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    顱腦損傷昏迷患者直接拔除氣管套管后再次置管的原因分析與護(hù)理對策

    2014-03-31 17:58:50李茹芳呂佩娟
    護(hù)理與康復(fù) 2014年5期
    關(guān)鍵詞:排空指征肉芽

    李茹芳,呂佩娟,范 敏

    (金華市中心醫(yī)院,浙江金華 321000)

    氣管切開是搶救顱腦損傷昏迷患者的一項(xiàng)重要措施,但長期留置氣管套管,可增加肺部感染的機(jī)會,還可出現(xiàn)氣管內(nèi)出血、氣管狹窄、氣管食管瘺、氣管壁塌陷等并發(fā)癥。研究表明,傷后2周內(nèi)拔管者的肺部感染率明顯低于2周后拔管者,因此顱腦損傷昏迷患者提倡早期氣管切開、氣管套管早期拔除,在條件允許的情況下可直接拔管而不必采取堵管[1-3]。2007年1月至2013年5月,本院對420例顱腦損傷昏迷氣管切開患者未堵管直接拔除氣管套管,其中28例再次置管,為降低或避免再次置管的發(fā)生,筆者對再次置管的資料進(jìn)行原因分析并提出對策,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    本組28例,其中男11例,女17例;年齡13~81歲,平均42歲;腦干損傷12例,腦挫傷合并顱內(nèi)血腫16例;開顱顱內(nèi)血腫清除+去骨板減壓手術(shù)17例,其中單側(cè)7例、雙側(cè)10例。氣管切開機(jī)械通氣14~80 d,未堵管拔管后出現(xiàn)呼吸困難,尤其是吸氣性呼吸困難,氣道痰液不能有效排出,脈搏氧飽和度(SpO2)低于95%,立即行再次置管。

    2 原因分析

    2.1 拔管評估不準(zhǔn)確 在條件允許的情況下直接拔除氣管套管是安全有效的[2]?;颊呱w征穩(wěn)定、痰量減少、能自主有效地清理呼吸道,經(jīng)綜合評價(jià)咳嗽、吞咽情況可考慮拔管[1]。但是拔管指征無量化標(biāo)準(zhǔn),較難掌握,容易造成把關(guān)不嚴(yán)。拔管指征中如痰量減少、能自主有效地清理呼吸道等都是護(hù)士憑借自身經(jīng)驗(yàn)判斷,沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致拔管評估不準(zhǔn)確。本組2例由于評估咳嗽反射不準(zhǔn)確,3例由于患者痰量多、咳嗽強(qiáng)但吞咽評估不準(zhǔn)確直接拔管后致再次置管。

    2.2 拔管時機(jī)選擇不當(dāng) 拔管時機(jī)選擇不當(dāng),容易造成再次置管?;杳曰颊咝璞秋暪┙o營養(yǎng)及藥物,胃排空差,此時如體位不當(dāng),加之護(hù)士給患者翻身拍背等,容易造成胃內(nèi)物反流,誤吸入氣道,導(dǎo)致肺部感染加重;咳嗽乏力,無法有效清理呼吸道,造成再次置管;電解質(zhì)異常,如嚴(yán)重低鈉血癥或高鈉血癥,基礎(chǔ)疾病未控制,如癲癇、哮喘等情況下直接拔管,也會造成再次置管。本組均為昏迷患者,需要營養(yǎng)支持,其中2例胃排空差,回抽胃液殘余50~100 ml,1例鼻飼后有少量反流;2例拔管時腹瀉,解水樣便每日3~5次,患者體力不支,咳嗽乏力,無法有效清理呼吸道;1例血鈉130 mmol/L,表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡,咳嗽吞咽能力下降,也不能有效清理呼吸道;1例拔管當(dāng)天癲癇發(fā)作,表現(xiàn)為癲癇大發(fā)作,患者意識不清,口吐白沫,四肢抽搐,呼吸深大,拔管后立即再次置管;1例拔管后哮喘發(fā)作,呼吸急促,鼻翼煽動,大汗淋漓,即予再次置管,保持氣道通暢。

    2.3 氣管內(nèi)肉芽組織增生 因長期帶管、昏迷、咳嗽反射弱,需長期吸痰,吸痰動作粗暴、吸引壓力大、吸引時間長等導(dǎo)致氣管黏膜損傷;氣管切開時用血管鉗撐開,強(qiáng)行放入套管時容易使氣管軟骨、環(huán)韌帶、氣管黏膜破裂或撕裂,氣管內(nèi)易生長肉芽組織[4];加上年齡大、機(jī)體抵抗力差,氣管套管對氣管壁的摩擦造成氣管壁不同程度肉芽組織生長。拔除套管后肉芽組織失去套管的支撐而堵塞氣道,造成患者氣道不暢、窒息而再次置管。本組3例氣管內(nèi)肉芽組織增生,導(dǎo)致氣道堵塞。

    2.4 環(huán)狀軟骨塌陷 環(huán)狀軟骨塌陷造成氣管狹窄,可能與患者個體差異、氣管切開手術(shù)醫(yī)生的手法等有關(guān)。個別患者氣管切開時切開環(huán)狀軟骨后造成環(huán)狀軟骨塌陷或氣管瘢痕形成,在氣管套管未拔管時由于有套管的支撐患者未表現(xiàn)氣道不暢,而套管拔除后氣道失去套管的支撐塌陷或氣道瘢痕收縮,表現(xiàn)為氣道狹窄、異物感、吸氣性呼吸困難而再次置管。本組2例直接拔管后發(fā)出犬鳴樣咳鳴,呼吸費(fèi)力,吸氣性呼吸困難,立即重新消毒后血管鉗撐開氣管切開口,置入氣管套管。

    2.5 頸部短粗 頸部短粗患者氣管切開時切口往往過低,患者頭高位時氣管屈曲欠通暢,造成吸氣時呼吸困難,表現(xiàn)為煩躁、呼吸頻率加快,直接拔管后易致再次置管。本組9例患者因頸部短粗,雖符合直接拔管指征,但還是再次置管。

    2.6 套管留置時間過長 由于氣管切開戴管時間過長,患者已經(jīng)適應(yīng)氣管切開呼吸,氣體無需經(jīng)鼻咽而從氣管套管直接入肺,呼吸道死腔減少,呼吸做功減少,患者表現(xiàn)呼吸省力,直接拔管后患者呼吸恢復(fù)至正常呼吸,增加呼吸道死腔,增加呼吸做功,患者感覺費(fèi)力,一時不適應(yīng)而再次置管。本組2例外院轉(zhuǎn)入患者氣管切開超過2個月,經(jīng)積極處理后直接拔管,患者表現(xiàn)為躁動不安、呼吸淺促、時有出汗,血?dú)夥治鰟用}血氧分壓(PaO2)及SpO2維持正常但患者不耐受而再次置管。

    3 護(hù)理對策

    3.1 量化拔管指征 建議臨床工作者在大量實(shí)踐的基礎(chǔ)上量化拔管指征。本院改良的拔管指征為:患者意識清楚或意識重度障礙轉(zhuǎn)為輕度障礙,脫機(jī)后自主呼吸穩(wěn)定;體溫正?;蚪咏<疤狄好黠@減少、稀薄2 d以上;吞咽反射存在,自主咳嗽反射恢復(fù)、有力;呼吸平穩(wěn)(16~20次/min),SpO295%~100%;胸片示無肺部感染,或肺部感染情況明顯改善;留置氣管套管時間不少于7 d。改良的拔管指征并未實(shí)現(xiàn)所有條件的量化,筆者認(rèn)為應(yīng)特別注意患者咳嗽有力但吞咽反射遲鈍的情況,咳嗽與吞咽同等重要,缺一不可,拔管前認(rèn)真評估,嚴(yán)格把關(guān),患者吞咽困難或有嗆咳時,雖然各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定,也應(yīng)慎重拔管。本組2例因咳嗽評估不準(zhǔn)患者再次置管后加強(qiáng)抗炎處理,3例吞咽評估不準(zhǔn)患者經(jīng)訓(xùn)練吞咽功能后再次評估拔管指征,符合條件后直接拔管。

    3.2 掌握恰當(dāng)?shù)陌喂軙r機(jī) 昏迷患者行胃腸內(nèi)營養(yǎng),易導(dǎo)致胃排空差、腹瀉、電解質(zhì)異常等,拔除氣管套管時密切關(guān)注患者的并發(fā)癥情況。胃排空差時給予胃腸動力藥,適時鼻飼,同時加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,抬高床頭45~55°,以促進(jìn)胃腸蠕動,待胃排空正常、病情穩(wěn)定后再拔管?;颊吒篂a時嚴(yán)密觀察患者的水電解質(zhì)平衡,注意及時補(bǔ)充電解質(zhì),同時服用抗菌群失調(diào)藥物,待患者腹瀉停止、水電解質(zhì)平衡、咳嗽有力后再拔管?;颊呷绯霈F(xiàn)癲癇發(fā)作、哮喘發(fā)作等應(yīng)嚴(yán)格控制病情,穩(wěn)定后再考慮拔管。

    3.3 減少氣管內(nèi)肉芽組織生長 有學(xué)者認(rèn)為肉芽組織過大,可在纖維支氣管鏡下行氣管內(nèi)肉芽腫切除術(shù)[5],但由于此手術(shù)后氣管內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)大,止血困難,可能導(dǎo)致窒息及相關(guān)性肺炎,因此需預(yù)防性減少氣管內(nèi)肉芽組織生長。氣管切開操作動作輕柔,不可強(qiáng)行置管,可用血管鉗緩慢擴(kuò)張后再置入;根據(jù)患者的身高與體重選擇合適的氣管套管,過大不易置入,增加損傷,過小容易氣道狹窄;昏迷患者氣管插管后提倡早期切開,早期拔管,減少置管時間,減少并發(fā)癥發(fā)生;加強(qiáng)護(hù)士的吸痰操作培訓(xùn),避免吸痰動作粗暴。

    3.4 及時發(fā)現(xiàn)環(huán)狀軟骨塌陷 環(huán)狀軟骨塌陷患者拔管后立即表現(xiàn)犬鳴樣咳鳴,呼吸費(fèi)力,吸氣性呼吸困難,躁動不安,護(hù)士掌握上述癥狀,及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化,立即予以消毒后血管鉗撐開重新置管。此類患者往往比較消瘦,營養(yǎng)不良,血紅蛋白及白蛋白低,提倡先帶管出院,增加患者的營養(yǎng)攝入,待營養(yǎng)情況改善后再伺機(jī)拔除;也可在全麻支撐喉鏡下經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查和直視下鍍生物膜鈦記憶合金支架植入術(shù)治療[6]。本組2例環(huán)狀軟骨塌陷患者再次置管后帶管出院,其中1例1月后營養(yǎng)情況改善回院更換細(xì)管后10 d直接拔管,未再次置管,1例其他原因死亡。

    3.5 準(zhǔn)確置管 頸部短粗患者,尤其是女性患者,氣管切開時,除在選取套管時注意避免過小、過短外,還應(yīng)特別注意氣管切開皮膚切口勿過低,可向上稍延長,以利顯露;分離皮下組織時,盡量沿與氣管垂直的方向進(jìn)行,盡可能縮短竇道,分離宜靠上,勿偏下。如患者面頸部腫脹嚴(yán)重,氣管切開困難,立即在氣管插管全身麻醉的前提下再行氣管切開術(shù),避免在切開過程中出現(xiàn)意外。頸部粗短患者拔管后出現(xiàn)煩躁不安,呼吸急促,立即檢查切口位置,再吸痰;如患者氣管切開時間超過7~10 d,重新消毒擴(kuò)張后置管,如氣管切開時間小于1周,用血管鉗撐開氣管切開口,予吸氧吸痰,協(xié)助??漆t(yī)生重新置管。本組9例頸部粗短再次置管患者,3例經(jīng)過更換小號(7號或6號)金屬套管后7~14 d直接拔管,6例直接拔管未再次置管。

    3.6 小號套管過渡拔管 戴套管超過2個月的患者待病情穩(wěn)定后先予更換小號金屬套管,再行試閉管,24~48 h后,如患者呼吸平穩(wěn),體溫正常,咳嗽咳痰少,可直接拔管。本組2例氣管切開>2月患者,再次置管后經(jīng)以上方法處理后直接拔管,未再次置管。

    4 小 結(jié)

    顱腦損傷昏迷患者氣管切開置入套管后直接拔管致再次置管的原因?yàn)榘喂茉u估不準(zhǔn)確、拔管時機(jī)選擇不當(dāng)、氣管內(nèi)肉芽組織增生、環(huán)狀軟骨塌陷、頸部短粗及套管留置時間過長。護(hù)理對策為嚴(yán)格掌握直接拔管的指征;患者并發(fā)胃排空差、腹瀉、電解質(zhì)異常、癲癇、哮喘等情況,應(yīng)暫緩拔管,待病情穩(wěn)定后再直接拔管;遇肉芽組織增生、環(huán)狀軟骨塌陷、頸部短粗等患者直接拔管時需要引起注意,采用逐步更換細(xì)管法后直接拔管。

    參考文獻(xiàn):

    [1] 李茹芳.367例昏迷患者氣管切開后早期拔管的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2006,5(2):126-127.

    [2] 徐愛花.氣管切開套管拔管前堵管的可行性分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2012,12(12):2855.

    [3] 卿勇,岑瑛,劉曉雪.吸入性損傷患者早期氣管切開拔管時機(jī)及后期并發(fā)癥分析[J].中華燒傷雜志,2006,27(2):133-134.

    [4] 張偉紅,蘭金山,潘秋蘭,等.一次性氣管套管置入后呼吸困難的臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,28(8):1460.

    [5] Valdez TA,Desai U,Ruhl CM,et a1.Early laryngeal inhalation injury and its correlation with late sequelae[J].Laryngoscope,2006,116(2):283-287.

    [6] 吳偉銘,葉濤.鎳鈦記憶合金在治療喉氣管狹窄中的臨床應(yīng)用[J].華夏醫(yī)學(xué),2007,20(1):104-105.

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