大連市三級公立醫(yī)院多院區(qū)發(fā)展模式與評價*

樊輝,杜鵬,譚瀟漪,梁中華,劉鑫,姜羲,王大慶

(大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團),遼寧省大連市 116011)

通過查閱相關(guān)年份《遼寧省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《大連市統(tǒng)計年鑒》以及大連市各樣本醫(yī)院官方網(wǎng)站獲取其院區(qū)設(shè)置、規(guī)模、床位、人員、服務(wù)效率等信息;通過遼寧省衛(wèi)生健康委、大連市衛(wèi)生健康委以及相關(guān)醫(yī)院提供的經(jīng)驗材料,完成對信息的甄別和篩選;通過現(xiàn)場調(diào)研與專家訪談等形式,對大連市內(nèi)三級醫(yī)院的多院區(qū)發(fā)展情況進行研究。

大連市作為擁有745萬人口的特大城市,現(xiàn)有各級各類醫(yī)院210所,其中三級醫(yī)院34所,市區(qū)公立的三級甲等醫(yī)院11所,包括9家綜合性醫(yī)院和2家?？漆t(yī)院。全部位于主城區(qū),市郊區(qū)縣多為三級乙等及以下的公立、私立醫(yī)院[2]。11所中包含兩所省屬醫(yī)院,其他均為市屬醫(yī)院。大連市共有5家三級醫(yī)院設(shè)置多院區(qū)。

1 多院區(qū)的定義和模式

1.1 多院區(qū)的定義

公立醫(yī)院分院區(qū)的政策定義首次出現(xiàn)在2022年。國家衛(wèi)生健康委制定的《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則(2021—2025年)》,對公立醫(yī)院“分院區(qū)”的定義加以明確。公立醫(yī)院“分院區(qū)”是指公立醫(yī)院在原有院區(qū)(主院區(qū))以外的其他地址,以新設(shè)或者并購等方式設(shè)立的,具有一定床位規(guī)模的院區(qū)。分院區(qū)屬于非獨立法人,其人、財、物等資產(chǎn)全部歸主院區(qū)所有。

各地的實際操作和相關(guān)研究對多院區(qū)的理解以及邊界設(shè)置要相對寬泛。從相對寬泛的意義上講,在20世紀(jì)70—80年代,公立醫(yī)院多院區(qū)即產(chǎn)生雛形[3]。

1.2 多院區(qū)分類

按所有權(quán)歸屬來劃分,可分為緊密型、混合型和松散型三類[4]。大連市5家三級醫(yī)院的多院區(qū)兼具以上類別,見圖1。

圖1 一院多區(qū)的類型、現(xiàn)狀及未來趨勢分析

緊密型多院區(qū)多是通過新建、合并等方式形成的單一法人主體,人財物統(tǒng)一管理的醫(yī)院管理模式。大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團)即由大連市婦產(chǎn)醫(yī)院、大連市兒童醫(yī)院、大連市婦女兒童醫(yī)療中心三家?？漆t(yī)院整合而成。大連市衛(wèi)生健康委將原大連市體檢中心合并到大連市第二人民醫(yī)院,成為其分院區(qū)。

松散型是通過托管、共建等方式形成的。主體醫(yī)院以行使經(jīng)營權(quán)以及資源配置、學(xué)科建設(shè)和運營管理等要素為紐帶,將其分院區(qū)統(tǒng)一納入醫(yī)院的主體發(fā)展規(guī)劃和日常管理。這種類型的投資主體比醫(yī)院聯(lián)合體各院區(qū)之間關(guān)系更加緊密,由于分院區(qū)的投資主體按合同將其經(jīng)營權(quán)讓渡給主體醫(yī)院,主體醫(yī)院擁有充分的經(jīng)營自主權(quán)。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2022年委托管理的東軟集團心血管病醫(yī)院屬于此類型。

混合型從所有權(quán)維度看既有歸屬統(tǒng)一的所有權(quán),又有以托管為主要形式的相對獨立所有權(quán),還有院區(qū)之間的所有權(quán)隸屬于不同層級政府。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的長春路院區(qū)、聯(lián)合路院區(qū)、泉涌院區(qū)屬于第一種情況;張前路院區(qū)屬于第二種情況;金普院區(qū)屬于第三種情況。

1.3 按形成原因分型

大連市5家三級醫(yī)院的分院區(qū)又可分為:合并型、派生型、贈予型、兼并型、運營型等。

合并型是以多家醫(yī)院整合形成的,合并前的醫(yī)院雖然隸屬于同一主管部門,但是由于規(guī)模相當(dāng),專業(yè)有差異并在各自的發(fā)展過程中形成了相對獨立的管理特點和文化特征,因此整合后在人力資源調(diào)配、專業(yè)調(diào)整、文化融合、運營管理以及籌資方面難度較大。

派生型是規(guī)模較大的三級公立醫(yī)院單一院區(qū)無法滿足醫(yī)療服務(wù)供給而新建的分院區(qū)。分院區(qū)大多設(shè)置在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對不足或新建且人口增速較快的城市新區(qū)。這種類型隨著規(guī)模的擴大,在籌資方面可能會遇到一定困難,但由于這種新院區(qū)的產(chǎn)生動力來自醫(yī)院內(nèi)部,可以通過增收節(jié)支化解一些籌資問題。新院區(qū)與主體醫(yī)院一脈相承,在體制建設(shè)、文化融合、運營管理方面可以直接復(fù)制,管理成本較低。

贈予型主要是指新院區(qū)所在地的政府為了滿足當(dāng)?shù)鼐用駥?yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求,對所辦的公立醫(yī)療機構(gòu)無償劃撥或增量全額投資新建醫(yī)院,以“交鑰匙工程”的形式,交由大型公立醫(yī)院進行管理,成為其分院區(qū)?；I資及運營管理方面難度較小。雖然分院區(qū)與主體院區(qū)都是公立醫(yī)院但在隸屬關(guān)系上可能會有省級、市級以及縣區(qū)級等差別,統(tǒng)一歸口管理還需要一定時日,文化、技術(shù)以及人力資源素質(zhì)方面還需要一定時間磨合。

兼并型[5]主要源于企業(yè)社會化改革。企業(yè)主動把所屬醫(yī)院產(chǎn)權(quán)、資源無償劃撥給規(guī)模更大、發(fā)展?jié)摿Ω鼜?、級別更高的公立醫(yī)院進行統(tǒng)一運營管理。雖然在兼并伊始企業(yè)向主體醫(yī)院進行一定的無償投資,但這種投資多屬于一次性,因此在之后的籌資、人力資源素質(zhì)、文化融合以及社會影響力等方面存在差異,但因其有體制保障,在運營管理方面難度較小。

運營型也稱托管型,被托管醫(yī)院的辦醫(yī)主體仍然保留其所有權(quán),將被托管醫(yī)院的經(jīng)營權(quán)讓渡給托管的大型公立醫(yī)院。托管醫(yī)院對被托管醫(yī)院進行全面管理,對人、財、物的存量管理有充分的自主權(quán),對增量管理也有較高話語權(quán)。托管醫(yī)院與被托管醫(yī)院在服務(wù)體系上,形成功能互補的服務(wù)鏈條。運營型在幾個方面都難度較低,但與政策的相關(guān)規(guī)定契合度較低(見表1)。

表1 一院多區(qū)按難易程度及政策相符程度分型

2 一院多區(qū)資源配置與效果

2.1 大連市三級醫(yī)院多院區(qū)的產(chǎn)生

大連市三級公立醫(yī)院多院區(qū)設(shè)置可以追溯到2003年,即大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院北院。彼時國家部委出臺意見,明確指出“要分離企業(yè)辦社會的職能”,通過分離企業(yè)自辦醫(yī)院減輕負擔(dān)[6]。2003年5月經(jīng)遼寧省政府批準(zhǔn),大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院與大連石化醫(yī)院合并重組,大連石化醫(yī)院更名為大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院北院。實現(xiàn)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移、資產(chǎn)重組、人員統(tǒng)一調(diào)配管理、設(shè)備物資統(tǒng)一采購。從企業(yè)醫(yī)院到綜合性醫(yī)院分院區(qū),大連石化醫(yī)院脫胎轉(zhuǎn)型,有了長足發(fā)展。

2.2 大連市三級公立醫(yī)院一院多區(qū)數(shù)量及規(guī)模

隨著大連市城市規(guī)模的擴大、新區(qū)人口遷移、社會需求和醫(yī)療格局的不斷變化,三級公立醫(yī)院設(shè)置多院區(qū)的動力逐漸增強,通過合并、兼并、托管、院企合作等方式增設(shè)分院區(qū),擴大醫(yī)院和服務(wù)規(guī)模。大連市內(nèi)三級醫(yī)院中有2個以上院區(qū)的有5家,占比15%;其中設(shè)有5個院區(qū)的有2家,5家多院區(qū)醫(yī)院的院區(qū)總數(shù)達到17個,占全市三級醫(yī)院院區(qū)數(shù)的40%。從床位數(shù)來看,大連市共有三級醫(yī)院床位2.92萬張[7],其中一院多區(qū)模式的5家醫(yī)院總床位1.09萬張,占比37%。從規(guī)模上來看,院區(qū)與床位規(guī)模成正比,院區(qū)達到5個的三級醫(yī)院,床位規(guī)模在3 000張以上。床位規(guī)模越大,其分院區(qū)產(chǎn)生的類型越多,這兩所醫(yī)院屬于一院多區(qū)混合型;由業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系產(chǎn)生的松散型一院多區(qū),與床位規(guī)模關(guān)系不大;緊密型一院多區(qū)多是2～3個院區(qū),且與院區(qū)規(guī)模關(guān)系不大。而由兼并、派生、贈予、托管等形式產(chǎn)生的一院多區(qū),多數(shù)都是一個總部,其他院區(qū)為分部,其出現(xiàn)和發(fā)展與總部的發(fā)展規(guī)模呈現(xiàn)正相關(guān)(見表2)。

表2 大連市一院多區(qū)模式的醫(yī)院院區(qū)數(shù)量分析(個)

2.3 大連市三級公立醫(yī)院多院區(qū)區(qū)位布局

從大連市三級公立醫(yī)院多院區(qū)的產(chǎn)生和發(fā)展來看,與經(jīng)濟發(fā)展和新城建設(shè)密不可分,三級公立醫(yī)院分院區(qū)的建立,也成為經(jīng)濟發(fā)展軟環(huán)境的一部分。隨著城市經(jīng)濟的發(fā)展和城市中心北移,針對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源區(qū)域分布不均,大連市政府和部分區(qū)縣政府開始在醫(yī)療資源薄弱區(qū)域布局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,通過政府購買、兼并、院企合作等方式開設(shè)新院區(qū),彌補北部地區(qū)醫(yī)療資源的不足。從三級醫(yī)院分院區(qū)的分布來看,這5所醫(yī)院的分院區(qū)基本設(shè)置在醫(yī)療資源相對薄弱的地區(qū)。

2.4 大連市三級公立醫(yī)院一院多區(qū)資源配置效果

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院北院區(qū)于2003年建立,經(jīng)過20年的發(fā)展,北院區(qū)與主院區(qū)均質(zhì)化程度逐漸接近,改善了所在城區(qū)的醫(yī)療資源布局與結(jié)構(gòu),增強了對城市北部特別是農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療輻射。金普新區(qū)是推進大連全域城市化和未來發(fā)展的關(guān)鍵,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2007年設(shè)置的金普院區(qū),實現(xiàn)了醫(yī)療資源的有效擴容,有效解決轄區(qū)160萬人口及2萬多名外籍人員對醫(yī)療資源的需求。作為深化醫(yī)改的重要舉措,2021年,大連市委、市政府將大連市婦產(chǎn)醫(yī)院(大連市婦幼保健院)、大連市兒童醫(yī)院、大連市婦女兒童醫(yī)療中心3所?？漆t(yī)院整合建立大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團),整合三所醫(yī)院的存量優(yōu)勢,創(chuàng)造增量。人員有序流動、設(shè)備物資統(tǒng)一調(diào)配、試劑耗材統(tǒng)一采購,提升了質(zhì)量和效率,實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)資源的擴容和均衡布局。大連市友誼醫(yī)院老年病院區(qū)分流了友誼醫(yī)院的慢性病或后急性期病人,為主院區(qū)開展疑難重癥和急性期診療提供更大空間,在一所醫(yī)院內(nèi)部初步構(gòu)建了急性病—亞急性病—康復(fù)—慢病管理的一體化服務(wù)格局。大連市第二人民醫(yī)院通過體檢分部資源整合,將主院區(qū)部分門診與類門診服務(wù)轉(zhuǎn)移到體檢中心分部,為主院區(qū)的住院服務(wù)騰出部分空間;同時體檢中心依托主院區(qū)的多學(xué)科,為體檢中心健康管理提供技術(shù)支撐(見表3)。

表3 大連市北部地區(qū)三個分院區(qū)資源效率提升情況

2.5 大連市三級公立醫(yī)院多院區(qū)管理與發(fā)展趨于規(guī)范

國家衛(wèi)生健康委陸續(xù)出臺一系列政策規(guī)范多院區(qū)的發(fā)展[8]。從大連市三級公立醫(yī)院多院區(qū)的發(fā)展來看,已逐步趨于理性和規(guī)范。大連市屬的三家醫(yī)院的多院區(qū),都是由大連市政府或衛(wèi)生行政主管部門組織實施的資源整合。2家省屬醫(yī)院作為混合型多院區(qū)既有派生型院區(qū),也有通過兼并、重組、委托等形式形成的多院區(qū)。5家多院區(qū)醫(yī)院雖然在模式上有所差異,但在管理、運行等方面基本一致,所有院區(qū)均已納入醫(yī)院的整體管理。5家醫(yī)院多院區(qū)改革的實踐對大連市公立醫(yī)院產(chǎn)生積極影響,預(yù)期還會有醫(yī)院加入多院區(qū)發(fā)展的行列。

3 討論

分析大連市三級公立醫(yī)院多院區(qū)改革的成功經(jīng)驗,至少涉及三個方面。首先,政府高度重視公立醫(yī)院改革和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源布局,或組織實施資源整合,或提供政策激勵,或加大資金增量投入,推動公立醫(yī)院多院區(qū)發(fā)展;其次,大連市擁有與社會經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的衛(wèi)生改革氛圍,社會與政府相關(guān)部門對多院區(qū)改革支持力度大;第三,醫(yī)療機構(gòu)改革意識強,在政策激勵下勇于探索。

基于對大連市公立醫(yī)院多院區(qū)現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢的分析判斷,在更大的區(qū)域,公立醫(yī)院多院區(qū)設(shè)置的動力應(yīng)處于上升階段,還有很大空間。在國家相關(guān)政策十分清晰的情況下,從微觀角度提出相應(yīng)思考與建議。

3.1 多院區(qū)的設(shè)置與發(fā)展要適應(yīng)城市發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)變化

隨著經(jīng)濟社會快速發(fā)展,新型城鎮(zhèn)化速度加快,城市對人口吸納能力在不斷增強,人口規(guī)模以及由此產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)需求規(guī)模也在不斷擴大,而且發(fā)生了結(jié)構(gòu)性和區(qū)域性變化。發(fā)展速度較快、人口基數(shù)較大的城市,在多院區(qū)建設(shè)方面速度更快,規(guī)模更大。因此多院區(qū)的發(fā)展要加強頂層設(shè)計和功能布局[9],結(jié)合城市未來規(guī)劃和醫(yī)療資源布局,使其真正適應(yīng)城市發(fā)展需求。然而隨著中心城區(qū)人口的不斷外遷及人口數(shù)量的減少,主城區(qū)特別是中心城區(qū)布局多院區(qū)應(yīng)審慎論證。

3.2 多院區(qū)建設(shè)要適應(yīng)醫(yī)療需求的結(jié)構(gòu)性變化

多院區(qū)模式是醫(yī)療供給為適應(yīng)需求而進行的動態(tài)調(diào)整[10]。三級公立醫(yī)院多院區(qū)的發(fā)展要根據(jù)人口結(jié)構(gòu)變化及就醫(yī)需求變化進行動態(tài)調(diào)整。一方面,多院區(qū)設(shè)置要體現(xiàn)功能的差異化,以滿足多樣化需求和多層次需求[11];另一方面,多院區(qū)設(shè)置要有明確的功能定位,兼顧基本醫(yī)療與特殊醫(yī)療的不同側(cè)重,分院區(qū)在功能定位、學(xué)科分布等方面要因地制宜[12]。因此多院區(qū)的發(fā)展要以百姓就醫(yī)需求為導(dǎo)向,建立真正符合百姓需求的分院區(qū)。

3.3 多院區(qū)建設(shè)發(fā)展要保持適當(dāng)節(jié)奏、適度規(guī)模

研究發(fā)現(xiàn),大連市三級醫(yī)院一院多區(qū)的比例占15%,但卻占據(jù)37%的床位數(shù)。這表明優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在向5所多院區(qū)醫(yī)院聚集。作為區(qū)域的頂級醫(yī)院,除了滿足多樣需求外,還要沖擊區(qū)域醫(yī)療中心、研究性醫(yī)院建設(shè)、引導(dǎo)行業(yè)發(fā)展,支持幫扶基層醫(yī)院。大型三級公立醫(yī)院要發(fā)揮其資源優(yōu)勢,以點帶面做好醫(yī)療資源輻射和下沉[13],同時將一般性醫(yī)療轉(zhuǎn)到下級醫(yī)院。在多院區(qū)建設(shè)方面,應(yīng)在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和構(gòu)建區(qū)域分級診療體系的背景下作出選擇。

3.4 多院區(qū)建設(shè)應(yīng)以契合宏觀政策為重點

研究發(fā)現(xiàn),不少三級醫(yī)院的多院區(qū)與國家政策規(guī)定存在出入,但在運營和效果上與政策規(guī)定逐漸接近?？紤]到一系列宏觀政策及效應(yīng)的疊加,多院區(qū)建設(shè)要充分考慮社會的支付能力和支付選擇,應(yīng)以宏觀政策規(guī)定為重點,在規(guī)模擴張的基礎(chǔ)上,著力進行結(jié)構(gòu)性調(diào)整,對兼并或委托管理形成的院區(qū)盡可能保持并提升原有功能,以助力構(gòu)建完善的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系為重點,適當(dāng)控制主體醫(yī)院的擴張邊界。