呼氣末正壓通氣治療圍產(chǎn)期心肌病并發(fā)急性左心力衰竭5例分析

吳錦波，劉 斌，王志兵，潘光華

（東莞市虎門中醫(yī)院a.內(nèi)科；b.麻醉科；c.婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523938）

圍產(chǎn)期心肌?。╬eripartum cardiomyopathy，PPCM）是指既往無任何心臟病的基礎(chǔ)，患者妊娠最后1個月至產(chǎn)后5個月首次發(fā)生，以心肌受累為主的、原因不明的心臟擴大和心力衰竭［1－2］。圍產(chǎn)期心肌病與妊娠分娩有密切關(guān)系，孕婦往往由于發(fā)生充血性心力衰竭、心律失常、血栓或肺栓塞等導(dǎo)致死亡［2］。2007－2010年，東莞市虎門中醫(yī)院對5例PPCM并發(fā)急性左心力衰竭（簡稱急性左心衰）的患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用呼氣末正壓通氣（PEEP）治療，取得了較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院治療的PPCM并發(fā)急性左心衰的患者5例，均符合《實用內(nèi)科學(xué)》第12版急性左心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。年齡21～33歲，平均25.8歲，孕周38周。其中初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦2例，均為單胎妊娠；順產(chǎn)2例，剖宮產(chǎn)3例；合并妊娠期高血壓病者4例，合并貧血3例。新生兒無異常。5例產(chǎn)婦均于產(chǎn)后12～72h內(nèi)發(fā)生急性左心衰，表現(xiàn)為典型的心衰癥狀和體征:胸悶、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰、呼吸困難、端坐呼吸。體查:兩肺聞及濕啰音，血壓增高，肝臟腫大或上腹部不適，雙下肢水腫，心濁音界向兩側(cè)擴大，有奔馬律或第三心音，二尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。超聲心動圖檢查均有左室擴大，腔內(nèi)徑增大，以左室腔增大最為明顯［4］。超聲心動圖測量結(jié)果:左室收縮末期內(nèi)徑＞45mm，左房內(nèi)徑為40mm，舒張期前壁厚度≥11mm，舒張期室間隔厚度≥11mm，收縮力下降，收縮幅度＜25.0%。心電圖檢查示:有廣泛性ST段下降及T波倒置，均有竇性心動過速，可見室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫等表現(xiàn)。X線檢查示:心影普遍增大，以左室為著。

1.2 治療方法

采取綜合治療方案:吸氧、低鹽、臥床休息、鎮(zhèn)靜、利尿、強心及營養(yǎng)支持，首選嗎啡3～5mg、速尿20mg靜脈推注，西地蘭0.2～0.4mg靜脈推注＞10min，給予硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注以擴張血管。同時予深靜脈插管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）；行動脈血氣分析，監(jiān)測血pH值、血氧分壓（PaO2）和血氧飽和度（SaO2）等。經(jīng)治療30min后患者缺氧癥狀不能緩解，動脈血氣分析提示PaO2＜6.67kPa和（或）二氧化碳分壓＞9.33kPa、pH＜7.25［5］，征得患者及家屬同意后，選用經(jīng)口氣管插管，再接人工呼吸機，使用紐邦100M呼吸機（美國紐邦醫(yī)療器械公司），同步間隙指令通氣，潮氣量為6～8mL·kg－1，呼吸頻率為15～20次·min－1，吸／呼比為1:1.5，吸入氧濃度為40%～50%，個別情況短期用60%～80%。PEEP值設(shè)定由低到高，起始值設(shè)定在0.29～0.59kPa，逐步增加至7.84～15.68kPa。

1.3 觀察項目

在使用呼吸機前后觀察患者臨床癥狀的變化，如呼吸困難、咯粉紅色泡沫痰、濕羅音等。采用多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率、心律、血壓、SaO2等。同時使用低分子肝素抗凝，盡早口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

經(jīng)PEEP治療后，5例患者病情迅速控制或好轉(zhuǎn)，由煩躁轉(zhuǎn)為安靜，對答切題，紫紺消失，呼吸困難癥狀明顯改善，心率、呼吸頻率減慢，血壓恢復(fù)正常，肺部濕啰音減少。SaO2和PaO2較治療前明顯提高，均好轉(zhuǎn)出院。PEEP治療前后各項監(jiān)測指標(biāo)的變化見表1。

表1 5例患者PEEP治療前后各項監(jiān)測指標(biāo)的變化

表1 5例患者PEEP治療前后各項監(jiān)測指標(biāo)的變化

＊P＜0.05與治療前比較。

治療時間 EF／% HR f／（次·min－1）MAP p／kPa CVP p／kPa pH PaO2 p／kPa SaO2 φ／%治療前 34.6±3.0 140.0±6.7 14.19±1.75 1.60±0.15 7.16±0.03 6.69±0.53 80.2±4.0治療后 52.0±4.3＊ 89.6±2.6＊ 12.13±0.72＊ 0.88±0.10＊ 7.39±0.02＊ 11.76±0.24＊ 95.2±0.8＊

3 討論

1937年，Gouley等首次描述了7例妊娠期充血性心力衰竭的病例。1971年，Demakis等首次定義了PPCM的診斷標(biāo)準(zhǔn):1）發(fā)生于妊娠最后1個月或產(chǎn)后5個月內(nèi)；2）無其他明確的心力衰竭原因；3）超聲心動圖證實為左室收縮性心力衰竭。PPCM總體發(fā)病率較低，美國平均1／4000妊娠，發(fā)展中國家較高，尤其是非洲國家為高發(fā)地區(qū)，海地甚至高達1／300妊娠［5］。近年來世界各地報道顯示PPCM平均發(fā)病率大約1／1485～1／4000妊娠，而且發(fā)病率有逐年增加趨勢，但目前國內(nèi)尚無確切的發(fā)病率流行病學(xué)資料［5］。

PPCM是一種與妊娠和分娩有關(guān)的疾病，發(fā)病原因目前尚有爭論，可能是多種因素共同作用的結(jié)果。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示:該病多與年齡偏大、肥胖、多次妊娠、多胎妊娠、妊高癥、高血壓、營養(yǎng)不良、遺傳性疾病、貧血、酗酒、免疫功能失調(diào)及內(nèi)分泌紊亂等因素有關(guān)［4］。PPCM 的預(yù)后很大程度上取決于擴張的心臟能否恢復(fù)正常體積。如果經(jīng)過治療心臟恢復(fù)正常，6個月內(nèi)癥狀消失，平均生存時間為10.7年（2～21年），病死率為14.0%；如果經(jīng)過治療心臟不能恢復(fù)到原來大小，85.0%的患者可在短期內(nèi)死于心衰［4］。

急性左心衰患者常常迅速出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥，如不及時處理可導(dǎo)致全身器官的不可逆損害，病死率高。本研究中的患者最初并沒有發(fā)現(xiàn)患PPCM，正是由于急性左心衰的出現(xiàn)，進一步作超聲心動圖檢查才確診。筆者在常規(guī)藥物治療效果不明顯的基礎(chǔ)上果斷采用PEEP機械通氣，迅速改善氧合和氣體交換，減少患者的呼吸功，使更多的肺泡復(fù)張和開放，從而糾正低氧血癥。PEEP使呼氣終末時仍保持呼吸道壓力高于大氣壓，保持呼氣末小氣道的開放，使二氧化碳順利排出。呼吸末正壓大于肺泡臨界關(guān)閉壓，能避免肺泡的早期閉合，增加功能殘氣量，改善肺的順應(yīng)性，提高SaO2，并使一部分失去通氣功能的肺泡擴張，增加氧的交換面積；同時PEEP還可以通過增加肺泡和胸腔內(nèi)壓而減少靜脈回心血量，降低前負荷。通過正壓，肺泡內(nèi)滲出液重吸收，促使肺水腫消退，改善換氣，提高PaO2，尤其適用于肺水腫、呼吸窘迫綜合征、胸腔積液較多的患者。由于正壓通氣使胸腔內(nèi)壓力升高，影響靜脈回流，心搏量減少，血壓下降，嚴(yán)重時可引起循環(huán)衰竭，正壓過高時還可導(dǎo)致氣胸。因此，如何合理使用呼吸機和選擇呼吸機模式參數(shù)極為重要。PEEP應(yīng)從0.29～0.59kPa逐漸增加至合適水平，在呼吸監(jiān)護中嚴(yán)密注意其對心臟的影響，密切觀察血壓、心率及呼吸的變化，定時檢查血氣，在改善換氣的條件下，使用最低值，在PaO2保持在8kPa以上，肺水腫緩解時可考慮停用正壓通氣，觀察1～2d，即可拔管，不需要進行撤機試驗和撤機鍛煉［3，6］。

綜上所述，對于PPCM并發(fā)急性左心衰的患者，在綜合治療的基礎(chǔ)上，盡快應(yīng)用PEEP通氣支持治療，合理又謹(jǐn)慎地調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，能明顯改善心功能，降低病死率。當(dāng)然，本組患者的急性左心衰全部發(fā)生在產(chǎn)后，如果產(chǎn)前出現(xiàn)心衰，會導(dǎo)致胎兒缺血、缺氧，容易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，因此應(yīng)密切監(jiān)測胎兒情況，應(yīng)積極控制心衰，評價胎兒和孕婦風(fēng)險，選擇時機及時終止妊娠，以免病情突然惡化，危及胎兒和孕婦安全。分娩后ACEI和β受體阻滯劑的長期應(yīng)用可改善左室重構(gòu)，提高患者生存率［7］。

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