賦能教育聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)護(hù)理在氣陰兩虛型糖尿病患者中的應(yīng)用

黃珊 盛麗蘭 周琴梅

中醫(yī)將糖尿病稱為“消竭”，根據(jù)其證型將其分為氣陰兩虛、燥熱熾盛、氣虛血疲與陰陽兩虛4種類型，其中氣陰兩虛型在糖尿病中占比最高，因此，對(duì)氣陰兩虛型糖尿病患者的治療與護(hù)理一直是臨床研究熱點(diǎn)［1-2］。中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)護(hù)理指將三種已被證實(shí)有效的內(nèi)科、外科護(hù)理技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于疾病護(hù)理過程，耳穴貼壓、穴位貼敷、中醫(yī)食療三聯(lián)護(hù)理兼具外部干預(yù)與內(nèi)部調(diào)養(yǎng)，是公認(rèn)效果明顯的糖尿病護(hù)理手段，對(duì)改善患者心理狀態(tài)療效顯著［3-4］。賦能教育是指通過干預(yù)使患者自身作出切實(shí)可行的自我護(hù)理決定，改變其消極護(hù)理行為的護(hù)理方式，有學(xué)者認(rèn)為，賦能教育在改善患者心理功能與代謝情況方面有一定效果［5］?；诖?，作者結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，納入126例患者行對(duì)比試驗(yàn)，評(píng)估賦能教育聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)護(hù)理在氣陰兩虛型糖尿病患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方式，以簡單隨機(jī)抽樣法選取本院2019年1月至2022年1月收治的氣陰兩虛型糖尿病患者126例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各63例。其中，觀察組男33例，女30例；年齡33～71歲；平均（52.19±8.78）歲；病程1～11年，平均（6.14±3.02）年；文化水平在中學(xué)及以下37例，中學(xué)以上26例。對(duì)照組男34例，女29例；年齡32～73歲；平均（52.48±8.59）歲；病程1～13年，平均（6.76±3.15）年；文化水平在中學(xué)及以下36例，中學(xué)以上27例。兩組患者性別、年齡、病程、文化水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》內(nèi)容。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［6］診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足下述條件之一：①存在典型糖尿病癥狀，空腹?fàn)顟B(tài)血糖在7.0 mmol/L以上或任意時(shí)間段血糖＞11.1 mmol/L；②存在相關(guān)糖尿病癥狀，葡萄糖負(fù)荷后2 h監(jiān)測血糖＞11.1 mmol/L；③無糖尿病相關(guān)癥狀，存在某次葡萄糖負(fù)荷后2 h監(jiān)測血糖＞11.1 mmol/L或空腹?fàn)顟B(tài)血糖＞7.0 mmol/L。中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］中關(guān)于消渴病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有口渴欲飲、食量增加、尿多且甜、消瘦等癥候。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中、西醫(yī)關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡＞18歲者；③屬氣陰兩虛型2型糖尿病者；④小學(xué)以上文化水平，可完成相應(yīng)問卷調(diào)查者；⑤入組前未接受其他類型中醫(yī)護(hù)理方案者；⑥用藥穩(wěn)定，近1個(gè)月未更換藥物者；⑦了解研究內(nèi)容，知曉利弊，已簽署知情同意書者。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤，合并嚴(yán)重心、肝、肺等組織損傷或嚴(yán)重疾病者；②合并酮癥酸中毒等糖尿病重危急癥者；③合并血管、神經(jīng)系統(tǒng)病變者；④進(jìn)行胰島素注射治療者；⑤對(duì)研究藥物存在過敏史，不接受隨訪者。（4）脫落標(biāo)準(zhǔn)：①因自身原因選擇出院或轉(zhuǎn)院治療者；②試驗(yàn)結(jié)束前選擇撤銷知情同意書者。

1.2 方法 對(duì)照組行中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)護(hù)理，具體包括耳穴貼壓、穴位貼敷、中醫(yī)食療三聯(lián)護(hù)理，具體操作方式如下：（1）耳穴貼壓，采用探棒于耳廓處選取穴位，主穴選皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、糖尿病點(diǎn)、胰、肺相應(yīng)穴位，輔穴選三焦區(qū)、腎上腺及脾胃相應(yīng)穴位。清潔耳廓皮膚，將六神丸（上海雷允上藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20020069，規(guī)格：50丸）貼壓穴位，適當(dāng)按壓至貼合，有酸、脹感最佳。單耳貼壓，雙耳廓輪流進(jìn)行，自行按壓5 min/次，3次/d，保持貼2 d休息2 d，雙耳交替的使用頻率，持續(xù)12周。②穴位貼敷，協(xié)助患者取恰當(dāng)體位，參照劉宇等［8］研究，取胃經(jīng)、督脈、脾經(jīng)穴位：脾腧、腎腧、胰腧、三陰交、足三里、曲池穴位，改善腎上腺及脾胃及氣血功能。先清潔穴位皮膚，用穴位敷貼和治療貼貼于上述相應(yīng)穴位，敷貼6 h，2次/周，持續(xù)12周。③中醫(yī)食療，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)能力與飲食習(xí)慣，指導(dǎo)患者按照下述食材進(jìn)行相應(yīng)餐食搭配（保證三餐中必須有下述食材中的三種）。主食：蕎麥、玉米、糯米；蔬菜：番茄、苦瓜、茭白、菠菜、韭菜、蘑菇；水果：梨、蘋果、番石榴；肉類：兔肉、牛肉、鯉魚、雞肉、豬肉、甲魚等；藥材：地黃、百合、蓮子、太子參；豆類：大豆、黑豆、扁豆，持續(xù)12周。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施賦能教育，具體操作方式如下：①組建賦能教育小組，護(hù)士長為小組長（負(fù)責(zé)統(tǒng)籌工作），小組成員包括專業(yè)護(hù)理人員2名（負(fù)責(zé)開展具體護(hù)理、管理工作），心理咨詢醫(yī)師1名（負(fù)責(zé)評(píng)估患者心理狀況，引導(dǎo)患者表達(dá)情緒），營養(yǎng)學(xué)醫(yī)師1名（負(fù)責(zé)解答患者飲食、營養(yǎng)相關(guān)問題），責(zé)任醫(yī)師1名（負(fù)責(zé)提供疾病相關(guān)管理指導(dǎo)）。②實(shí)施賦能教育，賦能教育以確立問題、表達(dá)情緒、設(shè)定目標(biāo)、制定計(jì)劃、評(píng)估效果5個(gè)步驟構(gòu)成。小組成員在患者入組時(shí)與其進(jìn)行1次深入溝通，以開放式提問方式進(jìn)行互動(dòng)交談，針對(duì)性提問（如知道患糖尿病后你是什么感覺？有沒有定期血糖檢測？現(xiàn)階段面臨的最大困難是什么？），了解其目前生活狀況、對(duì)疾病認(rèn)知程度、自我護(hù)理情況。針對(duì)患者糖尿病管理中的不足之處進(jìn)行健康知識(shí)教育，適當(dāng)列舉過往病例，提高患者血糖管理信心；于1周后進(jìn)行2次訪談，以心理咨詢師引導(dǎo)患者表達(dá)情緒為主，鼓勵(lì)其宣泄情感，如詢問患者現(xiàn)在是否有新的想法，為什么情緒不佳等，疏導(dǎo)其負(fù)性情緒，提高醫(yī)患配合度；第2次談話5 d后開展第3次談話，以設(shè)立目標(biāo)、制定計(jì)劃為核心與患者溝通（如詢問患者，你認(rèn)為現(xiàn)在該如何處理你的問題？）讓患者主動(dòng)提出計(jì)劃與實(shí)施步驟，注意引導(dǎo)患者設(shè)立切實(shí)可行的計(jì)劃，以短期為主，如改變運(yùn)動(dòng)方式，定時(shí)監(jiān)測血糖等；于4周后進(jìn)行第4次訪談，同樣以詢問方式進(jìn)行，對(duì)患者計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，盡量放大已實(shí)現(xiàn)部分，提高其管理積極性，對(duì)未完成或存在的問題進(jìn)行分析，幫助患者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。兩組患者均實(shí)施12周護(hù)理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）自我效能量表（GSES）評(píng)分：于干預(yù)前、干預(yù)后6周采用GSES量表對(duì)患者自我效能進(jìn)行評(píng)估，量表含10條目，每條目1～5分，總分50分，分?jǐn)?shù)越高，自我效能水平越高；（2）糖尿病特異性生存質(zhì)量評(píng)定量表（SDQL）評(píng)分：于干預(yù)前、干預(yù)后6周用SDQL量表對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，量表含4個(gè)維度，共計(jì)27個(gè)條目，每條目1～5分，總分135分，分?jǐn)?shù)越高生存質(zhì)量越好；（3）血清生化指標(biāo)：于干預(yù)前、干預(yù)后6周后取患者血液標(biāo)本，采用羅氏血糖儀測空腹血糖、餐后2 h血糖，用糖化血紅蛋白試劑盒測患者糖化血紅蛋白水平，試劑盒選自上海信則生物科技有限公司；（4）中醫(yī)癥候積分評(píng)價(jià)：于干預(yù)前、干預(yù)后6周對(duì)患者癥候進(jìn)行評(píng)估。主癥包括乏力、氣短、多食、煩熱、自汗、盜汗、口干、大便干結(jié)，次癥包括腰酸、心悸、失眠、尿多。主癥從無至重評(píng)分分別為0、2、4、6分，次癥從無至重評(píng)分分別為0、1、2、3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GSES評(píng)分比較 干預(yù)前，觀察組GSES評(píng)分為（30.11±5.68）分，對(duì)照組為（30.10±5.79）分，兩組GSES評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組GSES評(píng)分（41.17±5.08）高于對(duì)照組（36.11±5.02），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組SDQL評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組SDQL評(píng)分比較［（±s），分］

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P＜0.01

組別時(shí)間治療生理功能心理功能社會(huì)關(guān)系觀察組（n=63）干預(yù)前8.40±2.4941.95±4.1121.52±3.2711.17±2.05干預(yù)后15.60±2.39*#50.59±5.01*#28.38±3.71*#17.56±2.09*#對(duì)照組（n=63）干預(yù)前8.43±2.5042.00±4.2321.44±3.2111.17±2.10干預(yù)后12.65±2.09*45.44±5.05*25.44±3.05*14.32±1.68*

2.3 兩組血清生化指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組血清生化指標(biāo)比較［（±s），分］

表2 兩組血清生化指標(biāo)比較［（±s），分］

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P＜0.01

組別時(shí)間空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）餐后2 h血糖（mmol/L）觀察組（n=63）干預(yù)前10.41±1.109.92±2.017.76±0.54干預(yù)后6.45±1.12*#6.51±0.92*#6.31±0.32*#對(duì)照組（n=63）干預(yù)前10.40±1.079.89±2.007.78±0.50干預(yù)后7.98±1.03*7.94±0.86*7.01±0.30*

2.4 兩組中醫(yī)癥候積分評(píng)價(jià)比較 干預(yù)前，觀察組中醫(yī)癥候積分為（24.02±6.34）分，對(duì)照組為（25.06±6.04）分；干預(yù)后觀察組中醫(yī)癥候積分（16.67±9.63）低于對(duì)照組（21.87±7.04），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組中醫(yī)癥候積分評(píng)價(jià)比較（注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05）

3 討論

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在慢性疾病中具有應(yīng)用頻率高、療效顯著、安全簡便等優(yōu)勢，可以通過內(nèi)外干預(yù)，疏通機(jī)體經(jīng)脈、調(diào)和陰陽，達(dá)到防病治病目的。耳穴貼壓、穴位貼敷、中醫(yī)食療是中醫(yī)護(hù)理技術(shù)中常見護(hù)理手段，多數(shù)研究已證實(shí)其單獨(dú)應(yīng)用于糖尿病護(hù)理時(shí)已能發(fā)揮較好調(diào)理效果，但關(guān)于三者聯(lián)合作用的研究較少［9］。在本研究中，對(duì)照組患者自我效能、生存質(zhì)量、血糖、病癥較干預(yù)前均有明顯改善，說明中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)護(hù)理確實(shí)能夠改善氣陰兩虛型糖尿病患者病癥，在某種程度上提高其康復(fù)信念。這與林琳等［10］研究所得結(jié)論類似，推測其原因在于耳穴貼壓、穴位貼敷、中醫(yī)食療兼顧了內(nèi)外調(diào)理，三項(xiàng)護(hù)理措施均以標(biāo)本兼治為原則，不論是穴位選取或是飲食調(diào)理，均能夠?qū)崿F(xiàn)補(bǔ)中氣、舉陽氣，發(fā)揮益衛(wèi)固表的作用［11］。

雖然中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)護(hù)理在改善患者體征方面有較好效果，但其關(guān)于患者主觀能動(dòng)性與心理護(hù)理方面涉及不足。賦能教育是一種使患者在接受教育過程中化被動(dòng)為主動(dòng)的教育方式，該教育模式強(qiáng)調(diào)從患者內(nèi)心激發(fā)開始，實(shí)現(xiàn)其行為的改變［12］。整個(gè)教育包含確立問題、宣泄情緒、設(shè)定目標(biāo)、制定計(jì)劃與評(píng)估效果五個(gè)方面，均以對(duì)話模式展開，通過不斷詢問，挖掘患者核心問題點(diǎn)，引導(dǎo)患者主動(dòng)解決問題，提升其自我管理能力［13］。在本研究中，觀察組GSES、SDQL評(píng)分高于對(duì)照組，血糖及病癥改善情況更好，提示賦能教育聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)護(hù)理更能提高氣陰兩虛型糖尿病患者治療效果，促進(jìn)其康復(fù)。這主要是因?yàn)橘x能教育主張以患者為核心，通過為患者提供改變自身狀態(tài)的工具，激發(fā)其改變處境的內(nèi)在動(dòng)力。當(dāng)患者通過自身努力改善病癥時(shí)，更能感受到成就感與自信心，更愿意參與糖尿病管理［14］。

此外，本研究所用內(nèi)外三聯(lián)護(hù)理均為糖尿病中醫(yī)常用護(hù)理方案，適用范圍廣且操作難度低，而賦能教育對(duì)操作人員專業(yè)要求也不高，因此，即便是在基層醫(yī)院也可順利開展上述護(hù)理管理。同時(shí)，本研究中充分考慮了相關(guān)護(hù)理管理對(duì)患者群體的適用性，經(jīng)過納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選入的所有患者在接受相關(guān)護(hù)理管理后均表現(xiàn)出病癥好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，說明賦能教育聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)護(hù)理安全性與有效性有所保障，可用于臨床推廣。

綜上所述，賦能教育聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)護(hù)理可提高氣陰兩虛型糖尿病患者治療效果和生活質(zhì)量，改善其血清生化指標(biāo)與中醫(yī)癥候情況。