19 世紀(jì)下半葉英國的城市化與猩紅熱
——以英格蘭和威爾士地區(qū)為例

蘇美慧

（淮陰師范學(xué)院，江蘇淮安 223300）

0 引言

19 世紀(jì)的英國處于快速城市化的時(shí)期，不斷推進(jìn)的城市化極大地改變了地理空間結(jié)構(gòu)、市民活動(dòng)內(nèi)容以及市民的健康狀況。在城市居民健康狀況惡化后，相當(dāng)一部分歷史學(xué)家將研究方向聚焦于流行病。19 世紀(jì)中葉（1840—1880 年），英格蘭和威爾士有大量的人死于猩紅熱（Scarlet Fever），歷史流行病學(xué)家認(rèn)為該時(shí)期猩紅熱的致死率維持在較高水準(zhǔn)[1]。

醫(yī)學(xué)家托馬斯·麥基翁（Thomas·Mckeown）特別強(qiáng)調(diào)19 世紀(jì)下半葉，猩紅熱毒性的變化對城市健康狀況有影響。事實(shí)上，羅摩拉·達(dá)文波特（Romola·Davenport）提出的流行病學(xué)證據(jù)表明，猩紅熱毒性的上升與下降分別出現(xiàn)在1850 年和1870 年[2]。換言之，城市化與猩紅熱兩者之間的關(guān)系已經(jīng)由猩紅熱對城市健康施加影響逐漸轉(zhuǎn)為城市環(huán)境對猩紅熱的反向作用。

早期研究更加關(guān)注的是城市環(huán)境帶給傳染病的消極作用。1842 年，英國頒布了第一份詳細(xì)概述世界上第一個(gè)工業(yè)國家在惡劣社會(huì)環(huán)境條件下的調(diào)查報(bào)告—《查德威克報(bào)告》（The Chadwick Report）。該報(bào)告強(qiáng)調(diào)了城市化和健康方面的一些已被廣泛接受的現(xiàn)象，并提出，物質(zhì)上的進(jìn)步并不等同于城市衛(wèi)生的普遍改善[3]。而后這一方向的研究也傾向于認(rèn)為，各國的健康與城市化程度呈負(fù)相關(guān)，城市化程度上升導(dǎo)致健康惡化[4]。

然而，那些將城鎮(zhèn)健康的惡化狀況與工業(yè)化的破壞性影響聯(lián)系起來的學(xué)者們認(rèn)為，19 世紀(jì)前所未有的城市化速度與猩紅熱疾病的改善相關(guān)聯(lián)。20 世紀(jì)中葉以前的研究強(qiáng)調(diào)了城市化給猩紅熱帶來的反向影響：19 世紀(jì)后半期的城市化帶來的營養(yǎng)狀況的改善降低了猩紅熱的致死率。在鄧肯（C·J·Duncan）等人進(jìn)行了相關(guān)研究，他們認(rèn)為，營養(yǎng)水平的明顯提高，使猩紅熱在英國的致死率在1875 年發(fā)生了明顯的變化[5]。而20 世紀(jì)后半葉以來的研究強(qiáng)調(diào)，19 世紀(jì)下半葉衛(wèi)生改革的影響。西蒙·斯?jié)商兀⊿imon·Szreter）認(rèn)為，城市健康狀況改善的主要原因不僅有營養(yǎng)，還有地方政府推行公共衛(wèi)生措施的影響。這種解釋將注意力轉(zhuǎn)向公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)及地方性的衛(wèi)生預(yù)防措施。另外，緩解城市擁擠使猩紅熱的致死率有所降低。盡管營養(yǎng)的改善和衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的完善是緩解猩紅熱肆虐的重要因素，但是這兩個(gè)因素的相對重要性難以權(quán)衡。

1 英國城市化概況

在著手探討英國的城市化現(xiàn)象及其與猩紅熱的關(guān)系前，首先要對城市化（Urbanization）和城市（City）這兩個(gè)名詞進(jìn)行界定。不同學(xué)科對城市化的理解有所不同。但從廣義上講，城市化是指居住在市、鎮(zhèn)地區(qū)的人口占總?cè)丝诒壤脑鲩L過程，是社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展引起的市、鎮(zhèn)數(shù)量增加及其規(guī)模擴(kuò)大，人口向市、鎮(zhèn)集中,市、鎮(zhèn)物質(zhì)文明和精神文明不斷擴(kuò)散，區(qū)域產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)不斷轉(zhuǎn)換的過程[6]。對于城市這一名詞至今還未形成統(tǒng)一的定義，主流的觀點(diǎn)往往從兩個(gè)角度對它進(jìn)行界定。一是運(yùn)用人口數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)，二是分析人口的職業(yè)結(jié)構(gòu)。然而，由于缺乏教區(qū)一級的職業(yè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，人口數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)成為定義英國城市最常用的方法。牛津大學(xué)的研究員杰克·蘭頓（Jack·Langton）將“城市”定義為，人口達(dá)到或超過2500 人的居民點(diǎn)；克里斯· 勞（Chris·Law）和布萊恩·羅布森（Brian·Robson）關(guān)注的也是所有人口超過2500 人的城鎮(zhèn)，他們提供的城鎮(zhèn)人口數(shù)字被用于劃分大型城鎮(zhèn)和城市。而韋伯（Adna·Weber）使用10000 這個(gè)數(shù)據(jù)區(qū)分城鎮(zhèn)和城市；簡· 德· 弗里斯（Jan·de·Vries）在對歐洲城市化的研究中，也用10000這個(gè)臨界值區(qū)分城鎮(zhèn)和城市。從2500 人的最低限額發(fā)展到10000 人，通過參照人口密度、建筑空間的連續(xù)性等因素，英國的城市人口標(biāo)準(zhǔn)也在與時(shí)俱進(jìn)地改變。但2500人的這一標(biāo)準(zhǔn)對19 世紀(jì)英國的城市化分析還是必要的，因?yàn)檫@一數(shù)字排除了與鄉(xiāng)村生活方式類似的小集鎮(zhèn)[7]。為了顧及19 世紀(jì)下半葉英國的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，采用2500 人作為城市人口的劃分標(biāo)準(zhǔn)。

1801—2000 年，英格蘭和威爾士的人口普查每10 年進(jìn)行一次（二戰(zhàn)期間除外）。1801 年首次人口普查中，有30%的英國人口已生活在城市中（人口為2500 人及以上）；直到1851 年，城市人口的占比才突破50%。在那之后，英國的城市化率穩(wěn)步提高；1861—1871 年間城市化率的提高最為明顯（見圖1）；19 世紀(jì)初期，英國任何都市郡（區(qū)）的人口都沒有達(dá)到10 萬人。而在1871 年，英國本土已有18 個(gè)城市的人口超過了10 萬人。從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)角度來看，英格蘭與威爾士的城市化進(jìn)程在第二次世界大戰(zhàn)時(shí)期才宣告結(jié)束[8]。

圖1 1850-1900英格蘭和威爾士地區(qū)的城市化率

選取英國城市化率提高最快的時(shí)間段，對城市居民的年齡、性別特征加以分析。這10 年間，英格蘭和威爾士的城市人口結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定（見圖2、圖3）。從性別上看，男性與女性人口的占比接近50%，性別結(jié)構(gòu)合理；從年齡上看，青年、中年與老年群體的占比略高于嬰幼兒與少年群體，這與當(dāng)時(shí)未成年群體感染猩紅熱后的死亡風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于成年群體的情況是相符的。

圖2 1861年英格蘭和威爾士城市人口的構(gòu)成情況

圖3 1871年英格蘭和威爾士城市人口的構(gòu)成情況

2 猩紅熱概況

猩紅熱是鏈球菌感染的一種臨床表現(xiàn)，以急性發(fā)熱期出現(xiàn)的咽喉炎癥及全身性紅斑疹為主要表現(xiàn)，伴有脫屑等并發(fā)癥。與猩紅熱相關(guān)的最主要的問題在于其死亡率。1840—1880 年，英格蘭和威爾士有大量的人死于猩紅熱，歷史流行病學(xué)家認(rèn)為該時(shí)期猩紅熱的致死率維持在較高水準(zhǔn)。但該傳染病并非于全國各地同時(shí)流行，而是從一地點(diǎn)漸漸消失后，緊接著在其他地點(diǎn)普遍出現(xiàn)；從圖4 可以看出，19 世紀(jì)60 年代的猩紅熱最猖獗；19 世紀(jì)70 年代后，因猩紅熱而死亡的人數(shù)開始減少；1880 年以后，因猩紅熱死亡的人數(shù)驟降，致命流行病的影響力逐漸衰退。

圖4 1871年英格蘭和威爾士城市人口的構(gòu)成情況

截取英國人口感染猩紅熱的高峰期（1861—1871 年），對死于猩紅熱者的性別、年齡特征加以分析。這個(gè)歷史時(shí)期又是英國城市化率提高最快的時(shí)期，可見其具有一定典型性。如圖5 所示，死于猩紅熱人口的性別差異十分微小，而年齡差異極為顯著—青年人群死亡的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于中老年人群。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，20 歲以下的年輕群體中，5 ～9 歲的兒童感染猩紅熱后的死亡概率最高，0 ～4 歲的嬰幼兒次之。相比之下，20 歲以上的青年和中年人感染猩紅熱后面臨的死亡風(fēng)險(xiǎn)要比20 歲以下的群體低很多，50 歲及以上的老年人群甚至很少因猩紅熱死亡。達(dá)文波特表示，在1838—1871 年，猩紅熱對兒童的死亡有著十分重要的影響。這一假說獲得了證據(jù)支持，1830—1871 年，嬰幼兒死亡率的變化與猩紅熱毒性的上升和下降明顯吻合[9]。

圖5 1861-1871年死于猩紅熱人數(shù)的分類統(tǒng)計(jì)

3 城市化對猩紅熱的影響

在19 世紀(jì)的英國，營養(yǎng)不良成為一個(gè)突出的健康問題。營養(yǎng)是人體從外界環(huán)境攝取食物，經(jīng)過消化、吸收和代謝，利用其有益物質(zhì)供給能量，構(gòu)成和更新身體組織以及調(diào)節(jié)生理功能的全過程[10]。

分析以往的歷史流行病學(xué)研究可以發(fā)現(xiàn)，全國小麥價(jià)格指數(shù)能夠很好地衡量波動(dòng)不定的營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，糧食價(jià)格的波動(dòng)與死亡率之間存在明確的關(guān)聯(lián)。例如，鄧肯等人認(rèn)為，1880 年后，隨著小麥價(jià)格的下降，猩紅熱死亡率也急劇下降，猩紅熱在1840—1880 年的高死亡率是由營養(yǎng)水平較差造成的。這一結(jié)論忽視了其他多重因素對猩紅熱死亡率的影響。并且對于這一觀點(diǎn)，人們通常會(huì)走進(jìn)一個(gè)誤區(qū)：傳染病是被動(dòng)的，人體的營養(yǎng)水平才是主動(dòng)施加作用的。伯納德·哈里斯（Bernard·Harris）認(rèn)為，營養(yǎng)不良和感染可以相互作用。感染會(huì)對營養(yǎng)產(chǎn)生不利影響，因?yàn)樗鼤?huì)抑制人的食欲，削弱身體吸收消化營養(yǎng)物質(zhì)的能力；而營養(yǎng)不良的人一旦感染，就很難從疾病中恢復(fù)過來[11]。因此，一般很難判斷對傳染病患者的康復(fù)起著決定性作用的因素，但可以肯定的是，快速城市化帶來的飲食狀況的改善的確對于降低猩紅熱的致死率功不可沒。

19 世紀(jì)下半葉，英國進(jìn)口食品的市場準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)有所提高，更優(yōu)質(zhì)的進(jìn)口食品改善了英國人的飲食結(jié)構(gòu)。例如，柑橘和其他含有維生素C 的水果消費(fèi)快速增長，而這得益于19 世紀(jì)更好的交通工具的發(fā)展。工業(yè)革命前，由于遠(yuǎn)洋運(yùn)輸技術(shù)的不足和冷藏設(shè)備的缺乏，英國幾乎不可能從地中海港口或北非進(jìn)口柑橘和其他新鮮水果。19 世紀(jì)50 年代，火車出現(xiàn)在了英格蘭的大、中城市。汽車、汽船等不斷創(chuàng)新的交通工具，使得英國的內(nèi)陸城市與沿海城市相連，大大促進(jìn)了商品的流通，從西班牙、阿爾及爾和中東進(jìn)口到英國的水果數(shù)量逐漸增加。麥考密特（W.J.Mccormick）認(rèn)為，在預(yù)防猩紅熱等傳染病方面，飲食革命的意義主要在于維生素C 攝入量的大大增加，營養(yǎng)學(xué)家稱之為“抗毒”或“抗感染”維生素。合理攝入這種維生素是建立天然免疫力、抵抗傳染病的有效手段[12]。此外，1947 年密歇根大學(xué)的研究員在向美國細(xì)菌學(xué)家協(xié)會(huì)（American Society of Bacteriologists）提交的會(huì)議報(bào)告中也提到，維生素C 極大地增強(qiáng)了白細(xì)胞對傳染性細(xì)菌的吞噬作用。

20 世紀(jì)中葉前的研究傾向于強(qiáng)調(diào)，19 世紀(jì)中后期抵抗猩紅熱傳染的能力普遍提升，并認(rèn)為造成這一結(jié)果的重要原因極有可能是營養(yǎng)水平的提高。在此基礎(chǔ)上，所采取的人工控制措施則起次要、輔助的作用。而到了20 世紀(jì)后半期，關(guān)于19 世紀(jì)后半期的猩紅熱的研究則特別強(qiáng)調(diào)，政府治理、公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)以及地方管理所采取的衛(wèi)生預(yù)防措施對猩紅熱致死率下降所起到的先導(dǎo)作用。

公共衛(wèi)生的發(fā)展始于19 世紀(jì)60 年代的英國。水質(zhì)的提高和衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的完善逐漸扭轉(zhuǎn)了健康統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不樂觀的局面。19 世紀(jì)下半葉，包括管理城市衛(wèi)生環(huán)境、食品市場在內(nèi)的諸多措施已經(jīng)在全國多地推廣。如1872 年的《公共衛(wèi)生法》（Public Health Act）規(guī)定，地方當(dāng)局必須承擔(dān)保證居民純凈用水的法定職責(zé)。同時(shí)，城市食品供應(yīng)質(zhì)量受到愈發(fā)嚴(yán)格的監(jiān)督。19 世紀(jì)70 年代《食品摻假法》（The Adulteration of Foods Acts）的頒布，促使19 世紀(jì)80 年代多數(shù)地方政府指定專業(yè)檢查員公開分析食品，與其性質(zhì)相似的法律還有1878 年頒布、1889 年修正的《度量衡法》（Weights and Measures Acts）以及1899 年由它們合并而成的《食品藥品銷售法》（Sale of Food & Drugs Act）。此外，隨著人們公共衛(wèi)生意識(shí)的加強(qiáng)，許多貧民窟的衛(wèi)生條件通過改造規(guī)劃得到了明顯的改善。這使得還處于增長中的城市人口能夠獲得更充足的房屋資源[13]。

19 世紀(jì)下半葉，公共衛(wèi)生先驅(qū)們的繁忙活動(dòng)終于開始取得成果，并在社會(huì)中產(chǎn)生了具體的影響。喬納森·查普曼（Jonathan Chapman）使用城市基礎(chǔ)設(shè)施總投資的歷史數(shù)據(jù)衡量，1861—1900 年政府對英格蘭和威爾士的人口死亡率下降的貢獻(xiàn)程度。其研究表明，政府對城市基礎(chǔ)設(shè)施的投資造就了水和空氣傳播疾?。òㄐ杉t熱在內(nèi)）死亡率的下降[14]。然而，從英國死于猩紅熱人數(shù)的數(shù)據(jù)來看，當(dāng)時(shí)，較為年長的兒童和成人死于猩紅熱的人數(shù)逐漸減少，嬰兒這一群體感染猩紅熱的死亡率卻居高不下。這一問題的根源在于城市中工人階級家庭的不衛(wèi)生環(huán)境。在狹小擁擠的家庭中，工人階級缺乏水和獨(dú)立廁所的供應(yīng)是當(dāng)時(shí)英國社會(huì)的常態(tài)。盡管中產(chǎn)階級對人工哺育問題中，牛奶純度的檢測給予了相當(dāng)大的關(guān)注，但僅解決牛奶來源純度的問題是不夠的，安全可靠的牛奶供應(yīng)必須與衛(wèi)生的家庭環(huán)境結(jié)合，才能有效地降低嬰兒在感染傳染病后死亡的風(fēng)險(xiǎn)。以上現(xiàn)象表明，政府在住房和衛(wèi)生指導(dǎo)方面的規(guī)章制度有待完善，社會(huì)基本服務(wù)有待擴(kuò)大。

英國近代醫(yī)療與社會(huì)的研究存在著超乎想象的廣闊天地。從事醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生和地方政府研究的社會(huì)歷史學(xué)家與從事大范圍社會(huì)變革、人口研究的經(jīng)濟(jì)學(xué)家，針對當(dāng)時(shí)猩紅熱等流行病狀況進(jìn)行了卓有成效的辯駁，顛覆了以往人們對影響疾病因素的一些固有觀念，推動(dòng)了英國醫(yī)療社會(huì)史的發(fā)展。

可以說麥基翁是20 世紀(jì)下半葉醫(yī)療社會(huì)史領(lǐng)域中最具影響力的人物之一，他肯定了公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)對防治猩紅熱的積極影響，但認(rèn)為這些影響是非常次要的，這一說法的依據(jù)有兩個(gè)。首先，由于營養(yǎng)改善導(dǎo)致死亡率的降低發(fā)生得較早，而公共衛(wèi)生措施的推行比較晚，當(dāng)時(shí)死亡率降低的勢頭已然出現(xiàn)。其次，通過對不同的流行病學(xué)記錄進(jìn)行跟蹤，他發(fā)現(xiàn)，隨著營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的提高，從病原學(xué)上采取的針對性措施可杜絕1/2 左右的傳染病死亡率。因此，營養(yǎng)的改善被明確地認(rèn)為是維多利亞時(shí)期傳染病死亡率下降的主要?jiǎng)右颉｛溁虒Υ俗髁搜a(bǔ)充，如果歷史證據(jù)顯示空氣傳播疾病死亡率的下降幅度較大，那么營養(yǎng)改善的作用更大；如果水和食物傳播疾病死亡率的下降幅度更大，那么政府治理、公共衛(wèi)生措施的作用就越大。由此可推斷出，猩紅熱這種空氣傳播類疾病死亡率的下降，更多是營養(yǎng)水平的提高增強(qiáng)了潛在患者對這種疾病抵抗力的結(jié)果。

英國一位內(nèi)科醫(yī)生倫納德·威廉姆斯博士（Leonard·Williams）表示，“維生素的發(fā)現(xiàn)完全改變了我們對疾病的起因和起源的看法。由于我們習(xí)慣于把注意力集中在微生物和它們的毒素上，我們可悲地忽視了疾病與我們身體的防御功能的關(guān)聯(lián)[15]?！备ヂ鍌愃埂つ隙「駹枺‵lorence·Nightingale）在她的《醫(yī)院筆記》（Notes on Hospitals）中也高度批判了19 世紀(jì)下半葉的醫(yī)院改革，“總的來說，這一時(shí)期醫(yī)院的工作可能是有害的。”接著她又補(bǔ)充道，“對每種重大疾病來說，除了天花、白喉以外，行之有效的免疫程序或者科學(xué)醫(yī)療手段的出現(xiàn)往往過遲，它們不能作為解釋某一疾病的發(fā)作整體減少的真正原因。猩紅熱也是如此，早在有效的科學(xué)醫(yī)療手段出現(xiàn)之前，猩紅熱的發(fā)病率就已經(jīng)顯著下降[16]?！庇纱丝梢姡瑸槟骋环N疾病發(fā)明特定的疫苗或血清、對全體人口進(jìn)行反復(fù)體檢、建造大型醫(yī)院等，或許并不是預(yù)防疾病和發(fā)展國家健康的非常有效的手段，健康應(yīng)該是自然的。

前人在營養(yǎng)狀況、公共衛(wèi)生和政府治理對猩紅熱的影響方面已進(jìn)行了深入的探討、研究，但缺乏對19 世紀(jì)后半期城市人口因素的分析。人口密度高是傳染病傳播的理想條件，這是因?yàn)橛凶銐蚨嗟乃拗魃钤谝粋€(gè)有限的空間里，增大了病毒直接和間接接觸傳播的可能性。即使在今天，如肺結(jié)核、艾滋、非典等流行的傳染病在人口密集的大城市更為肆虐。

以英格蘭和威爾士的5 個(gè)地區(qū)為例，分析人口增長速度與猩紅熱死亡率的關(guān)聯(lián)。在這5 個(gè)城市中，肯特原有的人口基數(shù)最大（見圖6），代表其死于猩紅熱人數(shù)和人口增長率的折線起伏最大（見圖7、圖8），且與圖4 展示的整體情況基本相同，最具代表性?？咸氐娜丝谠鲩L率最為顯著的時(shí)期是猩紅熱死亡人數(shù)的巔峰期，同時(shí)，其人口增長率大大跌落的時(shí)期也是猩紅熱的死亡率驟降的時(shí)期，這從一定程度上可以說明快速的人口增長帶來了疾病傳播狀況的惡化。1880 年后，致命的流行病逐漸消失，肯特的人口增長率又穩(wěn)步提高。牛津本身的人口數(shù)量變化不大，其猩紅熱死亡率的變化也不顯著。牛津人口增長速度最快的時(shí)期是猩紅熱死亡率明顯下降的時(shí)期。劍橋與其他4 個(gè)城市不同的地方在于，猩紅熱死亡率的高峰期并不是在猩紅熱普遍肆虐的六七十年代，而是在五六十年代。共同點(diǎn)是它的死亡率狀況在七八十年代有了明顯的好轉(zhuǎn)。從圖7和圖8 的折線趨勢可以看出，劍橋的人口增長率受猩紅熱影響最為明顯。其人口增長率的上升趨勢與死于猩紅熱人數(shù)的減少趨勢吻合，且人口增長率最高的時(shí)期是猩紅熱死亡率最低的時(shí)期。與牛津、劍橋一樣，在人口增長速度最快的時(shí)期，威爾特死于猩紅熱的人口數(shù)量開始減少。位于威爾士西北部的安格爾西的人口基數(shù)在這5 個(gè)地區(qū)中是最小的。從圖7 中折線的陡峭程度可以看出，猩紅熱對于安格爾西這座小城市的沖擊力和影響力并不明顯，但安格爾西與肯特的人口增長率最為顯著的時(shí)期都是猩紅熱死亡人數(shù)的巔峰期。

圖6 人口數(shù)量

圖7 死于猩紅熱的人數(shù)

圖8 人口增長率

快速的人口增長確實(shí)對猩紅熱死亡率的上升發(fā)揮了一定促進(jìn)作用，并且這種現(xiàn)象在肯特與安格爾西兩座城市中最為顯著。在其他3 個(gè)人口規(guī)模介于肯特和安格爾西之間的地區(qū)，反而是人口增長受疾病的限制更多。猩紅熱肆虐時(shí)，人口增長率偏低，猩紅熱逐漸消失時(shí)，人口增長速度陡增。由此可見，城市人口的增長速度與猩紅熱并非簡單的單向影響的關(guān)系，而是相互作用的關(guān)系，這與城市本身的人口基數(shù)相關(guān)聯(lián)。

4 結(jié)語

自19 世紀(jì)中期開始，專家學(xué)者就已經(jīng)關(guān)注到快速城市化帶來的營養(yǎng)水平的提高、公共衛(wèi)生的改善對猩紅熱疾病的重大影響，并且這方面的研究展現(xiàn)出了對營養(yǎng)水平與公共衛(wèi)生兩者重要性的權(quán)衡。這種權(quán)衡的激烈程度在20世紀(jì)的下半葉尤為突出。在1976 年，麥基翁將猩紅熱列入空氣傳播疾病的類別，并將其致死率的下降歸因于營養(yǎng)的改善，這與當(dāng)時(shí)人們強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生改革的主導(dǎo)作用是明顯沖突的。一些歷史學(xué)家試圖對麥基翁的論證形式以及結(jié)論提出質(zhì)疑，認(rèn)為其未能充分關(guān)注城市環(huán)境影響人們生活的方式。即使有理由相信一般營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)可能有所提高，但難以否認(rèn)的是，城市條件的擴(kuò)大加劇了公共衛(wèi)生問題，而這一問題只能通過有效的衛(wèi)生干預(yù)措施得到適當(dāng)解決。然而，無論這個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的研究者如何辯駁究竟是營養(yǎng)狀況還是衛(wèi)生改革對于降低猩紅熱的致死率具備更重要的作用，他們都不得不承認(rèn)的一個(gè)事實(shí)，城市的高人口增長率對猩紅熱死亡率的上升發(fā)揮了促進(jìn)作用，而猩紅熱傳播狀況的惡化對城市人口的增長也起了限制作用，二者之間的雙向影響關(guān)系要放在城市人口基數(shù)的條件下具體分析。