中華鏈球菌引起感染性心內膜炎1例

彭澄,袁琴,張譯文,孫馨琳,聶子淳,繆應業(yè)

(貴黔國際醫(yī)院檢驗科,貴陽 550024)

中華鏈球菌(Streptococcussinensis)是鏈球菌的Mitis類群成員,因發(fā)現地為中國香港,所以稱之為中華鏈球菌。該菌于2002年由Woo等[1]首次從1例慢性風濕性心臟病患者體內分離出,并證實可引起感染性心內膜炎(infective endocarditis,IE)。筆者從1例IE患者的血培養(yǎng)標本中分離出中華鏈球菌,結合文獻復習,報告如下。

1 病歷資料

1.1病史 患者男性,59歲,漢族,因“心悸、乏力2月余”于2022年11月19日入院。自訴近2個月來,無明顯誘因出現心悸不適,活動后明顯,伴頭暈、乏力、納差、消瘦,未進一步診治。既往外院診斷“慢性咽炎”5年,間斷感咽部不適;入院體格檢查:體溫36.4 ℃,血壓128/70 mmHg,貧血貌,全身皮膚黏膜無出血;淺表淋巴結未捫及腫大,口唇無發(fā)紺,胸廓無壓痛;雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音;全腹軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未捫及,雙下肢無水腫。

1.2輔助檢查 血常規(guī)示:白細胞 10.16×109/L,血紅蛋白 88 g/L,紅細胞 2.88×1012/L,中性粒細胞 8.37×109/L,中性粒細胞百分比 82.4%;C反應蛋白 43.44 mg/L;炎癥兩項示:降鈣素原 0.3 ng/mL,IL-6 190.29 pg/mL;心臟超聲示:(1)左房稍大;(2)主動脈瓣鈣化;(3)二尖瓣局限性反流;(4)心率偏快;(5)左心室舒張功能減退。

1.3診斷及治療過程 患者因心悸、乏力不適于2022年11月19日就診于我院心內科門診,24 h動態(tài)心電圖示:(1)竇性心動過速;(2)偶發(fā)房性早搏;(3)偶發(fā)多源室性早搏,偶見成對出現;完善冠狀動脈造影后診斷“冠狀動脈肌橋”。入住我院心內科后予調脂穩(wěn)斑、抗血小板、營養(yǎng)心肌、穩(wěn)定心室率、抗感染、改善自主神經功能紊亂等治療,補充骨髓穿刺檢查結果示:有核細胞增生明顯活躍,粒系增生,外周血中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)積分偏高,直接抗人球蛋白試驗陽性(2+),其余結果未見異常。臨床考慮溶血性貧血,治療上予以激素調節(jié)免疫。12月3日清晨患者發(fā)熱,體溫最高39.1 ℃,先后予莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染治療,并同時送檢血培養(yǎng)。微生物室于12月4日下午回報血培養(yǎng)革蘭染色結果見革蘭陽性球菌,臨床參考微生物室危急值報告于12月5日停用莫西沙星,加用萬古霉素抗感染治療。當日夜晚患者感胸悶、氣促、呼吸困難,咯粉紅色液體,經多學科會診,并完善床旁心臟超聲發(fā)現主動脈瓣口絮狀高回聲,考慮贅生物或新生物,傾向于感染性心內膜炎。于當日轉入胸心外科完善相關檢查后新增臨床診斷為感染性心內膜炎,心臟超聲示:主動脈瓣贅生物約3.2 cm×1.2 cm、主動脈瓣關閉不全(重度)、二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全及肺動脈高壓。于12月7日凌晨全麻下行“主動脈瓣機械瓣置換術”。術后根據血培養(yǎng)藥敏結果,繼續(xù)美羅培南+萬古霉素+頭孢曲松鈉抗感染方案治療。同時給予烏司他丁清除炎性介質,利多卡因穩(wěn)定心室細胞膜。術后循環(huán)穩(wěn)定,復查血培養(yǎng)無細菌生長,相關感染指標呈下降趨勢,在患者及其家屬要求下于12月28日出院。

2 病原體鑒定

2.1標本來源及初步鑒定 患者于12月3日采集雙側雙套共4瓶血培養(yǎng),置于BACTEC FX血培養(yǎng)儀(美國BD公司)中培養(yǎng),左側需氧瓶于培養(yǎng)16 h 35 min后報陽,右側厭氧瓶于培養(yǎng)19 h 20 min后報陽,余下兩瓶未報陽。涂片革蘭染色鏡檢,可見革蘭陽性球菌,呈鏈狀排列(圖1)。同時轉種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基(廣州市迪景微生物科技有限公司)、普通巧克力培養(yǎng)基(重慶龐通醫(yī)療器械有限公司),置于5% CO2的環(huán)境中培養(yǎng)。

2.2分離培養(yǎng)及菌落形態(tài)特點 培養(yǎng)48 h后,哥倫比亞血瓊脂和普通巧克力培養(yǎng)基上可見細小干燥菌落,有“咬瓊脂”生長現象(圖2)。

圖2 血瓊脂培養(yǎng)基上培養(yǎng)48 h菌落形態(tài)

2.3分離結果鑒定 采用Autof ms-1000微生物質譜儀(鄭州安圖生物工程股份有限公司)進行鑒定,菌株的處理方法采用提取法,取1 μL標本涂于靶板上,加入1 μL基質液,待完全干燥后,用質譜儀進行鑒定。更換不同菌落重復以上操作5次,鑒定結果均為中華鏈球菌,質譜峰清晰可見,特征峰鮮明,得分9.252分(9.0以上即為種水平可信),見圖3。將該菌種外送至北京睿博興科生物技術有限公司進行分子生物學檢測,使用16S rDNA基因測序, 27F-sgF引物序列:AGAGTTTGATCATGGCTC;1492R引物序列:TAGGGTTACCTTGTTACGACTT。反應條件:94 ℃變性30 s,57 ℃退火30 s,72 ℃延伸90 s,循環(huán)25次。采用3730XL測序儀進行檢測。測序結果與NCBI數據庫進行BLAST同源性分析,結果顯示,此菌株與GenBank登錄的Streptococcussinensis(登錄號為:NR_028833.1)同源性達99.58%。

圖3 中華鏈球菌分離株質譜峰圖

2.4藥敏結果 采用BD phoenix M50藥敏儀(美國BD公司)的鏈球菌板卡TM SMIC/ID-2進行藥敏試驗,結果見表1。

表1 中華鏈球菌藥敏結果

3 討論

2002年,有學者首次從一位風濕性心臟病患者的血培養(yǎng)中檢出中華鏈球菌[1],隨后在中國香港以外的地區(qū)也陸續(xù)有病例報道[2-8],有跡象表明該菌已成為一種可導致感染性心內膜炎的世界性的病原體。2010年,Woo等[9]在中國香港抽檢100例志愿者的唾液樣本,其中有22例樣本檢測出中華鏈球菌,推測中華鏈球菌可能是口腔菌群中的一種定植菌[10]。迄今為止,中華鏈球菌除引起感染性心內膜炎外,未見其余感染部位報道,Goret等[11]推測,中華鏈球菌可能具有粘附和定植心臟瓣膜的毒力因子,從而引起心內膜損傷。在全球已報道的9例病例中(包括本例),除青少年外,其余各個年齡段皆有感染[12],且伴有先天性或獲得性心臟病,其中3例患者在感染前曾做過牙科手術,因此推測口腔可能是中華鏈球菌引起IE的來源之一[13]。本例患者入院前即發(fā)現“室性早搏”7年,外院診斷有5年的咽炎史,自述常感咽部不適,入我院后又伴有呼吸道感染,因此不排除由于貧血加重、機體免疫力下降而導致口咽部中華鏈球菌入血的可能。

Woo等[10]于2014年基于系統(tǒng)基因組學和基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜(MALDI-TOF)分析,提出了一個新的類群,稱為“中華鏈球菌類群”(S.sinensis),包括中華鏈球菌(Streptococcussinensis)、寡發(fā)酵鏈球菌(Streptococcusoligofermentans)、嵴鏈球菌(Streptococcuscristatus)。中華鏈球菌在血平板上培養(yǎng)24 h的菌落很小,形態(tài)和其他鏈球菌不易區(qū)分,臨床應注意仔細鑒別。自動化鑒定儀器中,美國BD公司的TM SMIC/ID-2鑒定系統(tǒng)不可靠,易將中華鏈球菌鑒定成中間鏈球菌或咽峽炎鏈球菌。經筆者分析,錯誤原因可能為中華鏈球菌作為少見鏈球菌,目前都是通過質譜或測序技術檢出,商品化鑒定板條是通過藥敏板上包被的生化反應鑒定細菌,故而極容易鑒定成其他生化反應相似的鏈球菌。因此,微生物實驗室人員如果遇到有心臟基礎疾病的患者血培養(yǎng)檢出較為干燥的鏈球菌,培養(yǎng)48 h后有“咬瓊脂”生長現象,且菌懸液難以乳化,藥敏結果對大多數抗生素都敏感時應考慮是否為中華鏈球菌。此時商品化板條的鑒定結果未必可信,建議通過質譜或測序進一步確認鑒定結果。

現有病例中幾乎所有患者都接受了二尖瓣置換術,且都有良好的預后。只有1例患者因拒絕手術而死于多發(fā)性腦梗死。本例患者行主動脈瓣機械瓣膜置換術,預后良好,這也表明及時發(fā)現、及時治療的重要性。從現有病例來看,該菌對大多數抗生素敏感,尤其是β-內酰胺類抗生素,因此臨床常規(guī)使用抗生素均可達到抗菌效果。以往報道的患者通常單用氨芐西林或阿莫西林,或與慶大霉素聯(lián)合治療。本病例在未明確病原體前,經驗性用藥,使用較多抗生素,如頭孢克肟、莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦等;微生物室結合血培養(yǎng)鑒定及藥敏結果建議首選青霉素治療,但因該患者對青霉素過敏,故臨床改用美羅培南(1 g,每8 h一次,靜脈滴注)+萬古霉素(1 g,每12 h一次,靜脈滴注)+頭孢曲松鈉(2 g,每12 h一次,靜脈滴注)抗感染治療10 d,炎癥指標下降,感染癥狀明顯減輕,患者未訴發(fā)熱等不適,要求出院。

綜上所述,中華鏈球菌是一種新發(fā)現的少見鏈球菌,易定植于口腔而被忽略。由于大多數實驗室不具備質譜及測序的條件,導致該菌在日常工作中被錯檢和漏檢。因此中華鏈球菌實際引起的IE可能不止現已報道的例數。由于該菌可能有某種定植心臟瓣膜的毒力因子,作為微生物工作人員應提高對該菌的認識,若遇到患者有心臟基礎疾病合并口咽部定植中華鏈球菌,應提醒臨床注意預防IE的發(fā)生。目前中華鏈球菌的治療方案尚無指南或專家共識,全球現有病例均顯示對β-內酰胺類抗生素敏感性較好,建議經驗用藥時首選青霉素等β-內酰胺類抗生素。