孕產婦住院醫(yī)療費用提出挑戰(zhàn),在當前全國實行按疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRG)支付的大背景下,在救治中要盡量提高醫(yī)療質量和醫(yī)療安全,但又要合理控制每一層風險預警評估等級的醫(yī)療費用[7],降低患者疾病經濟負擔。

3.2 入院方式是影響住院費用的又一因素

在該研究中,相較于門診直接入院患者,急診入院患者及轉診入院的患者住院費用均有上升,并且具有統(tǒng)計學意義,表現(xiàn)為:相對于門診入院患者,急診入院的患者住院費用增加22%(P<0.05),轉診入院的患者住院費用增加49%(P<0.05)。在一定程度上體現(xiàn)了急診及外院患者的危重程度較高,但費用上升比例略低于風險預警等級,是影響住院醫(yī)療費用的又一大因素。

3.3 年均住院費用有上升趨勢

在該研究中,產科患者的住院醫(yī)療費用隨時間影響,表現(xiàn)為:相對于2018年,2019年患者住院費用上升4%(P<0.05);2020年患者住院費用上升15%(P<0.05)。即:2018—2020年住院醫(yī)療費用逐年上升,以每年約7%的增幅遞增,該增幅需引起醫(yī)院管理者的重視,除了保證必要的治療以外,可能還應當控制醫(yī)療費用不合理的部分。

4 政策建議

4.1 探索基于產科分級預警下的DRG支付方式

目前,國內DRG付費方式中使用的是“診斷+治療方式+合并癥”的分組方式[8],而不同分級預警下的產科患者具有不同程度的合并癥類型和治療方案,醫(yī)療費用逐層遞增明顯,是影響產科患者住院醫(yī)療費用最重要的因素?，F(xiàn)有的合并癥分類(不伴有并發(fā)癥、伴有一般并發(fā)癥和伴有嚴重并發(fā)癥)可能無法完全體現(xiàn)分級預警下的產科患者醫(yī)療費用的特點。因此建議醫(yī)保相關部門綜合考慮孕產婦五色分級(綠色—黃色—橙色—紅色—紫色),逐步完善針對產科患者按DRG付費的方式。

4.2 建立區(qū)域性產科醫(yī)療合作?？坡?lián)盟共享救治信息

嘗試建立區(qū)域性產科醫(yī)療合作聯(lián)盟,在對急診入院及外院轉入孕產婦接診時,如果能在一定程度上搭建孕產婦醫(yī)療合作?？坡?lián)盟救治平臺,提前采取監(jiān)測手段,信息互通,病史資料信息數(shù)據(jù)共享,提前進行風險分級預警評估,為轉診后接收醫(yī)院采取各種渠道的救治騰出時間,盡早研討診療計劃和重點[9],盡量避免重復診療,可能以此盡可能降低外院轉診患者的醫(yī)療費用。

4.3 繼續(xù)加強對住院醫(yī)療費用的監(jiān)管

由于產科患者的特殊性以及孕產婦死亡率等指標的敏感性,本著應治盡治的目的,產科患者均得到了有效安全的救治。但住院費用逐年上升也提示了醫(yī)療機構作為醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的管理者,以及醫(yī)療費用的監(jiān)管者,必須定時定期地對產科住院患者醫(yī)療費用進行監(jiān)督檢查[10],尤其是抗菌藥物、輔助類藥物、止血類耗材、手術器械、醫(yī)技檢查等項目,降低不合理的醫(yī)療費用,提質增效。

4.4 試點產科患者一站式入院模式降低住院天數(shù)

作為醫(yī)療機構,可嘗試以產科患者為試點,通過實施入院業(yè)務一窗辦理、建立一站式院前準備中心、準確開具必要的入院前檢查、把控患者入院時間、優(yōu)化信息系統(tǒng)、為臨床提供個性化服務以及落實質量監(jiān)控等舉措,降低平均住院日,并提高患者的滿意度[11]。此外,進一步優(yōu)化不同分級預警下的產科患者住院臨床路徑,準確評估產科患者的分級預警,做到盡早明確診斷、盡早完善診療計劃。