廣州三所綜合醫(yī)院85例醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件分析

李明,于宏

(廣州市第一人民醫(yī)院,廣州市 510180)

醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方因診療活動(dòng)引發(fā)的爭(zhēng)議。由于醫(yī)療損害一般由多重因素導(dǎo)致(過(guò)錯(cuò)、病情自然演變、特異體質(zhì)等),如何甄別醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系,往往需要借助專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療鑒定進(jìn)行認(rèn)定?！肚謾?quán)責(zé)任法》實(shí)施以前,該醫(yī)療鑒定一般由醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。但隨著社會(huì)的發(fā)展,醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)已遠(yuǎn)不能達(dá)到法律上的填平效果。故患方均開(kāi)始選擇醫(yī)療損害鑒定,因?yàn)槠滟r償項(xiàng)目和賠償標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算方法明顯高于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定[1]。同時(shí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定自身也存在一定的不足:鑒定專(zhuān)家不出庭接受質(zhì)詢(xún),程序上存在明顯瑕疵。另外鑒定專(zhuān)家一般都是本市、本省專(zhuān)家,患方會(huì)擔(dān)心專(zhuān)家與被告醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)識(shí)而使結(jié)論缺乏公正性,且醫(yī)療事故鑒定不是一裁終局導(dǎo)致周期太長(zhǎng)?！肚謾?quán)責(zé)任法》實(shí)施后,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定逐漸減少,越來(lái)越多的醫(yī)療糾紛案件由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定[2]。且在司法實(shí)務(wù)中,如患方不申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定,需承擔(dān)相應(yīng)的不利后果,故醫(yī)療損害鑒定的地位逐漸體現(xiàn)。

鑒于醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)的重要性,可謂是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中的“證據(jù)之王”。同時(shí)有研究表明醫(yī)療水平較高的地區(qū),醫(yī)療損害案件更加多元化,廣州越秀區(qū)是醫(yī)療資源較為豐富的區(qū),越秀區(qū)法院年均辦理醫(yī)療糾紛案件數(shù)量占廣州全市的一半[3]。故筆者選取越秀區(qū)三所大型綜合醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案作為研究對(duì)象,針對(duì)案件中醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)進(jìn)行分析,期望總結(jié)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)易發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),并針對(duì)性提出防范措施,能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)減少醫(yī)療糾紛發(fā)生,同時(shí)也希望能夠?yàn)榉ü偬幚磲t(yī)療損害責(zé)任糾紛案提供一定參考。

1 方法

1.1 案例篩選標(biāo)準(zhǔn)

從中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)中,分別搜索“當(dāng)事人”為越秀區(qū)三所大型綜合醫(yī)院的名稱(chēng),年份為2015—2020(盡量涵蓋二審甚至再審判決)。從中篩選出醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案85例。采用回顧性研究方法,對(duì)此85例醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案的判決書(shū)進(jìn)行分析和總結(jié)。從中收集患者信息、糾紛科室、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、損害后果、法院判決、賠償金額、案件處理時(shí)限等信息,并利用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除部分關(guān)鍵信息不全的法律文書(shū),如未詳細(xì)載明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)及分析意見(jiàn)。

2 結(jié)果

2.1 案件基本情況

2.1.1 科室分布。因三所醫(yī)院臨床科室命名有一定的差異,故筆者對(duì)科室名稱(chēng)進(jìn)行了處理以便統(tǒng)計(jì)。在本研究涉及的22個(gè)科室中,分布情況詳見(jiàn)表1。其中有4例案件同時(shí)涉及2個(gè)科室,按照涉及次數(shù)計(jì)算,排名前五的科室為骨科、婦產(chǎn)科,急診科、神經(jīng)外科、甲狀腺外科和心臟外科(并列第五,均為5例)。超聲醫(yī)學(xué)科、精神科、口腔科、風(fēng)濕免疫科發(fā)生醫(yī)療損害的幾率較小,均為1例。

表1 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的科室分布

2.1.2 損害后果分布。根據(jù)2021年11月司法部下發(fā)的《醫(yī)療損害司法鑒定指南》,85例案例中死亡47例,占比為55.2%。傷殘17例(一級(jí)2例,二級(jí)1例,五級(jí)3例,六級(jí)2例,七級(jí)2例,八級(jí)3例,九級(jí)1例,十級(jí)3例)。病程延長(zhǎng)(延長(zhǎng)住院時(shí)間)3例,其他損害(遺留線(xiàn)頭、輸尿管狹窄等)2例,喪失生存機(jī)會(huì)2例,錯(cuò)誤生產(chǎn)的2例,無(wú)損害后果或未行傷殘鑒定的12例(見(jiàn)表2)。其中47例死亡案例中,僅有19例進(jìn)行了死因鑒定。

表2 患者損害后果分布

2.2 醫(yī)療損害鑒定情況

2.2.1 鑒定方式。長(zhǎng)期以來(lái),醫(yī)療鑒定存在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害鑒定并行的情況。本文研究的85例案例中,有12例未進(jìn)行鑒定(其中7例鑒定機(jī)構(gòu)因病歷或未行死因鑒定而不予受理,1例為患方明確不進(jìn)行鑒定,1例為患方無(wú)力繳納鑒定費(fèi)用)。進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的為4例(其中2例又進(jìn)行了醫(yī)療損害鑒定),進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的為71例(含上述2例同時(shí)進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案例)。

2.2.2 鑒定結(jié)論。4例進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案例中僅有1例出具了責(zé)任程度(主要責(zé)任),其余3例結(jié)論均為不構(gòu)成醫(yī)療事故。71例醫(yī)療損害鑒定案例中無(wú)責(zé)任的為11例,輕微責(zé)任(1%～20%)的為23例,次要責(zé)任(21%～40%)的為19例,同等責(zé)任(41%～60%)的為5例,主要責(zé)任(61%～90%)的為9例,完全責(zé)任(91%～100%)的為1例,還有3例鑒定意見(jiàn)為無(wú)法明確責(zé)任程度。其中,鑒定結(jié)論為明確責(zé)任程度的為30例,鑒定結(jié)論為某范圍的為38例,3例為無(wú)法明確責(zé)任程度。

2.3 法院判決處理

2.3.1 結(jié)案程序及案件處理時(shí)間。85例案例中32例經(jīng)一審審結(jié)。51例案例經(jīng)二審審結(jié)。提出再審的為15例,其中6例法院裁定發(fā)回重審或提審,9例被駁回再審申請(qǐng)。85例案例中有2例無(wú)法獲取起算時(shí)間,故進(jìn)行排除。32例一審審結(jié)的案件中處理時(shí)限最長(zhǎng)為7年3個(gè)月,最短為9個(gè)月,平均時(shí)長(zhǎng)為3.4年。36例未提出再審的二審審結(jié)案例最長(zhǎng)時(shí)間為6年11個(gè)月,最短的為1年,平均時(shí)長(zhǎng)4.2年。9例被駁回再審申請(qǐng)的案例最長(zhǎng)時(shí)間為9年2個(gè)月,最短時(shí)間為1年3個(gè)月,平均時(shí)長(zhǎng)5.6年。此外還有6例再審的案例,最長(zhǎng)11年,最短時(shí)間5年5個(gè)月。

2.3.2 法院判決結(jié)果及采納醫(yī)療損害鑒定結(jié)論情況。12例未進(jìn)行鑒定的案例中,法院駁回原告訴訟請(qǐng)求的為7例,另外5例法院酌定賠償金額。71例進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的案件中,駁回起訴10例(9例責(zé)任程度為0,1例無(wú)法確定責(zé)任程度),酌定承擔(dān)賠償金額2例(該2例責(zé)任程度為0),承擔(dān)輕微責(zé)任的21例,次要責(zé)任的19例,同等責(zé)任的7例,主要責(zé)任的11例,完全責(zé)任的1例。判決醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任及以下52例(含駁回),占比為73.2%。此處統(tǒng)計(jì)數(shù)量與前文中醫(yī)療損害鑒定結(jié)論不太一致,因?yàn)榇私Y(jié)論為法院判決認(rèn)定的結(jié)論,部分責(zé)任比例法院判決時(shí)會(huì)進(jìn)行調(diào)整。

4例進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的,僅有1例認(rèn)定構(gòu)成醫(yī)療事故,醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任,另外3例均不構(gòu)成醫(yī)療事故。故此3例案件,法院為了明確責(zé)任程度,除1例患方明確不同意進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定外,其余2例又再次進(jìn)行了醫(yī)療損害鑒定。

71例進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的案件中,僅有7例鑒定結(jié)論未被法院采納,其余64例鑒定結(jié)論均被采納(3例鑒定結(jié)論為無(wú)法明確責(zé)任程度的案例,法院還是根據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)的分析意見(jiàn)對(duì)責(zé)任程度進(jìn)行了認(rèn)定,故視為被采納)。而且在38例鑒定結(jié)論為責(zé)任范圍的案例中,12例判決結(jié)論為責(zé)任范圍的最高值(占比31.6%),有13例判決結(jié)論為責(zé)任范圍的中間值(占比34.2%),6例為中間值偏上,2例中間值偏下,2例為責(zé)任范圍的最低值(主要責(zé)任和次要責(zé)任各1例),其余3例鑒定結(jié)論未被法院采納。30例鑒定結(jié)論為明確責(zé)任程度的案例中,僅有2例未被法院采納。

2.3.3 賠償金額。三所醫(yī)院2015—2020年共賠償1 664萬(wàn)余元(分別是624萬(wàn)、450萬(wàn)、590萬(wàn)),平均每年每家醫(yī)院需賠償92.5萬(wàn)元。同時(shí)賠償案例中,部分患方訴醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用,有1例得到法院支持。涉及醫(yī)療欠費(fèi)問(wèn)題的,有3例法院在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中一并處理。

2.3.4 法院認(rèn)定的過(guò)錯(cuò)。本研究未直接采用醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)中的過(guò)錯(cuò)進(jìn)行分析,而是對(duì)法院最后判決認(rèn)定的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)(法律事實(shí))進(jìn)行分析。將醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分為:知情同意、病歷缺陷、護(hù)理缺陷、未盡注意義務(wù)(治療不及時(shí)、手術(shù)操作失誤、并發(fā)癥處理不當(dāng)?shù)?、診斷問(wèn)題(誤診、漏診等)、治療措施不當(dāng)(手術(shù)方式錯(cuò)誤、用藥錯(cuò)誤等)、醫(yī)院管理(人員資質(zhì)、醫(yī)療流程等)七類(lèi)。85例案例中,排除案例中不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的案例,共有68例存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。最多的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)類(lèi)型為未盡注意義務(wù)類(lèi),占比為73.5%(見(jiàn)表3)。

表3 法院認(rèn)定的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分布

3 討論

3.1 醫(yī)療損害鑒定的重要性

85例案例中,12例未進(jìn)行鑒定的案例中,法院駁回原告訴訟請(qǐng)求的為7例。進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的為4例,其中2例后又進(jìn)行了醫(yī)療損害鑒定。進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的為71例,僅有7例鑒定結(jié)論未被法院采納,采信率高達(dá)90%。其他研究也發(fā)現(xiàn),本研究的300份判決書(shū)中有274份判決完全采信了鑒定意見(jiàn),比例超過(guò)了90%[4]。一般情況下,醫(yī)療損害鑒定只要程序合法,鑒定人員有相應(yīng)資質(zhì),現(xiàn)有鑒定意見(jiàn)足以為案件審理醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系是否成立和原因大小等問(wèn)題提供依據(jù),且醫(yī)患雙方并未提出充分證據(jù)證明鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足、鑒定程序嚴(yán)重違法等,法院一般會(huì)采納,由此看出醫(yī)療損害鑒定在處理醫(yī)療糾紛中的重要性。

3.2 醫(yī)療糾紛科室及損害后果分布情況

本研究中發(fā)生醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案排名前五的科室為骨科、婦產(chǎn)科,急診科、神經(jīng)外科、甲狀腺外科和心臟外科(均為5例)。這與其他研究結(jié)論基本一致。骨科治療效果比較直觀(guān)、專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)且多為急癥患者,而且骨科耗材成本較高,出現(xiàn)醫(yī)療損害后果后,更易激化醫(yī)患矛盾[5]。產(chǎn)科是醫(yī)院唯一一個(gè)患者因“喜事”入院的科室,涉及家屬眾多,一旦出現(xiàn)問(wèn)題極易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn),損害后果在科室分布上存在一定規(guī)律。婦科手術(shù)一般為泌尿系統(tǒng)(膀胱、輸尿管)損傷(5例中有4例)。這與其他研究結(jié)論一致:婦科損害后果中以泌尿系統(tǒng)損傷多見(jiàn),其中較多發(fā)生于腹腔鏡手術(shù)[6]。甲狀腺外科為患者甲狀旁腺功能喪失(5例中有4例),與以往研究認(rèn)為甲狀腺手術(shù)易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的結(jié)論不同。上述情況應(yīng)當(dāng)引起相應(yīng)科室的重視,針對(duì)性地采取一些預(yù)防措施以減少此類(lèi)糾紛的發(fā)生。

3.3 死因鑒定對(duì)醫(yī)療損害鑒定的影響

本研究中,共有47例死亡案例,僅有19例進(jìn)行了死因鑒定。死因鑒定不僅能查明死因及相關(guān)事實(shí)問(wèn)題,而且還可驗(yàn)證臨床診斷與治療,促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展。12例未進(jìn)行鑒定的案例中,有5例為鑒定機(jī)構(gòu)因死因不明而不予受理,其中1例法院為明確醫(yī)方責(zé)任程度,先后委托了18家省內(nèi)外鑒定機(jī)構(gòu),后均因死因不明確拒絕受理。且在實(shí)際工作中,按照《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》規(guī)定“不同意或者拖延尸檢,超過(guò)規(guī)定時(shí)間,影響對(duì)死因判定的,由不同意或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任”,故上述5例案例中4例判決駁回原告訴訟請(qǐng)求(醫(yī)方均履行了尸體解剖告知義務(wù))。應(yīng)該值得注意的是有1例,醫(yī)院雖然履行了告知義務(wù),但法院認(rèn)為該醫(yī)院《尸體解剖同意書(shū)》告知內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單,僅有“死者家屬或代理人意見(jiàn)、地址、聯(lián)系電話(huà)及簽字”欄供患方填寫(xiě),未體現(xiàn)醫(yī)院將尸檢流程和重要性進(jìn)行告知,應(yīng)承擔(dān)一定責(zé)任。故在實(shí)際工作中,醫(yī)患雙方均應(yīng)該提高對(duì)此項(xiàng)工作的重視程度。

3.4 病歷對(duì)醫(yī)療損害鑒定的影響

違反病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范不一定就與患者損害后果之間存在因果關(guān)系,有學(xué)者將存在“問(wèn)題”的病歷分為四類(lèi):(1)對(duì)醫(yī)療行為等事實(shí)認(rèn)定無(wú)實(shí)質(zhì)影響;(2)有一定影響,但根據(jù)其他資料佐證或經(jīng)鑒定可以消除其影響;(3)有實(shí)質(zhì)影響;(4)有實(shí)質(zhì)影響,導(dǎo)致無(wú)法判斷醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)等[7]。且病歷記錄的問(wèn)題可以從側(cè)面反映醫(yī)務(wù)人員是否盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù),如果病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范甚至隱匿、偽造、篡改,極易引發(fā)患方對(duì)醫(yī)方的不信任,激化矛盾。司法實(shí)踐中,《民法典》規(guī)定的三種推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)的情形中兩種與病歷相關(guān),故很多患方及其代理律師認(rèn)為“打醫(yī)療官司就是打病歷官司”。本文研究的85例案例中,有23例患方對(duì)病歷提出了質(zhì)疑,且有2例因病歷原因?qū)е箩t(yī)療損害鑒定無(wú)法進(jìn)行,有2例因?yàn)椴v原因法院直接推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò),其中1例法院認(rèn)為:病歷管理是醫(yī)院的法定責(zé)任。原告入院記錄中“邵某某”的簽名并非是邵某某所簽(經(jīng)過(guò)筆跡鑒定),而被告醫(yī)院亦無(wú)法提供相應(yīng)的證據(jù)證明該病歷不存在偽造、篡改的可能,因此,其中的內(nèi)容的確存在偽造、篡改的可能,被告具有一定過(guò)錯(cuò),責(zé)任程度認(rèn)定為50%。另外1例,醫(yī)方存在隱匿DSA等病歷材料、病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等行為,進(jìn)而因病歷原因?qū)е聼o(wú)法通過(guò)鑒定認(rèn)定醫(yī)院有無(wú)過(guò)錯(cuò),直接推定醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò),判決醫(yī)院承擔(dān)70%的賠償責(zé)任(該案起先已由1家司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定,責(zé)任程度為1%～20%,后因?yàn)椴v問(wèn)題該鑒定機(jī)構(gòu)迫于信訪(fǎng)壓力撤回鑒定意見(jiàn),后法院為明確責(zé)任程度先后委托10家鑒定機(jī)構(gòu),但均因病歷問(wèn)題拒絕受理)。故病歷管理一定要引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的重視。

3.5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)共性的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)問(wèn)題

筆者結(jié)合實(shí)際工作,一是為方便統(tǒng)計(jì)分析,二是使醫(yī)務(wù)人員能夠?qū)︶t(yī)療過(guò)錯(cuò)一目了然,將醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分為診斷問(wèn)題、治療措施不當(dāng)、病歷缺陷、護(hù)理缺陷、未盡注意義務(wù)、醫(yī)院管理及知情同意七類(lèi)。且本研究中“未盡注意義務(wù)”偏重于在診斷準(zhǔn)確(未誤診及漏診等)、治療措施正確(手術(shù)指征明確等)的情況下,醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)檢查不及時(shí)、并發(fā)癥處理不及時(shí)等過(guò)錯(cuò)而導(dǎo)致?lián)p害后果發(fā)生。也有研究將醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分為診斷技術(shù)問(wèn)題、治療技術(shù)問(wèn)題、知情同意問(wèn)題、醫(yī)療管理問(wèn)題、醫(yī)療用品缺陷、護(hù)理缺陷六類(lèi)[5]。

違反注意義務(wù)的過(guò)錯(cuò)即以醫(yī)療糾紛發(fā)生當(dāng)時(shí)相應(yīng)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知能力和操作水平衡量,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任也有能力對(duì)可能出現(xiàn)的損害加以注意,但因疏忽大意或過(guò)度自信而未能注意,則認(rèn)定為過(guò)錯(cuò)?！睹穹ǖ洹芬惨?guī)定醫(yī)務(wù)人員未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù),應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。但具體何為“與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”和“注意義務(wù)”,楊立新教授指出:“醫(yī)療水平是指已由醫(yī)學(xué)水平加以解明的醫(yī)學(xué)問(wèn)題,基于醫(yī)療實(shí)踐的普遍化并經(jīng)由臨床試驗(yàn)研究的積累,已經(jīng)成為一般普遍化的醫(yī)療可以實(shí)施的目標(biāo),并在臨床可以作為論斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師責(zé)任基礎(chǔ)的醫(yī)療水平[8]。也有學(xué)者指出:注意義務(wù)以醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)相應(yīng)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知能力和操作水平衡量[9]。本研究中此類(lèi)過(guò)錯(cuò)最多,占比高達(dá)73.5%。1例案例中患者因“發(fā)現(xiàn)頸前腫物2年”到醫(yī)院就診,醫(yī)院為其行“甲狀腺癌根治術(shù)”,術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下等癥狀。法院認(rèn)為醫(yī)方存在術(shù)中誤切患者甲狀旁腺,切下甲狀腺標(biāo)本后未立即仔細(xì)檢查其背面甲狀旁腺有無(wú)誤切,未能采取及時(shí)有效的補(bǔ)救措施,或存在未注意保護(hù)甲狀旁腺血供致使剩余甲狀旁腺未能代償?shù)倪^(guò)錯(cuò),醫(yī)方未盡高度注意義務(wù),判定醫(yī)方承擔(dān)70%的責(zé)任。

違反告知義務(wù)的過(guò)錯(cuò),對(duì)于告知義務(wù)而言,并不是在知情同意書(shū)上簽字就表示已經(jīng)“明確告知”,而是應(yīng)該在診療過(guò)程的每個(gè)環(huán)節(jié)都要與患方及時(shí)、有效溝通[3]。也有研究認(rèn)為醫(yī)方?jīng)]有告知患方有風(fēng)險(xiǎn)性的方案,或是雖然告知但并沒(méi)有明確告知而會(huì)使患方陷入選擇陷阱[10]?！睹穹ǖ洹芬?guī)定了告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代方案兩項(xiàng)內(nèi)容,現(xiàn)實(shí)中的情況往往是在告知這兩項(xiàng)之后,醫(yī)生并沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明自己基于專(zhuān)業(yè)知識(shí)給出的具有偏向性的方案,不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)的患方很容易出現(xiàn)選擇性失誤[11]。同時(shí)在臨床工作中,相對(duì)于病情告知說(shuō)明,臨床醫(yī)師更加重視風(fēng)險(xiǎn)告知。本研究中的1例案例,醫(yī)院在對(duì)患者行脊髓血管畸形栓塞術(shù)前,未向患者履行告知替代醫(yī)療方案的說(shuō)明義務(wù),術(shù)后患者出現(xiàn)脊髓損傷的情況,侵犯患者的知情權(quán)和醫(yī)療選擇權(quán)而承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。且在醫(yī)療損害鑒定過(guò)程中,如何判斷知情同意權(quán)的損害結(jié)果,應(yīng)結(jié)合案例進(jìn)行具體的分析,而不應(yīng)該只要侵害了患者的知情同意權(quán),便判定承擔(dān)賠償責(zé)任。

3.6 審限時(shí)間長(zhǎng)及賠償金額的問(wèn)題

醫(yī)療糾紛案處理時(shí)限長(zhǎng)是很突出的問(wèn)題。因絕大部分裁判文書(shū)中未載明患方向醫(yī)院投訴時(shí)間以及法院受理時(shí)間,立案時(shí)間也不能實(shí)際反映糾紛發(fā)生的時(shí)間(常常是法院先聯(lián)調(diào),然后經(jīng)過(guò)鑒定后才立案,往往已經(jīng)耗時(shí)很久)。故筆者結(jié)合實(shí)際工作情況,以患者發(fā)生損害后果的時(shí)間為起始時(shí)間(死亡的以死亡時(shí)間起算,殘疾的以手術(shù)時(shí)間起算等),因?yàn)榻^大多數(shù)案件此時(shí)便會(huì)產(chǎn)生糾紛,以案件最終審結(jié)(即醫(yī)患雙方不再通過(guò)法院訴訟途徑訴諸此事,至于其有無(wú)向衛(wèi)生行政部門(mén)反映問(wèn)題等,不在本次研究范疇內(nèi))為終止時(shí)間,對(duì)醫(yī)療糾紛案處理時(shí)限進(jìn)行研究。32例一審審結(jié)的案件中處理時(shí)限最長(zhǎng)為7年3個(gè)月,最短為9個(gè)月,平均時(shí)長(zhǎng)為3.4年。未提出再審的二審審結(jié)案例平均處理時(shí)長(zhǎng)4.2年。9例被駁回再審申請(qǐng)的案例平均時(shí)長(zhǎng)5.6年,6例再審的案例中,最長(zhǎng)11年,最短時(shí)間5年5個(gè)月。醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛處理中均需耗費(fèi)大量的時(shí)間、物力、財(cái)力,與此同時(shí),醫(yī)務(wù)人員也長(zhǎng)期承受一定心理壓力(部分患方會(huì)在判決后投訴至衛(wèi)生健康行政部門(mén),要求進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或直接要求對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查處理)。當(dāng)然鑒定時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題也普遍存在。本研究中最終法院判決醫(yī)方承擔(dān)的責(zé)任程度,主要是同等責(zé)任以下為主,雖然如此,3家醫(yī)院平均每年每家醫(yī)院仍需賠償92.5萬(wàn)元。且從法院判決中可以看到,同時(shí)涉及醫(yī)療欠費(fèi)的(醫(yī)療糾紛案往往伴隨著醫(yī)療欠費(fèi)問(wèn)題),法院一般是另案處理。85例案例中僅有3例是對(duì)醫(yī)療欠費(fèi)一并進(jìn)行處理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要再次起訴至法院,追討醫(yī)療欠費(fèi),導(dǎo)致司法資源的浪費(fèi)。

4 建議

4.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員要提高對(duì)醫(yī)療損害鑒定的重視

發(fā)生糾紛后,科室和當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員要盡全力收集對(duì)自己有力的佐證材料,積極地參與到醫(yī)療損害鑒定工作中,并參加庭審(作為醫(yī)方代表或者專(zhuān)家輔助證人出庭),不要認(rèn)為處理糾紛只是醫(yī)院及律師的事情。鑒定意見(jiàn)在公平性方面可通過(guò)一系列制度設(shè)計(jì)進(jìn)行保障,但在科學(xué)性方面只能通過(guò)同行的專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)議[4]。故也希望法官在審判時(shí)能通過(guò)專(zhuān)家輔助證人參加或者法院組織專(zhuān)家進(jìn)而聽(tīng)取同行的評(píng)議。如北京市某法院為了查清案件事實(shí),組織多家三甲醫(yī)院的相關(guān)專(zhuān)家就案件進(jìn)行論證[12]。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)及尸體解剖告知管理

病歷書(shū)寫(xiě)和尸體解剖告知在醫(yī)療損害鑒定中可謂是“兩大門(mén)檻”。鑒于此情況,醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其應(yīng)加強(qiáng)相應(yīng)培訓(xùn)和管理。為做好尸體解剖告知工作,廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)目前正在研究規(guī)范尸體解剖流程和內(nèi)容。同時(shí)對(duì)于醫(yī)療糾紛高發(fā)的臨床科室,一定要定期梳理本科室的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),并針對(duì)性地采取相應(yīng)措施進(jìn)行事前干預(yù),以避免不良后果發(fā)生,不斷提升技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4.3 探索多元化解醫(yī)療糾紛及無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)療損害補(bǔ)償制度

目前醫(yī)療糾紛解決雖有五條途徑:雙方協(xié)商、人民調(diào)解、行政調(diào)解、法院訴訟及其他途徑,但各有利弊。訴訟耗時(shí)長(zhǎng),且訴訟中醫(yī)患雙方均承擔(dān)巨大壓力,讓不和諧的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。人民調(diào)解(即醫(yī)調(diào)委)因無(wú)需繳納費(fèi)用、時(shí)效性快等特點(diǎn),成為了除訴訟外最主要的處理途徑,但也存在一定的弊端(部分案件仍然需要通過(guò)醫(yī)療鑒定以明確責(zé)任,如醫(yī)患雙方不同意調(diào)解,仍需通過(guò)訴訟解決),故完善或探索多元化醫(yī)療糾紛解決方式很有必要。此外,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承擔(dān)賠償責(zé)任后往往會(huì)向醫(yī)務(wù)人員追責(zé),雖然責(zé)任有一定的限度,但仍可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員迫于此壓力,基于保護(hù)自身的考慮,過(guò)度醫(yī)療甚至是推諉病人。且部分案件法院判決醫(yī)方不承擔(dān)責(zé)任,但患者確實(shí)產(chǎn)生了損害后果,此種情況下,患方權(quán)益無(wú)法切實(shí)得到保障,故建議建立醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制和探索無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)療損害補(bǔ)償制度,以更好地解決此問(wèn)題。