復(fù)合依托咪酯時(shí)阿芬太尼抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應(yīng)的有效劑量探討

郝華杰，王 磊，范璦霞，周 鋒，婁 鋒，周新衛(wèi)

（新泰市人民醫(yī)院麻醉科，山東 泰安 271200）

消化道內(nèi)鏡診療技術(shù)是消化道疾病最常用、可靠的方法。相關(guān)報(bào)道顯示，我國60 歲以上人口超過2.6 億，因此需行無痛胃鏡檢查的老年患者越來越多[1]。與丙泊酚相比，依托咪酯抑制循環(huán)呼吸功能較弱，更適用于老年患者的麻醉。在無痛胃鏡檢查過程中，胃鏡通過患者咽喉部時(shí)未出現(xiàn)嗆咳表示檢查順利進(jìn)行，否則患者很有可能出現(xiàn)吞咽、體動或嗆咳等不良反應(yīng)影響檢查的施行。其中，嗆咳反應(yīng)對患者影響最大，嗆咳反應(yīng)嚴(yán)重者，可出現(xiàn)持續(xù)性嗆咳、憋氣及經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）下降，需面罩正壓輔助通氣甚至要進(jìn)行緊急氣管插管，嚴(yán)重影響患者的安全。因此，胃鏡檢查中需要特別注意嗆咳反應(yīng)的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，輔助應(yīng)用阿片類藥物能有效抑制胃鏡檢查時(shí)胃鏡進(jìn)入咽部引起的嗆咳反應(yīng)[2]。阿芬太尼為短效鎮(zhèn)痛藥，主要作用于阿片受體，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的15 倍[3]，具有起效快、半衰期短、無蓄積及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]?；谝陨显?，麻醉醫(yī)師常在老年患者的胃鏡檢查時(shí)聯(lián)合使用依托咪酯和阿芬太尼，但對聯(lián)用依托咪酯時(shí)阿芬太尼的量效關(guān)系研究甚少。本研究測定復(fù)合依托咪酯時(shí)阿芬太尼抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應(yīng)的有效劑量，以期指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022 年3 月至5 月于新泰市人民醫(yī)院行無痛胃鏡檢查的25 例老年患者為研究對象進(jìn)行前瞻性研究。所有患者中男性14 例，女性11 例；年齡65～78歲，平均年齡（68.29±3.30）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均BMI（22.29±2.28）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[5]：Ⅰ級10 例，Ⅱ級11 例，Ⅲ級4 例。本研究經(jīng)新泰市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃鏡檢查指征[6]；②年齡≥65 歲；③ASA 分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心腦血管疾病病史；②1 周內(nèi)有呼吸道感染且未治愈者；③高血壓患者胃鏡檢查前收縮壓＞180 mmHg 和/或舒張壓＞110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或低血壓患者胃鏡檢查前收縮壓＜90 mmHg 和/或舒張壓＜60 mmHg；④心率（HR）＜50 次/min；⑤血紅蛋白水平低于70 g/L者；⑥檢查前評估可能發(fā)生困難氣道者；⑦對乳劑過敏者。

1.2 麻醉方法所有患者行胃鏡（OLYMPUS，型號：CLV-290SL）檢查前無術(shù)前用藥，禁食8 h、禁飲2 h。入麻醉室后常規(guī)開放上肢靜脈通路，鼻導(dǎo)管2 L/min 吸氧，監(jiān)測HR、血壓、脈搏及SpO2。先將初始劑量為3 μg/kg 的阿芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20203054，規(guī)格：2 mL∶1 mg）用生理鹽水稀釋至20 mL，60 s 內(nèi)推注完畢，然后推注依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.20 mg/kg，30 s 內(nèi)推注完畢，待睫毛反射消失后行胃鏡檢查。采用序貫法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，阿芬太尼的起始劑量為3 μg/kg，上一例患者的反應(yīng)決定下一例患者阿芬太尼的用量。陽性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡通過咽喉部位時(shí)患者出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)視為陽性，反之未出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)則視為陰性。相鄰患者用藥劑量比為1∶1.1，如果患者出現(xiàn)陰性反應(yīng)，表明本次劑量的阿芬太尼有效，下一例患者阿芬太尼的用量按比例相應(yīng)減少；如果患者出現(xiàn)陽性反應(yīng)，表明本次劑量的阿芬太尼無效，下一例患者阿芬太尼的用量按比例相應(yīng)增加；一旦出現(xiàn)7 個(gè)交叉點(diǎn)即終止研究。在胃鏡檢查過程中出現(xiàn)嗆咳、躁動、皺眉或吞咽等反應(yīng)時(shí)，則追加依托咪酯0.1 mg/kg 直至檢查完畢。當(dāng)患者血壓降低超過基礎(chǔ)值的20%時(shí)，則給予甲氧明[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021934，規(guī)格：1 mL∶10 mg]2 mg對癥處理；當(dāng)患者心率＜50 次/min 時(shí)，給予阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020383，規(guī)格：1 mL∶1 mg）0.5 mg 對癥處理；SpO2＜95%時(shí)增大氧流量，抬高患者下頦開放氣道；若胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)患者的呼吸抑制不能自行緩解，則需退出胃鏡，使用面罩正壓通氣改善患者氧合。若出現(xiàn)其他的不良反應(yīng)，則給予對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)①比較患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)變化。記錄患者入胃鏡檢查室后5 min（T1）、置入胃鏡即刻（T2）、胃鏡檢查結(jié)束（T3）時(shí)的平均動脈壓（MAP）、HR和SpO2。②分析阿芬太尼抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應(yīng)的有效劑量。③分析患者的蘇醒時(shí)間和不良反應(yīng)。蘇醒時(shí)間為患者進(jìn)入恢復(fù)室至呼之能睜眼并且能配合的時(shí)間；如果蘇醒時(shí)間超過 30 min，則為蘇醒延遲。不良反應(yīng)包括低血壓、呼吸抑制（SpO2＜90%）、惡心嘔吐、蘇醒延遲及咽部不適等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析；采用Probit 概率法計(jì)算阿芬太尼用于老年患者胃鏡檢查的半數(shù)有效劑量（ED50）、95%有效劑量（ED95）及95%置信區(qū)間（CI），使用Excel 繪圖軟件繪制序貫圖和劑量-效應(yīng)曲線圖。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)變化比較與T1時(shí)比較，患者T2時(shí)HR 水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），各時(shí)間點(diǎn)MAP、SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)變化比較（）

表1 患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)變化比較（）

注：與T1 比較，*P＜0.05。T1：入胃鏡檢查室后5 min；T2：置入胃鏡即刻；T3：胃鏡檢查結(jié)束；MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：經(jīng)皮血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

指標(biāo) T1 T2 T3 MAP(mmHg) 103.31±10.51 102.31±14.43 98.32±12.21 HR(次/min) 73.10±10.72 79.82±14.12* 74.93±12.03 SpO2(%) 99.01±0.62 98.83±1.01 98.83±1.02 F 值 3.070 5.907 1.270 P 值 0.057 0.005 0.290

2.2 阿芬太尼抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應(yīng)的有效劑量分析本研究發(fā)現(xiàn)，第6 例患者出現(xiàn)陽性反應(yīng)，因此將第5 例患者的阿芬太尼劑量作為初始劑量納入研究，其劑量為2.05 μg/kg，在第25 例患者出現(xiàn)第7 個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，為研究終點(diǎn)。其中12 例患者出現(xiàn)陽性反應(yīng)，13 例患者出現(xiàn)陰性反應(yīng)，見圖1。聯(lián)合依托咪酯時(shí)阿芬太尼的ED50為1.853 μg/kg（95%CI1.609～2.171），ED95 為2.324 μg/kg（95%CI2.073～4.768），阿芬太尼復(fù)合依托咪酯抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應(yīng)的劑量-效應(yīng)曲線，見圖2。

圖1 阿芬太尼抑制胃鏡置入嗆咳反應(yīng)序貫圖

圖2 阿芬太尼抑制胃鏡置入嗆咳反應(yīng)的劑量-效應(yīng)曲線圖

2.3 患者的蘇醒時(shí)間和不良反應(yīng)分析25 例患者的平均蘇醒時(shí)間為（8.71±1.80）min。所有患者未出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制及蘇醒延遲。1 例患者出現(xiàn)咽部不適，1 例患者在泵入阿芬太尼時(shí)出現(xiàn)竇性心動過緩，1 例患者在泵入依托咪酯時(shí)出現(xiàn)肌震顫，5 例患者蘇醒后出現(xiàn)惡心但未出現(xiàn)嘔吐。

3 討論

老年患者具有生理代償功能降低且對麻醉藥物耐受能力降低等特點(diǎn)，因此麻醉醫(yī)師需要在行無痛胃鏡檢查麻醉過程中謹(jǐn)慎選擇麻醉藥物的種類及劑量[7]。依托咪酯可有效增加圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定性，進(jìn)而保障老年患者在胃鏡檢查期的安全。依托咪酯用于麻醉誘導(dǎo)的劑量為0.20～0.60 mg/kg，鑒于老年患者對麻醉藥物敏感性較差，本研究選用較低劑量即0.20 mg/kg。有研究表明，依托咪酯與瑞芬太尼配伍用于老年患者胃鏡檢查中，依托咪酯的有效劑量為0.23 mg/kg[8]，與本研究選擇的劑量非常接近。與丙泊酚相比，依托咪酯更容易引起肌震顫和術(shù)后惡心嘔吐，預(yù)先靜脈注射適量麻醉性鎮(zhèn)痛藥可減少依托咪酯輸注過程中肌震顫的發(fā)生[9]。本研究中有1例患者在泵入依托咪酯后出現(xiàn)肌震顫，發(fā)生率較低，其原因可能為預(yù)先泵入的阿芬太尼可抑制依托咪酯出現(xiàn)肌震顫。本研究共有5 例患者蘇醒后出現(xiàn)惡心，未發(fā)生嘔吐，給予鹽酸托烷司瓊5 mg后好轉(zhuǎn)出院，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

輔助應(yīng)用阿芬太尼可抑制胃鏡置入嗆咳反應(yīng)的發(fā)生，但需注意其對呼吸循環(huán)功能的抑制作用等不良反應(yīng)。有研究顯示，與其他阿片類藥物相比，阿芬太尼對患者的呼吸影響較小，并且只有在較高的血藥濃度下才會對呼吸造成影響[10]。換言之，小劑量阿芬太尼一般不會影響呼吸，更不會導(dǎo)致呼吸暫停，本研究結(jié)果也佐證了這一點(diǎn)。與其他芬太尼類藥物相比，阿芬太尼引起嗆咳的發(fā)生率較低[11]，本研究也未發(fā)現(xiàn)因阿芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)。老年患者往往合并心血管疾病，研究發(fā)現(xiàn)，阿芬太尼可改善老年非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心肌缺血和心律失常，提高圍術(shù)期的安全性[12-13]。本研究第11 例患者的術(shù)前心電圖顯示竇性心動過緩（56 次/min），在推注阿芬太尼的過程中，出現(xiàn)明顯竇性心動過緩，最低45 次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg后竇性心動過緩改善，提示小劑量阿芬太尼對于血流動力學(xué)的影響較小，可是對特殊患者仍需要特別關(guān)注。

本研究為減少不同內(nèi)鏡醫(yī)師對阿芬太尼的用藥量造成的偏差，所選取內(nèi)鏡醫(yī)師均有10 年以上的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)前期學(xué)者研究及本課題組前期預(yù)實(shí)驗(yàn)[14]，在老年患者胃鏡檢查過程中，依托咪酯復(fù)合阿芬太尼3 μg/kg 能較好地抑制嗆咳反應(yīng)，因此本研究將阿芬太尼3 μg/kg 作為初始劑量。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合依托咪酯時(shí)阿芬太尼的ED50為1.853 μg/kg（95%CI1.609～2.171），ED95 為 2.324 μg/kg（95%CI2.073～4.768），可為臨床提供參考。但本研究還存在不足之處，如只對阿芬太尼復(fù)合依托咪酯抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應(yīng)的量效關(guān)系進(jìn)行了研究，而中青年人群的量效關(guān)系則需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，阿芬太尼復(fù)合依托咪酯可抑制老年患者胃鏡檢查嗆咳反應(yīng)的發(fā)生，聯(lián)合依托咪酯時(shí)阿芬太尼的ED50為1.853 μg/kg，ED95 為2.324 μg/kg，具有臨床參考價(jià)值。