醫(yī)院超聲科效率分析及管理舉措*

宋偉,任新華,陳磊,賈悅,張瑤,劉曉琴,魏麗榮,陳鳳欣,陳效友

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院,北京市 100015)

提高醫(yī)院檢查效率是公立醫(yī)院縮短患者預(yù)約檢查等候時(shí)間、縮短平均住院日、控制住院費(fèi)用的重要手段,也是提質(zhì)增效的重要體現(xiàn)。超聲科是醫(yī)院檢查的重要平臺(tái),目前超聲科檢查效率研究主要圍繞排隊(duì)時(shí)間分析[1]、預(yù)約模式及制度[2-3]、信息化建設(shè)[4-5]等,但如何測(cè)算超聲科預(yù)約檢查的增長(zhǎng)空間以及從檢查項(xiàng)目層面如何分析、預(yù)約安排以優(yōu)化流程有待進(jìn)一步研究。本研究提出了超聲科工作產(chǎn)出、人員效率及工作強(qiáng)度、業(yè)務(wù)流程的分析方法,提出了工作日人均負(fù)荷等指標(biāo)的概念、方法,并以2019年北京市某三甲醫(yī)院超聲科為例展開分析、提出管理舉措,為改進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

樣本醫(yī)院為北京市某三甲?？漆t(yī)院,開放床位800余張,年門急診量78萬人次、出院3萬人次。數(shù)據(jù)來源于2018—2019年樣本醫(yī)院超聲科檢查治療相關(guān)記錄,涉及檢查日期及時(shí)間、患者來源(急診、門診或住院)、患者年齡、醫(yī)囑項(xiàng)、審核醫(yī)生等內(nèi)容,從醫(yī)院信息系統(tǒng)提取。工作日定義為除周六、周日、法定節(jié)假日以外的日期,含調(diào)班,來源于國(guó)家公布的節(jié)假日、調(diào)休、調(diào)班安排。

1.2 方法

1.2.1 超聲科工作產(chǎn)出評(píng)價(jià)。分別通過檢查項(xiàng)目賦值、科室總權(quán)重來評(píng)價(jià)單個(gè)檢查項(xiàng)目、科室總體的工作產(chǎn)出。

(1)檢查項(xiàng)目賦值。采用專家咨詢法,首先,依據(jù)技術(shù)性質(zhì)對(duì)超聲科各醫(yī)囑項(xiàng)目進(jìn)行歸類,將超聲科檢查分為超聲、肝臟彈性測(cè)定、引流、穿刺活檢、射頻、引導(dǎo)及造影、治療七大類。其次,從風(fēng)險(xiǎn)程度、時(shí)間消耗維度,以“普通超聲”為標(biāo)準(zhǔn)(兩維度賦值均為1),對(duì)超聲科其他檢查項(xiàng)目進(jìn)行打分,范圍為1～10,較大的數(shù)值表示較高的風(fēng)險(xiǎn)和時(shí)間消耗。兩維度得分的乘積為該項(xiàng)目的專家評(píng)分;通過專家評(píng)分的變異系數(shù)反映專家意見一致性。各專家項(xiàng)目得分的平均值即為該項(xiàng)目賦值。此外,夜班、特需、床邊、4歲以下或70歲以上患者相關(guān)檢查,在賦值基礎(chǔ)上給予特定倍數(shù)加權(quán)。檢查項(xiàng)目賦值越高,則該項(xiàng)目難度、風(fēng)險(xiǎn)和時(shí)間消耗越大。

(2)科室總權(quán)重。特定時(shí)間內(nèi)各檢查治療項(xiàng)目賦值之和為科室總權(quán)重。總權(quán)重越大,則超聲科總產(chǎn)出越大。

1.2.2 人員效率及工作強(qiáng)度評(píng)價(jià)。(1)工作日人均負(fù)荷。以工作日白班為統(tǒng)計(jì)的時(shí)間范圍:工作日人均負(fù)荷=日均檢查權(quán)重÷日均在崗醫(yī)生數(shù)=檢查總權(quán)重÷在崗醫(yī)生數(shù)合計(jì)。該指標(biāo)反映了超聲科每位醫(yī)生在工作日白班的平均工作強(qiáng)度及效率。

(公式1)

(2)目標(biāo)產(chǎn)出耗時(shí)(小時(shí))。反映在特定工作日人均負(fù)荷、在崗醫(yī)生數(shù)的情況下,實(shí)現(xiàn)某目標(biāo)產(chǎn)出所需要的時(shí)間,產(chǎn)出耗時(shí)=目標(biāo)檢查權(quán)重÷(工作日人均負(fù)荷×日均在崗醫(yī)生數(shù)/工作日白班工作時(shí)長(zhǎng))

(公式2)

(3)工作日人均負(fù)荷率。 以工作日白班為統(tǒng)計(jì)的時(shí)間范圍,工作日人均負(fù)荷率=工作日人均負(fù)荷÷工作日人均產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)×100%=工作日人均負(fù)荷÷(工作日白班工作時(shí)長(zhǎng)÷單個(gè)檢查平均耗時(shí)標(biāo)準(zhǔn))×100%=工作日人均負(fù)荷÷

(公式3)

1.2.3 超聲科業(yè)務(wù)流程分析。采用構(gòu)成比描述不同檢查項(xiàng)目、患者來源的檢查人次的時(shí)間分布,以分析超聲科業(yè)務(wù)流程。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,雙側(cè)顯著性水平為0.05。

2 結(jié)果

2.1 科室工作產(chǎn)出

2019年,超聲科檢查總權(quán)重為377 165.10,同比增長(zhǎng)5.35%(見表1)。超聲類檢查權(quán)重占科室總權(quán)重的85.63%(322 960.06/377 165.10),同比增長(zhǎng)4.98%;其中,幼心、胎心、血管、小器官、產(chǎn)科檢查權(quán)重增長(zhǎng)較好。“普通超聲”檢查權(quán)重占科室總權(quán)重的26.97%(101 705.55/377 165.10),同比增長(zhǎng)0.73%。引導(dǎo)及造影、治療、射頻檢查權(quán)重明顯下降。

表1 2019年超聲科總權(quán)重

2.2 工作日人均負(fù)荷

以樣本醫(yī)院2019年工作日白班時(shí)間(8:00—16:30)為范圍,檢查權(quán)重占全年總權(quán)重的80.06%(301 971.47/377 165.10),每醫(yī)生日均檢查權(quán)重為109.61,相當(dāng)于每人每天進(jìn)行約110個(gè)“普通超聲”檢查(“普通超聲”項(xiàng)目賦值為1.00)或56個(gè)全類型檢查(見表2)。樣本醫(yī)院超聲科1個(gè)“普通超聲”平均耗時(shí)標(biāo)準(zhǔn)為4 min,則每人每天應(yīng)完成120個(gè)檢查;當(dāng)前人員工作負(fù)荷率為91.34%(109.61/120.00),顯示在當(dāng)前人員、設(shè)備、效率標(biāo)準(zhǔn)條件下,工作量還有9.48%的增長(zhǎng)空間。

表2 2019年工作日白班人均負(fù)荷

具體來看,各醫(yī)生工作日人均負(fù)荷存在一定差異。有25%的醫(yī)生(4/16)工作日平均檢查權(quán)重超過120。部分新入職人員存在日均檢查權(quán)重較低的情況。

2.3 時(shí)間分布

2.3.1 總體情況。94.30%的超聲科檢查人次在白班(8:00—16:30)完成。7:00—8:00或16:30—18:00的檢查人次比例為2.67%,同比增長(zhǎng)29.96%(見表3),主要為16:30—18:00檢查人次增長(zhǎng)的貢獻(xiàn),且主要來源為住院患者。

表3 2019年超聲科檢查人次的時(shí)間分布(%)

不同檢查項(xiàng)目的時(shí)間分布。2019年,普通超聲、肝臟彈性測(cè)定、產(chǎn)科檢查主要在上午完成。小器官、血管、心臟等主要在下午完成(見表4)。

表4 2019年8:00—12:00超聲科檢查人次構(gòu)成比

2.3.2 不同患者來源的時(shí)間分布。急診、門診、住院患者分別占檢查總數(shù)的4.32%、70.35%和25.33%。其中,門診患者檢查主要在上午進(jìn)行,住院患者上、下午分布較為均勻(見圖1)。

圖1 2019年不同來源病人檢查時(shí)間分布

2.3.3 不同患者來源和檢查項(xiàng)目的時(shí)間分布。2019年,8:00—12:00開展的住院患者“普通超聲”,占住院患者總數(shù)的81.95%、占全年檢查總數(shù)的10.31%。按照當(dāng)前日均在崗醫(yī)生數(shù)、工作日人均負(fù)荷,每天需0.48 h(28.80 min,公式2)做完該檢查量。在2019年門診患者、住院患者的非空腹檢查(“普通超聲”以外)中,分別有67.13%、15.42%的檢查在8:00—12:00開展。

2.4 特需、床邊、患者年齡分布

2019年,特需檢查占總檢查人次的3.92%,同比增加0.39個(gè)百分點(diǎn);床邊檢查占3.67%,同比下降0.51個(gè)百分點(diǎn);4歲以下或70歲以上患者相關(guān)檢查占7.38%,同比增加7.58個(gè)百分點(diǎn)。

3 討論

3.1 綜合評(píng)價(jià)超聲科工作產(chǎn)出

因超聲科檢查治療項(xiàng)目之間技術(shù)難度、時(shí)間消耗差異較大,不宜直接依據(jù)檢查項(xiàng)目數(shù)量來衡量科室工作量。首先,本研究在綜合考慮各項(xiàng)目技術(shù)性質(zhì)、風(fēng)險(xiǎn)和時(shí)間消耗差異的基礎(chǔ)上,采用項(xiàng)目賦值體現(xiàn)單個(gè)項(xiàng)目的醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和產(chǎn)出;其次,采用科室總權(quán)重評(píng)價(jià)科室產(chǎn)出,從而更客觀、全面地反映科室工作量情況。

3.2 合理運(yùn)用工作日人均負(fù)荷指標(biāo)

周六、周日、法定節(jié)假日及其他調(diào)休日期,醫(yī)院工作量明顯低于工作日水平。工作日白班是工作數(shù)量最多、工作強(qiáng)度最大的時(shí)間段,是醫(yī)院、科室采取改進(jìn)措施的重要依據(jù)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

本研究提出了工作日人均負(fù)荷的概念及計(jì)算方法。該指標(biāo)基于科室總權(quán)重和日均在崗醫(yī)生數(shù),考慮了檢查項(xiàng)目的難度、風(fēng)險(xiǎn)、時(shí)間消耗和數(shù)量,可以準(zhǔn)確反映工作日白班期間醫(yī)生的工作強(qiáng)度和效率。該指標(biāo)可以為醫(yī)院合理配置超聲科人力資源、制定超聲科績(jī)效目標(biāo)、制定績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)政策及其他管理舉措提供依據(jù),也可以為超聲科內(nèi)部班次安排、效率持續(xù)改進(jìn)提供參考。

目標(biāo)產(chǎn)出耗時(shí)(小時(shí))是基于特定工作日人均負(fù)荷水平、在崗醫(yī)生數(shù)的情況下,測(cè)算實(shí)現(xiàn)某目標(biāo)所需要的時(shí)間。該指標(biāo)可進(jìn)一步檢驗(yàn)超聲科目標(biāo)設(shè)置的合理性(避免目標(biāo)設(shè)置過高),為制定績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)政策提供更精細(xì)、準(zhǔn)確的參考。

工作日人均負(fù)荷率是人均負(fù)荷的相對(duì)指標(biāo),其關(guān)鍵在于確定超聲科檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)。受患者人口學(xué)特征、患病特征、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)生技術(shù)水平等因素影響,不同醫(yī)院、不同時(shí)期的超聲科檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)有所不同;醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際和目標(biāo),測(cè)量、確定、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)和及時(shí)調(diào)整超聲科檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)工時(shí),以合理設(shè)置工作日人均產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)或產(chǎn)出目標(biāo)。此外,由于該指標(biāo)本質(zhì)是以檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)體系為基礎(chǔ),對(duì)工作日人均負(fù)荷進(jìn)行標(biāo)化,能夠有效避免檢查項(xiàng)目結(jié)構(gòu)(比)不同所造成的影響,因此各醫(yī)生的工作日人均負(fù)荷率是可以直接比較的。工作日人均負(fù)荷率能夠更直觀地體現(xiàn)當(dāng)前效率與效率目標(biāo)的差距及其改進(jìn)空間;需要注意的是,該指標(biāo)要保持在合理范圍,避免出現(xiàn)目標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)過高、鞭打快牛、醫(yī)生過勞現(xiàn)象,保證醫(yī)療質(zhì)量安全。

在應(yīng)用中,工作日人均負(fù)荷、目標(biāo)產(chǎn)出耗時(shí)(小時(shí))、工作日人均負(fù)荷率指標(biāo)及其構(gòu)成參數(shù),均需注意時(shí)間量綱的一致及統(tǒng)計(jì)范圍、醫(yī)生人數(shù)的統(tǒng)一。

目前有較多醫(yī)院應(yīng)用以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率方法(Resource-based relative value scale,RBRVS)進(jìn)行超聲、放射、口腔等多個(gè)科室或全院的績(jī)效考核與分配[6-8]。RBRVS體系中各項(xiàng)目有相對(duì)的績(jī)效點(diǎn)值或積分,可以作為“權(quán)重”,代入工作日人均負(fù)荷評(píng)價(jià)的相關(guān)公式,因此本研究提出的方法可以廣泛應(yīng)用于RBRVS體系考核與分配的科室。

3.3 超聲科業(yè)務(wù)增長(zhǎng)呈現(xiàn)明顯的結(jié)構(gòu)性和時(shí)間分布特征

超聲類的檢查權(quán)重增長(zhǎng)較好,治療、造影、射頻高權(quán)重項(xiàng)目的檢查人次明顯下降。經(jīng)走訪調(diào)查,這主要由醫(yī)生相關(guān)檢查減少所致,顯示尋求或需要相關(guān)檢查的患者數(shù)下降。

需要空腹的主要為“普通超聲”檢查,其工作量略有上升(同比增長(zhǎng)0.73%),不需要空腹的血管、小器官、產(chǎn)科等增長(zhǎng)較好。結(jié)合各類檢查的時(shí)間分布(見表4),為在其他檢查項(xiàng)目保持穩(wěn)定增長(zhǎng)的同時(shí),進(jìn)一步增加“普通超聲”檢查數(shù),應(yīng)減少門診患者、住院患者非空腹項(xiàng)目在上午檢查的比例,為上午開展更多的“普通超聲”騰出空間。

下午開展的檢查項(xiàng)目增長(zhǎng)率總體高于上午完成的檢查項(xiàng)目,顯示通過分類引導(dǎo)患者在下午開展檢查,能夠較好地促進(jìn)檢查量的增長(zhǎng)。

結(jié)合不同來源患者檢查的時(shí)間分布,在保持工作日日均在崗醫(yī)生數(shù)、人均負(fù)荷不變的情況下,科室若在工作日7:30—8:00開展住院患者“普通超聲”檢查,總檢查量能實(shí)現(xiàn)約10.31%的增長(zhǎng),需要額外的激勵(lì)以調(diào)動(dòng)人員積極性。

3.4 管理舉措

在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)上,應(yīng)堅(jiān)持“結(jié)構(gòu)調(diào)整、效率提高、總量提升”的原則,采取以下措施,持續(xù)縮短預(yù)約檢查時(shí)間。

3.4.1 引導(dǎo)調(diào)整門診患者非空腹檢查時(shí)間、住院患者檢查時(shí)間。在不影響患者就醫(yī)需求及體驗(yàn)、門診和住院病人統(tǒng)籌兼顧的前提下,引導(dǎo)超聲科將門診患者的產(chǎn)科、小器官、血管、肝臟彈性測(cè)定四類檢查重點(diǎn)安排在13:00以后進(jìn)行,住院患者“普通超聲”檢查重點(diǎn)安排在7:30—8:00、住院患者的其他檢查(非空腹檢查)項(xiàng)目重點(diǎn)安排在15:30以后進(jìn)行。

3.4.2 定期監(jiān)測(cè)關(guān)鍵指標(biāo),開展業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)。以科室總權(quán)重增長(zhǎng)率、工作日人均負(fù)荷(率)、住院患者普通超聲在7:30—8:00、8:00—12:00開展的構(gòu)成比、門診和住院患者非空腹檢查在8:00—12:00開展的構(gòu)成比為關(guān)鍵指標(biāo),定期監(jiān)測(cè)超聲科改進(jìn)情況。結(jié)合超聲科及各醫(yī)生工作日人均負(fù)荷情況,討論并明確重點(diǎn)檢查項(xiàng)目要點(diǎn),開展針對(duì)性培訓(xùn),提高檢查效率。

3.4.3 提高績(jī)效與超聲預(yù)約智能化水平。將超聲科工作產(chǎn)出情況、人員效率及主要業(yè)務(wù)流程分析方法納入醫(yī)院績(jī)效管理信息系統(tǒng)中,以及時(shí)、準(zhǔn)確地了解超聲科業(yè)務(wù)開展情況。將業(yè)務(wù)流程分析結(jié)果納入超聲科預(yù)約診療規(guī)則,提高信息系統(tǒng)的智能化水平,自動(dòng)、合理預(yù)約檢查時(shí)間[9]。

3.4.4 強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全,定期評(píng)估學(xué)科建設(shè)。嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)用分層質(zhì)控和專項(xiàng)質(zhì)控方法提高超聲報(bào)告質(zhì)量[10],促進(jìn)患者醫(yī)療安全,避免或減少不良事件、醫(yī)療糾紛的發(fā)生。針對(duì)高權(quán)重檢查項(xiàng)目數(shù)量下降的情況,要定期評(píng)估學(xué)科建設(shè),避免因工作產(chǎn)出激勵(lì)而忽視科學(xué)研究、人才培養(yǎng),產(chǎn)生不利影響。

3.4.5 發(fā)揮績(jī)效考核指揮棒作用。在現(xiàn)績(jī)效考核體系基礎(chǔ)上,圍繞關(guān)鍵指標(biāo)改進(jìn)情況,制定專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)方案,提高超聲科醫(yī)生積極性。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全、學(xué)科建設(shè)考核,考核結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤,并促進(jìn)績(jī)效合理發(fā)放。