兒童重癥肺炎危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建*

白心怡,李娟,李克晶,盧媛

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,蘭州 730000;2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室,蘭州 730022)

肺炎是全世界兒童死亡的主要原因之一,占5歲以下兒童死亡總數(shù)的14%,是引起5歲以下兒童死亡的首位原因[1]。據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì),兒童肺炎住院病例中支氣管肺炎占比最多,由于兒童呼吸系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)功能發(fā)育尚未完善,且尚不能準(zhǔn)確表達(dá)不適的特點(diǎn),部分患兒如不能及時(shí)鑒別并加以治療,容易發(fā)展為重癥肺炎(severe pneumonia),可發(fā)生因累及多系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致患兒死亡的嚴(yán)重后果[2-3],即使康復(fù)也有可能存在嚴(yán)重后遺癥[4]。重癥肺炎不僅危害兒童的生長(zhǎng)發(fā)育,還對(duì)家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),有學(xué)者研究表明,甘肅地區(qū)兒童肺炎的平均住院費(fèi)用略高于國(guó)內(nèi)平均水平[5-7]。因而尋找重癥肺炎的危險(xiǎn)因素,建立風(fēng)險(xiǎn)列線圖,從而可視化并個(gè)體化預(yù)測(cè)兒童重癥肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),在有證據(jù)的情況下使用抗生素[8],給予相應(yīng)的治療措施,對(duì)防止延誤病情并發(fā)展為重癥肺炎具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2020年1月至2022年1月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院診斷為支氣管肺炎(188例)和重癥肺炎(112例)的住院兒童的臨床資料共300例為建模組,分別設(shè)為兒童輕癥肺炎組和兒童重癥肺炎組。另收集2022年3月至4月、2023年3月至4月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院診斷為支氣管肺炎(56例)和重癥肺炎(67例)的住院兒童的臨床資料共123例為驗(yàn)證組,分別設(shè)為兒童輕癥肺炎組和兒童重癥肺炎組。建模組與驗(yàn)證組為同一納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≤14歲;所有患兒均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],且均行呼吸道病原體核酸檢測(cè);若患兒1年內(nèi)多次因重癥肺炎住院,僅記錄首次感染的相關(guān)資料。排除標(biāo)準(zhǔn):一般臨床資料缺失;合并其他嚴(yán)重臨床疾病和(或)其他呼吸系統(tǒng)疾病(先天性疾病、心功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、川崎病、腦炎、癲癇、腎病綜合征、白血病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等;上呼吸道感染、支氣管炎、大葉性肺炎、哮喘、吸入性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、氣胸、結(jié)核等);入院48 h內(nèi)出院、轉(zhuǎn)診或死亡。

1.2資料收集 回顧性分析建模組患兒的年齡、性別、住院時(shí)長(zhǎng)、季節(jié)、感染細(xì)菌和(或)病毒種類、ICU住院史、是否早產(chǎn)、發(fā)熱、咳嗽、喘息、呼吸困難、有創(chuàng)操作、各項(xiàng)常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果[包括C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、血常規(guī)、肝功能、腎功能、心肌酶譜、降鈣素原(procalcitonin,PCT)等],驗(yàn)證組僅回顧性納入兒童重癥肺炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3標(biāo)本采集與檢測(cè) 患兒入院時(shí)采集痰液標(biāo)本,由蘭州大學(xué)第一醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室按照RTisochip-A恒溫?cái)U(kuò)增微流控芯片核酸分析儀及呼吸道病原體核酸檢測(cè)試劑盒(成都博奧晶芯生物科技有限公司)說明書檢測(cè)呼吸道病原菌及肺炎支原體、肺炎衣原體?；純喝朐簳r(shí)采集血液標(biāo)本,由蘭州大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心采用按照呼吸道病毒及支原體、衣原體IgM抗體檢測(cè)試劑盒(北京貝爾生物工程股份有限公司)說明書檢測(cè)呼吸道病毒及肺炎支原體、肺炎衣原體IgM抗體,ELISA法檢測(cè)采用上?？迫A生物工程股份有限公司的ST-360酶標(biāo)儀;生化檢驗(yàn)項(xiàng)目(肝功能、腎功能、心肌酶譜)儀器均采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司的AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè),試劑采用九強(qiáng)生物試劑、質(zhì)控品和校準(zhǔn)品;血液檢驗(yàn)項(xiàng)目中的CRP采用CRP-M100特定蛋白免疫分析儀及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)測(cè)定試劑盒(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測(cè);血常規(guī)項(xiàng)目采用BC-6800Plus全自動(dòng)血液分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測(cè),試劑采用邁瑞生物試劑、質(zhì)控品和校準(zhǔn)品;PCT采用cobas 8000 e801全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(德國(guó)羅氏診斷公司)檢測(cè),試劑采用羅氏降鈣素原檢測(cè)試劑盒、質(zhì)控品。

1.4檢驗(yàn)方法 呼吸道病原菌核酸檢測(cè)可同時(shí)檢測(cè)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、結(jié)核分枝桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體,檢測(cè)方法為恒溫?cái)U(kuò)增芯片法,試劑盒中設(shè)置陽(yáng)性內(nèi)對(duì)照、陽(yáng)性外對(duì)照及陰性對(duì)照,臨床試驗(yàn)與測(cè)序方法的陽(yáng)性符合率大于96%;呼吸道病毒可同時(shí)檢測(cè)埃可病毒、柯薩奇病毒B組、呼吸道合胞病毒、EB病毒、副流感病毒、腺病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體,檢測(cè)方法均為酶聯(lián)免疫法,設(shè)置空白對(duì)照及陰陽(yáng)對(duì)照,敏感性為96.1%～97.5%;生化檢驗(yàn)項(xiàng)目包括天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總蛋白、球蛋白、清蛋白/球蛋白、總膽紅素、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、無(wú)機(jī)磷、陰離子間隙、二氧化碳、尿素、肌酐、尿素/肌酐、乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶,檢測(cè)方法為全自動(dòng)生化分析儀法;血液檢驗(yàn)項(xiàng)目中CRP檢測(cè)方法為乳膠增強(qiáng)免疫散射比濁法,PCT檢測(cè)方法為電化學(xué)發(fā)光法。

1.6風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立與評(píng)價(jià) 使用R4.0.3軟件(https://www.r-project.org/)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型。計(jì)算一致性指數(shù)并繪制校準(zhǔn)曲線,采用Bootstrap自抽樣法進(jìn)行模型內(nèi)部驗(yàn)證,Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)與實(shí)際情況的符合程度,繪制ROC曲線,采用ROC曲線下面積(AUCROC)評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)效能,臨床決策曲線(DCA)評(píng)價(jià)模型的獲益率。

1.7模型的簡(jiǎn)化應(yīng)用及驗(yàn)證 對(duì)兒童重癥肺炎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行簡(jiǎn)化取整,使用R4.0.3軟件構(gòu)建簡(jiǎn)化版評(píng)分模型,并對(duì)驗(yàn)證組患兒進(jìn)行評(píng)分后繪制直觀顯示的柱狀圖。

2 結(jié)果

2.1患兒一般情況 本研究共納入輕癥肺炎和重癥肺炎患兒300例,其中男性患兒179例,占比59.67%,女性患兒121例,占比40.33%;輕癥肺炎188例,占比62.67%,重癥肺炎112例,占比37.33%,有194例患兒檢測(cè)出病原體,感染率為64.47%。

2.1.1檢出細(xì)菌的類型構(gòu)成 194例檢出病原體患兒中,單一細(xì)菌感染96例(49.48%),多種細(xì)菌混合感染44例(22.68%),細(xì)菌及病毒的混合感染43例(22.16%)。166例檢出病原菌標(biāo)本中,肺炎鏈球菌(Spn)檢出率最高,占比46.99%(78/166),其次為流感嗜血桿菌(Hin),占比37.95%(63/166)。革蘭陰性菌占比為54.82%(91/166);革蘭陽(yáng)性菌占比為78.31%(130/166)。

2.1.2檢出病毒的類型構(gòu)成 194例檢出病原體患兒中,單一病毒感染14例(7.22%),多種病毒感染20例(10.31%)。68例檢出病毒標(biāo)本中,EB病毒檢出率最高,占比33.82%(23/68),其次為柯薩奇B組病毒(CVB),占比26.47%(18/68)。

2.1.3檢出支原體、衣原體構(gòu)成 呼吸道病原體核酸檢測(cè)(恒溫?cái)U(kuò)增芯片法)中檢出肺炎支原體21例,肺炎衣原體1例。呼吸道病原體IgM抗體檢測(cè)(酶聯(lián)免疫法)中檢出肺炎支原體15例,肺炎衣原體1例。同時(shí)(同一患兒)檢出肺炎支原體11例,未檢出肺炎衣原體。

2.2兒童重癥肺炎組與兒童輕癥肺炎組的比較

2.2.1一般資料的比較結(jié)果 輕癥肺炎組與重癥肺炎組比較,患者在年齡(<1歲)、ICU住院史、住院時(shí)長(zhǎng)、臨床癥狀(呼吸困難、喘息)、有創(chuàng)通氣、出現(xiàn)并發(fā)癥(心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng))的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而在性別、感染病原體、臨床癥狀(咳嗽、發(fā)熱)、早產(chǎn)史、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 重癥肺炎組與輕癥肺炎組一般資料的比較

2.2.2各項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目的比較結(jié)果

2.2.2.1臨床生化檢驗(yàn)項(xiàng)目的比較結(jié)果 輕癥肺炎組與重癥肺炎組患兒在乳酸脫氫酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總蛋白、球蛋白、總膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、二氧化碳、無(wú)機(jī)磷、α-羥丁酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而在清蛋白/球蛋白、堿性磷酸酶、尿素、肌酐、尿素/肌酐、陰離子間隙、肌酸激酶間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 重癥肺炎組與輕癥肺炎組臨床生化檢驗(yàn)項(xiàng)目的比較

2.2.2.2血常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目的比較結(jié)果 輕癥肺炎組與重癥肺炎組患兒在CRP、白細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞、平均紅細(xì)胞體積、平均血紅蛋白濃度、單核細(xì)胞百分比、單核細(xì)胞絕對(duì)值、紅細(xì)胞分布寬度-CV、紅細(xì)胞分布寬度-SD間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而在PCT、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、平均血紅蛋白含量、淋巴細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、血小板分布寬度、血小板比積間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 重癥肺炎組與輕癥肺炎組血常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目的比較

2.3兒童重癥肺炎的多因素分析 重癥肺炎患兒的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,ICU住院史、住院時(shí)長(zhǎng)、CRP、喘息、單核細(xì)胞百分比、心血管并發(fā)癥為重癥肺炎患兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。經(jīng)共線性檢驗(yàn)得到方差膨脹系數(shù)VIF<5,表明6項(xiàng)危險(xiǎn)因素之間不存在共線性。

表4 兒童重癥肺炎的多因素分析

2.4Nomogram風(fēng)險(xiǎn)列線圖的構(gòu)建和驗(yàn)證

2.4.1兒童重癥肺炎的風(fēng)險(xiǎn)列線圖 利用R軟件基于多因素Logistic回歸納入的6項(xiàng)預(yù)測(cè)變量建立兒童重癥肺炎的風(fēng)險(xiǎn)列線圖。通過對(duì)每個(gè)分類預(yù)測(cè)變量進(jìn)行賦分(Points),個(gè)體化計(jì)算不同預(yù)測(cè)對(duì)象各變量對(duì)應(yīng)得分相加后的總分(Total points),可以得出該患兒發(fā)生重癥肺炎的風(fēng)險(xiǎn)概率(Risk)。結(jié)果見圖1。

注:ICU,ICU住院史;time,住院時(shí)長(zhǎng);CRP,C反應(yīng)蛋白;M,單核細(xì)胞百分比;wheeze,喘息;CVDC,心血管并發(fā)癥。

2.4.2Bootstrap自抽樣法、一致性指數(shù)、Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)及校準(zhǔn)曲線 采用Bootstrap自抽樣法重復(fù)抽樣1 000次對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,計(jì)算預(yù)測(cè)模型的一致性指數(shù)(Concordance index,C-index)為0.925;Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示χ2=11.060,P=0.198,提示該預(yù)測(cè)模型對(duì)于兒童重癥肺炎的發(fā)生具有良好的校準(zhǔn)度;繪制校準(zhǔn)曲線(Calibration curve)結(jié)果見圖2。

注:擬合后的校準(zhǔn)曲線與對(duì)角斜線吻合度較高,絕對(duì)誤差為0.039。

2.5繪制并分析兒童重癥肺炎的ROC曲線 ROC曲線下面積(AUCROC)為0.925,95%CI:0.895～0.955,表明該模型區(qū)分度較高。見圖3。

圖3 兒童重癥肺炎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

2.6兒童重癥肺炎的臨床決策曲線 結(jié)果見圖4。其中紅色曲線為模型預(yù)測(cè)的獲益情況,取紅色曲線與ALL曲線的交點(diǎn)為起點(diǎn),與None曲線的交點(diǎn)為結(jié)束點(diǎn),在此范圍內(nèi)所對(duì)應(yīng)的患者可以獲益,以此評(píng)價(jià)本次模型的獲益率良好。

注:None線為所有患者都不接受干預(yù)時(shí)的凈獲益率,ALL線為所有患者都接受干預(yù)時(shí)的凈獲益率,隨橫坐標(biāo)(概率閾值)的改變,fit1線與ALL曲線的交點(diǎn)為起點(diǎn),與None曲線的交點(diǎn)為結(jié)束點(diǎn),在此之間的重癥肺炎患兒按照模型可預(yù)測(cè)進(jìn)行干預(yù)的獲益率。

2.7預(yù)測(cè)模型的簡(jiǎn)化應(yīng)用及驗(yàn)證

2.7.1兒童重癥肺炎預(yù)測(cè)模型的簡(jiǎn)化應(yīng)用 為使模型應(yīng)用更加簡(jiǎn)明,對(duì)兒童重癥肺炎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行簡(jiǎn)化取整后利用R軟件得到簡(jiǎn)化版評(píng)分模型,結(jié)果見圖5。

項(xiàng)目英文名項(xiàng)目中文名列線圖得分簡(jiǎn)化計(jì)算簡(jiǎn)化得分ICUICU史28301.5time住院時(shí)長(zhǎng)100/24×(天數(shù)-2)4×(天數(shù)-2)(天數(shù)-2)/5CRPCRP值48/200×CRP值CRP/4CRP/100M單核細(xì)胞百分比43/30×M值1.5×MM/13wheeze喘息28301.5CVDC心血管并發(fā)癥15151

注:基于圖1進(jìn)行簡(jiǎn)化計(jì)算后使用R軟件制作的更適合臨床使用的簡(jiǎn)易模型,但風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算仍應(yīng)以圖1為準(zhǔn)。

2.7.2簡(jiǎn)化模型的臨床驗(yàn)證 驗(yàn)證組共納入患兒123例,其中輕癥肺炎組56例,重癥肺炎組67例(表5),使用兒童重癥肺炎模型的簡(jiǎn)化版評(píng)分模型分別對(duì)輕癥肺炎組患兒及重癥肺炎組患兒進(jìn)行評(píng)分,并繪制直觀顯示的柱狀圖(圖6),結(jié)果表明,簡(jiǎn)化模型的評(píng)分預(yù)測(cè)結(jié)果與驗(yàn)證組實(shí)際結(jié)果一致性較高,該評(píng)分可以很好地預(yù)測(cè)兒童重癥肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

注:橫坐標(biāo)為簡(jiǎn)化模型評(píng)分總值分組,縱坐標(biāo)為各評(píng)分值在輕型肺炎組和重癥肺炎組例數(shù),重癥肺炎組的評(píng)分值明顯高于輕癥肺炎組。

表5 簡(jiǎn)化模型的臨床驗(yàn)證基線資料對(duì)比

3 討論

重癥肺炎是由肺組織炎癥發(fā)展到一定疾病階段,惡化加重形成,引起器官功能障礙甚至危及生命。本研究模型納入的6項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)包括ICU住院史、住院時(shí)長(zhǎng)、CRP、喘息、單核細(xì)胞百分比、心血管并發(fā)癥,入住ICU患兒病情危重,侵入性操作多,抗生素使用頻繁,機(jī)械刺激可增加患兒多重感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。與輕癥肺炎患兒相比,重癥肺炎患兒住院時(shí)長(zhǎng)>7 d比例更高,且住院時(shí)間較長(zhǎng)與并發(fā)癥和高再入院風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)[11-13]。CRP有助于補(bǔ)體系統(tǒng)的激活,誘導(dǎo)細(xì)胞因子的產(chǎn)生,活化血小板和募集巨噬細(xì)胞參與,是傳統(tǒng)的肺炎生物學(xué)標(biāo)志物[14-15]。然而,目前單獨(dú)應(yīng)用傳統(tǒng)的生物學(xué)標(biāo)志物診斷和預(yù)測(cè)兒童重癥肺炎幾乎不可能,與臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、其他傳統(tǒng)標(biāo)志物或新型生物學(xué)標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用能夠提高診斷速度和敏感性。呼吸道炎癥以及破壞上皮屏障完整性,會(huì)使嚴(yán)重下呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[12,16],更易合并喘息并發(fā)展為重癥肺炎。外周血單核細(xì)胞中受體蛋白凋亡相關(guān)斑點(diǎn)樣蛋白及核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3(NLRP3)表達(dá)異常加快細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)瀑布式釋放,激活單核細(xì)胞與補(bǔ)體系統(tǒng),與重癥肺炎患兒病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有緊密聯(lián)系[17-18]。在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū),心血管異常在因重癥肺炎住院的兒童中相對(duì)常見[19],引起心血管并發(fā)癥的可能機(jī)制較多(低氧血癥、高碳酸血癥、正壓通氣等)[20],因?yàn)樾难懿l(fā)癥通常不按照嚴(yán)重程度進(jìn)行分層,專注于預(yù)防肺炎相關(guān)心血管事件的治療方法具有一定的局限性[21-23]。

本研究中納入建模組患兒共300例,有194例患兒檢出病原體,感染率為64.47%,約1/3患兒未檢出病原體,分析原因:(1)患兒入院時(shí)采集的痰液標(biāo)本可能不合格;(2)感染初期,IgM未產(chǎn)生或滴度很低導(dǎo)致陰性結(jié)果;(3)其他不在檢測(cè)范圍內(nèi)的病原體感染。有文獻(xiàn)報(bào)道通過呼吸道病原菌核酸檢測(cè)(恒溫?cái)U(kuò)增芯片法)疑似呼吸道感染的痰液樣本的檢出率為65.27%(312/478)[24]。

本研究根據(jù)臨床數(shù)據(jù)最終建立了兒童重癥肺炎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型及其簡(jiǎn)化版評(píng)分模型,有助于臨床醫(yī)師對(duì)兒童重癥肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè),可為臨床早期干預(yù)提供依據(jù),在改善患兒預(yù)后方面有一定優(yōu)勢(shì)。且構(gòu)建的列線圖模型具有較高的校準(zhǔn)度、區(qū)分度和臨床獲益率,模型納入的6項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)容易取得,在實(shí)際工作中方便推廣,同時(shí)建立的簡(jiǎn)化模型的評(píng)分預(yù)測(cè)結(jié)果與驗(yàn)證組實(shí)際結(jié)果一致性較高。目前適用于兒童的評(píng)分系統(tǒng)不多,主要是基于成人量表的改良PIRO量表及適用于住院兒童的Williams兒童重癥肺炎風(fēng)險(xiǎn)模型[25-27]。改良PIRO量表是目前應(yīng)用最多的兒童重癥肺炎評(píng)分量表,基于成人量表改良但無(wú)檢驗(yàn)指標(biāo)的納入;Williams兒童重癥肺炎風(fēng)險(xiǎn)模型更適合住院兒童,且作者指出該模型可能在美國(guó)之外的其他人群中表現(xiàn)不佳。未來仍然需要大量的研究制定出更為適合兒童重癥肺炎的評(píng)分量表。

既往模型研究多在明確病原體的情況下,僅考慮患兒一般情況,較少納入實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目,因?yàn)闄z測(cè)細(xì)菌種類有限,300例患兒約1/3未檢出病原體,而細(xì)菌培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)、陽(yáng)性率不高,故而本研究是在未明確病原體的前提下預(yù)測(cè)重癥肺炎,且所納入的因素均為常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目,具有一定的創(chuàng)新性和實(shí)用性,但作為一項(xiàng)納入病例數(shù)較少的單中心回顧性研究,且未結(jié)合患兒生命體征、影像學(xué)表現(xiàn)和新型的生物學(xué)標(biāo)志物(如可溶性髓系細(xì)胞表達(dá)觸發(fā)受體、肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白D、腎上腺髓質(zhì)素前體、黏液瘤抗性蛋白A等),仍有很多的不足之處。

綜上所述,ICU住院史、住院時(shí)長(zhǎng)、CRP、喘息、單核細(xì)胞百分比、心血管并發(fā)癥是兒童重癥肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,基于此建立的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型校準(zhǔn)度、區(qū)分度和臨床獲益率均較好,簡(jiǎn)化模型的應(yīng)用及驗(yàn)證與實(shí)際結(jié)果相符,可以用于指導(dǎo)臨床早期識(shí)別高危兒童,提供個(gè)體化治療方案的參考。