氣囊導(dǎo)尿管灌腸在雙腔腸造口患者腸道準(zhǔn)備的效果評(píng)價(jià)

洪顏 葉泉忠 陸牡丹 翁佳佳

據(jù)報(bào)道，我國(guó)每年新患結(jié)直腸癌人數(shù)超過(guò)55萬(wàn)人，占全國(guó)新確診癌癥人數(shù)的12.2%［1］。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要手段之一［2］。對(duì)低位保肛、營(yíng)養(yǎng)不良或術(shù)前行輔助化療患者，臨床上通常會(huì)行回腸雙腔造口［3］，即將近端和遠(yuǎn)端腸管分別開口至腹壁上形成兩個(gè)造瘺口，便于大便和胃腸粘液等腸內(nèi)容物排出，通常術(shù)后3～6個(gè)月?lián)衿谛性炜谶€納術(shù)。造口還納術(shù)前或鋇劑灌腸造影、結(jié)腸纖維內(nèi)鏡檢查前，需要對(duì)遠(yuǎn)端腸造口進(jìn)行清潔灌腸。傳統(tǒng)的方法是從患者肛門插入肛管逆行灌腸，但肛門括約肌松弛的患者會(huì)出現(xiàn)邊灌邊溢的現(xiàn)象，污染床單和衣物，且清潔效果不佳，需要反復(fù)灌腸，增加了腸黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)和患者的身心不適感［4］，給臨床護(hù)理工作造成較大困擾。葉丹媚［5］和黃彬彬等［6］自制奶嘴式灌腸器順行灌腸，減少了對(duì)肛門的刺激和灌腸液外漏的風(fēng)險(xiǎn)，但奶嘴質(zhì)地軟、外形粗短，固定時(shí)較易滑脫，且奶嘴不屬于醫(yī)用耗材，取材上不方便。黃金等［7］采用一次性鼻腔洗球器灌腸，患者可自主控制壓力，但擠壓球囊時(shí)若力度不當(dāng)會(huì)將排泄物反吸入球內(nèi)，造成球囊堵塞，增加了灌腸時(shí)間。本研究嘗試采用16Fr雙腔氣囊導(dǎo)尿管為雙腔腸造口患者遠(yuǎn)端腸道清潔灌腸，取到了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取便利抽樣法，選取2020年1月至2022年12月在本院胃腸病中心住院、雙腸腔造口且需要清潔灌腸的78例患者作為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組39例和對(duì)照組39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18周歲者；（2）雙腔腸造口患者；（3）回納術(shù)前或纖維結(jié)腸鏡或鋇劑X線檢查前等需要腸道準(zhǔn)備的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急腹癥、消化道出血、妊娠、合并嚴(yán)重心腦血管疾病等灌腸禁忌證者［8］；（2）腸道合并炎癥水腫或粘連梗阻，或吻合口瘺者；（3）造口旁疝者；（4）凝血功能異常者；（5）認(rèn)知、溝通障礙或中途退出者。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2020067），知情同意書均已簽署。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)灌腸法［9］，具體步驟參照人民衛(wèi)生出版社第六版《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第十二章排泄章節(jié)里面的清潔灌腸操作流程和標(biāo)準(zhǔn)。觀察組采用氣囊導(dǎo)尿管灌腸法，具體步驟如下：灌腸液準(zhǔn)備同對(duì)照組。協(xié)助患者取低半側(cè)臥位，使造口所在側(cè)處于高位。排放和清潔造口袋，造口袋貼在造口周圍，用剪刀剪一個(gè)直徑約0.5 cm的小孔，操作者戴上一次性橡膠手套，用食指蘸取石蠟油后從小孔進(jìn)入造口遠(yuǎn)端開口的位置探查，明確腸造口走向，然后將16Fr雙腔氣囊導(dǎo)尿管（直徑6.3 mm，乳膠材質(zhì)）自小孔插入至造口內(nèi)，緩慢順行插入10～15 cm，氣囊內(nèi)注入10～15 mL 0.9%氯化鈉溶液，如此導(dǎo)尿管前端會(huì)形成一個(gè)圓形球囊，左手捏緊固定導(dǎo)尿管和造口連接的部位，灌腸袋排氣后連接導(dǎo)尿管，打開調(diào)節(jié)器，速度控制在100 mL/min左右，直至滴注結(jié)束。灌腸途中觀察要點(diǎn)和應(yīng)急處理同對(duì)照組。灌畢，囑患者盡量保留3～5 min再排便。第一次灌腸結(jié)束后無(wú)需拔除導(dǎo)尿管，第二次灌腸直接將準(zhǔn)備好的灌腸液加入原灌腸袋內(nèi)重復(fù)灌腸，直至排出清水或無(wú)渣糞水，末次改用0.9%氯化鈉溶液灌腸，將腸腔內(nèi)的肥皂泡沖洗干凈。操作結(jié)束后用注射器將球囊里的水抽出，拔除導(dǎo)尿管。揭開造口袋，清洗造口周圍皮膚后更換干凈造口袋。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及判斷方法 （1）腸道清潔合格率：采用盲法評(píng)估，即由消化內(nèi)鏡中心的醫(yī)生在檢查過(guò)程中通過(guò)鏡下觀察來(lái)判斷腸道的清潔度。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［10］：Ⅰ級(jí)：全結(jié)腸清潔，視野清晰，解剖結(jié)構(gòu)清楚，僅有少量清水；Ⅱ級(jí)：全結(jié)腸較清潔，腸內(nèi)見間斷的少量或中等量糞水，經(jīng)負(fù)壓吸引或體位變換后仍可順利觀察結(jié)腸各段，不影響結(jié)果；Ⅲ級(jí)：腸道不清潔，有大量較污濁糞水或稀便，不能順利進(jìn)鏡觀察。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)判為合格。（2）操作時(shí)間和灌腸次數(shù)：操作時(shí)間從導(dǎo)管第一次插入肛門或造口開始計(jì)時(shí)，到最后一袋灌腸液灌注完畢；灌腸次數(shù)指灌洗至無(wú)渣糞水狀態(tài)的累計(jì)灌腸次數(shù)。（3）灌腸舒適度：采用自制的舒適評(píng)價(jià)量表，對(duì)灌腸過(guò)程中可能出現(xiàn)的腹脹、疼痛、肛門不適、頭暈、惡心、乏力等自覺癥狀進(jìn)行總體舒適度評(píng)分［11］。將不適程度用0～10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無(wú)不適，10表示極度不適。按照不適對(duì)應(yīng)的數(shù)字，將不適程度分為：輕度不適（1～3），中度不適（4～6），重度不適（7～10）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 見表1。

2.2 兩組腸道清潔合格率比較 見表2。

2.3 兩組總操作時(shí)間和灌腸次數(shù)比較 觀察組灌腸平均總操作時(shí)間（34.74±3.58）min，對(duì)照組灌腸平均總操作時(shí)間（44.79±5.11）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.05，P=0.0001）。觀察組灌腸次數(shù)［3（3，3）］和對(duì)照組灌腸次數(shù)［4（3，4）］比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0001）。

2.4 兩組灌腸舒適度比較 見表3。

表3 兩組灌腸舒適度比較［n（%）］

3 討論

3.1 氣囊導(dǎo)尿管順行灌腸效果好，腸道清潔合格率較高 直腸癌術(shù)后患者常伴有肛門括約肌松弛，灌腸時(shí)易出現(xiàn)邊灌邊溢的現(xiàn)象，導(dǎo)致最終進(jìn)入腸道內(nèi)的灌腸液量不足及保留時(shí)間短，而影響灌腸效果［6］。觀察組采用氣囊導(dǎo)尿管經(jīng)造口灌腸，導(dǎo)尿管前端的氣囊注水膨脹后，可以封堵造口近端腸道，灌腸時(shí)捏緊導(dǎo)尿管和造口連接處，有效減少了腸液反流。同時(shí)，沿造口順行灌腸是順著腸蠕動(dòng)的方向灌入腸液，符合腸道解剖特點(diǎn)，可刺激腸蠕動(dòng)，促使糞便排出，達(dá)到清潔腸道的目的，從而提高灌腸效果［12］。本研究結(jié)果顯示，觀察組腸道清潔合格率89.74%，高于對(duì)照組64.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 氣囊導(dǎo)尿管順行灌腸可縮短清潔灌腸操作時(shí)間，減少灌腸次數(shù) 本資料中觀察組灌腸總操作時(shí)間、灌腸次數(shù)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明使用氣囊導(dǎo)尿管沿造口順行灌腸，可以有效縮短清潔灌腸的總操作時(shí)間，減少總灌腸次數(shù)。這與陳玲等［13］的研究結(jié)果一致。傳統(tǒng)的經(jīng)肛門灌腸，從生理解剖上來(lái)看，是逆行灌腸，插入深度較淺僅7～10 cm，灌腸液難以到達(dá)遠(yuǎn)端結(jié)腸位置，需要反復(fù)多次灌腸，才能達(dá)到清潔效果。氣囊導(dǎo)尿管灌腸是沿著造口順行而下，深度10～15 cm，灌腸液到達(dá)腸道的位置相對(duì)更深一些，而且前端氣囊注水膨脹后，可以在腸道內(nèi)起到封堵作用，操作時(shí)灌腸液不易反流，反而隨著腸蠕動(dòng)的節(jié)律，不斷下行，延長(zhǎng)了灌腸液在腸道內(nèi)的保留時(shí)間，充分軟化和水化大便，利于糞便的排出，從而減少了總的灌腸次數(shù)，縮短了整個(gè)操作時(shí)間，提高了灌腸效率。再者，經(jīng)造口順行灌腸，僅需插一次導(dǎo)尿管即可，因?qū)蚬軞饽矣泄潭ㄗ饔茫型局貜?fù)灌腸時(shí)只需在灌腸袋中添加灌腸液即可，也節(jié)約了護(hù)士的操作時(shí)間［6］。

3.3 氣囊導(dǎo)尿管順行灌腸整體舒適度較高 傳統(tǒng)灌腸使用的是一次性透明軟塑料肛管，材質(zhì)較硬（尤其是冬天），管徑粗短，且傳統(tǒng)清潔灌腸需反復(fù)多次進(jìn)出肛門，增加了對(duì)肛門和腸道黏膜的刺激強(qiáng)度和刺激頻率，增加了患者不適感。而氣囊導(dǎo)尿管為乳膠所制，材質(zhì)柔軟，管徑細(xì)小，石蠟油潤(rùn)滑后前端軟滑，觸感好，插管或拔管時(shí)對(duì)腸道黏膜剌激性小，且是沿著造口順行而下，易于改變走向，患者異物感和不適感相對(duì)少。為進(jìn)一步減少插管過(guò)程中遇到阻力而反復(fù)進(jìn)退調(diào)整位置的情況，本研究操作者在插管前會(huì)先進(jìn)行造口指診，即戴上一次性手套，用食指蘸取石蠟油后從造口入口的位置伸進(jìn)去兩個(gè)指節(jié)左右的深度進(jìn)行探查，觸及類似腸壁肌筋膜的位置即為狹窄部位。造口指診讓操作者明確了腸道內(nèi)部直徑、狹窄部位和腸道走向，提高了插管順利度，減少了對(duì)腸腔黏膜的物理刺激和不適感，尤其對(duì)造口較小或造口狹窄的患者來(lái)說(shuō)，此方法較為推薦。再者，為減少導(dǎo)尿管氣囊長(zhǎng)時(shí)間充盈停留在腸道內(nèi)而增加患者不適的可能，操作者插管前會(huì)根據(jù)造口指診的腸徑大小判斷，對(duì)導(dǎo)尿管氣囊進(jìn)行預(yù)充體積比較，插管到位后邊打氣囊邊詢問(wèn)患者主觀感受，以綜合判斷最終注入氣囊的量。本資料結(jié)果表明，觀察組灌腸舒適度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

綜上所述，采用氣囊導(dǎo)尿管經(jīng)造口順行灌腸，操作簡(jiǎn)易，材料可及，能有效提高腸道清潔合格率，縮短操作時(shí)間，減少操作次數(shù)，降低腸黏膜刺激等并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究樣本量小，為單中心研究，可能存在偏倚。后期可擴(kuò)大樣本量，開展多地區(qū)或多中心隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步改進(jìn)雙腔腸造口患者的灌腸方法，盡可能地提高腸道清潔合格率，減少并發(fā)癥發(fā)生。