硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉在結(jié)腸癌手術(shù)中的效果分析

胡艷菲，李京祥

（淄博市博山區(qū)中醫(yī)院手術(shù)麻醉科，山東 淄博 255200）

結(jié)腸癌是指在結(jié)腸內(nèi)部發(fā)生的癌癥，通常由結(jié)腸內(nèi)部細(xì)胞發(fā)生變異引起，屬較為常見的胃腸道腫瘤之一，嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量。隨著人們生活水平的不斷提高，飲食和生活模式發(fā)生變化，結(jié)腸癌的發(fā)生率也逐年增長[1]。手術(shù)是治療結(jié)腸癌最常見的方法之一，手術(shù)的目的是切除腫瘤及其周圍組織，以防止癌癥擴(kuò)散和復(fù)發(fā)，但是結(jié)腸癌初期癥狀不明顯，容易被患者忽視，被確診時(shí)疾病多發(fā)展為中晚期，在該階段則不能單靠手術(shù)治療，需要在手術(shù)后進(jìn)行輔助化療等治療手段，才能提高手術(shù)效果。在結(jié)腸癌手術(shù)過程中，麻醉方式的選擇也會(huì)直接影響患者的手術(shù)效果，因此如何能安全、有效地進(jìn)行麻醉是臨床研究的重點(diǎn)[2]。目前常用麻醉方式為硬膜外麻醉和全身麻醉，其中硬膜外麻醉是一種局部麻醉技術(shù)，通過在患者脊柱的硬膜外間隙注射局部麻醉藥物來抑制感覺神經(jīng)元的刺激以達(dá)到麻醉的目的，雖然麻醉效果較好，但是單一局部麻醉方式容易出現(xiàn)麻醉深度不足的問題；而全身麻醉是藥物經(jīng)呼吸道、靜脈或肌內(nèi)注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，但是全身麻醉容易引發(fā)多種不良反應(yīng)，所以上述兩種麻醉方式均具有各自的局限性，而聯(lián)合麻醉可作為優(yōu)化的麻醉方式[3-4]?；诖耍狙芯糠治鲇材ね饴樽砺?lián)合全身麻醉在結(jié)腸癌手術(shù)中的效果，為臨床提供更優(yōu)的手術(shù)麻醉方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機(jī)數(shù)字表法將2019 年5 月至2022年4 月淄博市博山區(qū)中醫(yī)院收治的60 例結(jié)腸癌手術(shù)患者分為觀察組（實(shí)施硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉）和對(duì)照組（實(shí)施全身麻醉），各30 例。觀察組患者中男性17 例，女性13 例；年齡21～82 歲，平均年齡（58.18±4.38）歲；BMI 18.10～24.40 kg/m2，平均BMI（21.14±1.15）kg/m2；病程2～10 年，平均病程（7.51±3.27）年。對(duì)照組患者中男性18 例，女性12 例；年齡21～77 歲，平均年齡（58.24±4.27）歲；BMI 17.90～24.10 kg/m2，平均BMI（21.11±1.13）kg/m2；病程2～9 年，平均病程（7.33±3.25）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)淄博市博山區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合結(jié)腸癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)病理檢查確診；②符合結(jié)腸癌開腹手術(shù)指征；③預(yù)計(jì)生存期超過3 個(gè)月；④病理分期為Ⅱ～Ⅳ期[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神病史者；②存在其他嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙者；③臨床資料不全者。

1.2 麻醉方法觀察組患者實(shí)施硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺點(diǎn)選擇為T12～L1，置入硬膜外導(dǎo)管后，注入2%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022147，規(guī)格：5 mL∶0.1 g），初始劑量為4 mL，在5 min 后追加利多卡因7 mL，將麻醉平面控制在T7～L2。硬膜外麻醉完成后實(shí)施全身麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.03～0.05 mg/kg、依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.2～0.3 μg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.2～0.3 μg/kg 及苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061298，規(guī)格：25 mg/支）0.3～0.6 mg/kg。隨后進(jìn)行氣管插管，將呼氣末二氧化碳分壓控制在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），利用靜吸復(fù)合麻醉方式吸入七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格：100 mL/瓶），濃度保持在1%～2%，靜脈泵入丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字HJ20170306，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）4～5 mg/kg，瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計(jì)）]0.1～0.2 μg/kg。對(duì)照組患者實(shí)施全身麻醉，全身麻醉方式與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者麻醉效果。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為三個(gè)等級(jí)[7]，優(yōu)：患者術(shù)中未出現(xiàn)疼痛感，且肌肉松弛狀態(tài)較佳；良：患者術(shù)中有輕微的疼痛感，肌肉松弛狀態(tài)良好；差：患者術(shù)中存在較為明顯的疼痛感、牽拉感，且肌肉非常緊張?？傆行?（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者麻醉指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、認(rèn)知功能情況、心率、收縮壓、血氧飽和度、麻醉藥物劑量及術(shù)后疼痛感。其中認(rèn)知功能采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）進(jìn)行評(píng)估，總分30 分，分?jǐn)?shù)越低則認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重[8]；采用心電監(jiān)護(hù)儀（山東千司科學(xué)儀器有限公司，型號(hào)：ECG-12C）監(jiān)測(cè)心率、收縮壓及血氧飽和度；術(shù)后疼痛感采用視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為10 分，分?jǐn)?shù)越低則疼痛程度越低[9]。③比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)為惡心嘔吐、心動(dòng)過速、蘇醒延遲及寒戰(zhàn)。各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%=不良反應(yīng)發(fā)生率。④比較兩組患者免疫功能指標(biāo)。在麻醉結(jié)束后抽取患者靜脈血5 mL，在3 000 r/min 轉(zhuǎn)速下離心處理10 min（離心半徑10 cm）后，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定免疫功能指標(biāo)（CD3+T 淋巴細(xì)胞百分比、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比及CD8+T 淋巴細(xì)胞百分比）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 系統(tǒng)處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較觀察組患者整體麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者各項(xiàng)麻醉指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，心率、藥物劑量及VAS 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，MoCA 評(píng)分、收縮壓及血氧飽和度水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)麻醉指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者各項(xiàng)麻醉指標(biāo)比較（）

注：MoCA：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表；VAS：視覺模擬量表。1 mmHg=0.133 kPa。

VAS 疼痛評(píng)分(分)觀察組 30 67.31±13.35 7.76±1.34 4.89±1.96 29.87±1.21 74.23±1.20 128.56±12.25 97.83±1.42 6.34±1.77 3.19±0.37對(duì)照組 30 65.85±11.65 13.28±3.19 10.13±2.66 25.39±1.12 100.22±1.32 120.41±12.15 94.35±1.67 11.29±2.04 5.24±0.68 t 值 0.451 8.738 8.686 14.882 79.798 2.587 8.695 10.038 14.504 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)蘇醒時(shí)間(min)MoCA 評(píng)分(分)心率(次/min)收縮壓(mmHg)血氧飽和度(%)藥物劑量(mL)

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較觀察組患者CD3+T淋巴細(xì)胞百分比和CD4+T 淋巴細(xì)胞百分比高于對(duì)照組，CD8+T 淋巴細(xì)胞百分比低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較（%，）

表4 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較（%，）

組別 例數(shù) CD3+T 淋巴細(xì)胞百分比CD4+T 淋巴細(xì)胞百分比CD8+T 淋巴細(xì)胞百分比觀察組 30 66.44±5.27 40.29±2.14 31.72±1.03對(duì)照組 30 60.18±4.42 34.88±2.03 35.26±1.24 t 值 5.756 11.600 13.889 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

結(jié)腸癌初期臨床癥狀不明顯，容易被患者忽視，病情不斷發(fā)展會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，危及患者生命[10]。臨床中常以結(jié)腸癌手術(shù)為治療方案，通過手術(shù)可以確定病理類型，以此確定后續(xù)治療方案。手術(shù)可對(duì)病灶進(jìn)行徹底清除，有效降低結(jié)腸癌的復(fù)發(fā)率，并延長患者的生存期，還可以減輕痛苦，緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。常見的手術(shù)方法有傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等，術(shù)式包括部分結(jié)腸切除手術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)及直腸切除術(shù)等，臨床需根據(jù)患者的情況選擇手術(shù)方式[11]。但是結(jié)腸癌手術(shù)的治愈率受較多因素影響，包括病灶位置、腫瘤分期和患者年齡、健康狀況等。一般來說，早期的結(jié)腸癌手術(shù)治愈率較高，晚期的結(jié)腸癌手術(shù)治愈率相對(duì)較低，且有效的手術(shù)麻醉是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵[12]。

結(jié)腸癌患者大多為消耗體質(zhì)，因此對(duì)麻醉藥物耐受程度較差，一旦麻醉效果不理想，則會(huì)引發(fā)一系列不良反應(yīng)，增加患者的交感神經(jīng)傳導(dǎo)能力，出現(xiàn)腎上腺系統(tǒng)激活情況[13]，進(jìn)而引發(fā)血壓升高、心率加快及心臟負(fù)荷加重等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)腎衰竭，一旦麻醉劑量過大，則對(duì)老年患者的心率和血壓有嚴(yán)重影響，直接影響手術(shù)安全[14]。

本研究顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者整體麻醉效果更優(yōu)；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，藥物劑量、心率及VAS 疼痛評(píng)分均較對(duì)照組低，MoCA 評(píng)分、收縮壓及血氧飽和度水平則較對(duì)照組高。分析原因，全身麻醉會(huì)對(duì)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行抑制，并作用在大腦皮層邊緣，雖然也有較強(qiáng)的麻醉效果，但是會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)生理應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)心率加快、血壓上升等，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)室性早搏[15]。硬膜外麻醉對(duì)患者的應(yīng)激影響較小，可穩(wěn)定患者血壓及心率等，減輕心臟的負(fù)荷，減少麻醉藥物的使用劑量[16]。本研究顯示，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。分析原因，全身麻醉雖然可對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行抑制，鎮(zhèn)痛效果較好，但是術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，因此不利于患者的預(yù)后，而聯(lián)合硬膜外麻醉可減少藥物的使用劑量，還能達(dá)到與全身麻醉相同的效果，不容易引發(fā)不良反應(yīng)。本研究還顯示，觀察組患者CD3+和CD4+T 淋巴細(xì)胞百分比較對(duì)照組更高，CD8+T淋巴細(xì)胞百分比較對(duì)照組更低。分析原因，聯(lián)合麻醉可以抑制患者交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)，保持結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并抑制下丘腦、垂體及腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，增加皮質(zhì)醇的分泌，對(duì)免疫功能影響較小[17]。但是本研究也存在不足之處，如研究時(shí)間較短、樣本量較少及針對(duì)術(shù)后不同時(shí)間段的VAS 數(shù)據(jù)分析不徹底等，故而還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，采用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)的效果較好，可縮短患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間及減少麻醉藥物使用劑量，同時(shí)還能降低不良事件發(fā)生率，保證手術(shù)安全。