頸椎間孔狹窄癥內(nèi)鏡循椎弓根減壓△

崔志健，李越，楚福明，吳忌，唐小松，王雯，黃子洋，肖清清，鄧尚

（四川省骨科醫(yī)院，四川成都 610041）

神經(jīng)根型頸椎病是以頸肩背部及上肢疼痛為主要表現(xiàn)的頸部退行性疾?。?］，隨著椎間盤退變，椎間隙高度下降，椎間關(guān)節(jié)應(yīng)力集中，神經(jīng)根在椎間孔區(qū)域受到增生鉤椎關(guān)節(jié)擠壓產(chǎn)生頸椎椎間孔狹窄癥。當(dāng)保守治療效果欠佳時，可考慮手術(shù)治療，2007年Rutten［2］首次報(bào)道后路經(jīng)皮內(nèi)鏡治療神經(jīng)根型頸椎病，其療效評分、翻修率、并發(fā)癥發(fā)生率與之前公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式頸椎前路融合固定術(shù)相似［3］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及器械的發(fā)展，其創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢得以進(jìn)一步體現(xiàn)［4，5］。頸椎循椎弓根減壓術(shù)［6］因其減壓范圍以椎弓根作為參照，術(shù)中透視次數(shù)少，手術(shù)操作流程固定，取得滿意療效。本研究選取2021年6月—2022年6月行經(jīng)皮內(nèi)鏡后路手術(shù)治療的47 例患者為研究對象，所有患者均在全麻下行內(nèi)鏡循椎弓根減壓術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2021年6月—2022年6月采用經(jīng)皮內(nèi)鏡循椎弓根減壓術(shù)治療的47 例頸椎間孔狹窄癥患者的臨床資料，均為單節(jié)段頸椎間孔狹窄，其中C4/5節(jié)段1 例，C5/6節(jié)段23 例，C6/7節(jié)段23 例。其中男27例，女20 例，年齡35～79 歲，平均（54.1±10.4）歲，本研究經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

麻醉后取俯臥位，頸部微屈，C 形臂X 線機(jī)透視后標(biāo)記責(zé)任節(jié)段椎弓根及側(cè)塊關(guān)節(jié)外緣，2.0 mm克氏針穿刺錨定于側(cè)塊關(guān)節(jié)上，建立工作通道，以射頻和髓核鉗清理側(cè)塊關(guān)節(jié)及椎板上方的軟組織，顯露“V”點(diǎn)，然后使用椎板咬骨鉗向下外咬除部分骨質(zhì)，以咬骨鉗刃口依次探及椎弓根內(nèi)緣、上緣及外緣，然后向頭端切除部分椎板依次探及上位椎弓根內(nèi)緣、下緣及外緣，以神經(jīng)探子、射頻松解神經(jīng)根周圍粘連組織，沿神經(jīng)根肩部及腋部推開神經(jīng)根檢查神經(jīng)根腹側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)增生情況，必要時以磨鉆或超聲骨刀磨除。最后使用神經(jīng)剝離器探查神經(jīng)根松弛度，確定充分減壓，神經(jīng)根周圍局部注射倍他米松注射液1 ml，4-0 可吸收線縫合切口。

術(shù)后次日即可佩戴頸托下地活動，術(shù)后根據(jù)疼痛情況予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，復(fù)查頸椎CT 及MRI后即可出院。術(shù)后1 個月門診復(fù)查無特殊后，可去除頸托逐漸恢復(fù)正常工作生活。

圖1 患者，女，42 歲。1a:術(shù)前CT 示右側(cè)C5/6椎間孔狹窄；1b,1c:術(shù)中穿刺定位于上下側(cè)塊關(guān)節(jié)交界處，側(cè)塊關(guān)節(jié)中份；1d:術(shù)中減壓情況；1e:術(shù)后次日復(fù)查CT 提示減壓充分。Figure 1.A 42-year-old female.1a:Preoperative CT showed right C5/6 foraminal stenosis.1b,1c:Intraoperative puncture was located at the junction of the upper and lower lateral mass at middle part of the lateral mass.1d:Intraoperative decompression.1e:CT review the next day after surgery indicated sufficient decompression.

1.3 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，采用頸肩部及患肢疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）、日本骨科協(xié)會腰評分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評價臨床效果。行影像學(xué)檢查，測量椎間孔內(nèi)口與椎間孔縱軸垂直距離（internal foraminnal diameter,IFD）、椎間孔中口與椎間孔縱軸垂直距離（middle foraminal diameter,MFD）、椎間孔外口與椎間孔縱軸垂直距離（distal foraminal diameter,DFD），椎間孔高度（foraminal height,FH）為垂直于椎弓根中份縱軸的上下徑。記錄術(shù)前小關(guān)節(jié)長度（facet length,FL）和術(shù)后FL(poFL)，側(cè)塊關(guān)節(jié)切除率（facet resection rate,FRR）=（FL-poFL）/FL×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，采用單因素方差分析檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD法；資料呈非正態(tài)分布時，采用Kendall秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

47 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無脊髓及椎動脈損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時間平均（58.8±21.2）min，手術(shù)切口長度（1.1±0.4）cm，術(shù)中平均失血量（17.5±8.2）ml，術(shù)后切口愈合均良好。隨訪時間3～15 個月，平均（8.2±4.5）個月，3 例患者術(shù)后肩背部疼痛較術(shù)前加重，術(shù)后復(fù)查影像學(xué)檢查顯示神經(jīng)根減壓充分，經(jīng)積極對癥鎮(zhèn)痛及營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理后，患者疼痛癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，臨床結(jié)果見表1，與術(shù)前相比，術(shù)后次日及末次隨訪時，患者頸肩痛VAS 評分、上肢痛VAS 評分、NDI 均顯著減少（P＜0.05），所有病例隨訪過程中均未行翻修手術(shù)。

表1 47 例患者臨床評分及影像測量結(jié)果（±s）與比較Table 1 Comparison of clinical scores and imaging measurements of the 47 patients(±s)

表1 47 例患者臨床評分及影像測量結(jié)果（±s）與比較Table 1 Comparison of clinical scores and imaging measurements of the 47 patients(±s)

指標(biāo)頸肩痛VAS 評分(分)上肢痛VAS 評分(分)NDI(%)IFD(mm)MFD(mm)DFD(mm)FH(mm)術(shù)前5.1±1.4 5.1±1.4 24.9±4.8 3.5±1.1 3.4±1.2 4.7±1.4 7.9±1.1術(shù)后次日0.8±1.2 0.5±0.8 2.4±2.6 4.6±1.1 4.5±1.3 4.8±1.3 7.8±1.0末次隨訪0.4±0.7 0.2±0.6 1.2±1.2 4.3±2.2 4.4±2.5 4.7±2.2 7.9±2.1 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.074 0.635

2.2 影像評估

患者影像評估結(jié)果見表1，與術(shù)前相比，術(shù)后次日及末次隨訪時， IFD、MFD 顯著增加（P＜0.05），F(xiàn)H、DFD 無顯著變化（P＞0.05）。術(shù)后FRR 為14%～64%，平均41.3%，3 例患者側(cè)塊關(guān)節(jié)切除超過50%，均未訴明顯頸肩背部疼痛。復(fù)查頸椎動力位X線片未見明顯失穩(wěn)。

3 討論

對椎間孔狹窄的影像學(xué)評價使用CT 多平面重建測量椎間孔內(nèi)、中、外口前后徑及椎間孔高度，可靠性高，重復(fù)性強(qiáng)［7］。循椎弓根減壓技術(shù)對椎間孔中口、內(nèi)口顯露充分，部分患者椎間孔外口減壓不充分，可能與骨性椎間孔狹窄為平行型狹窄相關(guān)［8］，該類患者鉤椎關(guān)節(jié)合并椎體外緣增生，術(shù)中難以判斷磨除邊界。使用大通道處理背側(cè)骨性結(jié)構(gòu)效率具有優(yōu)勢，但在處理椎間孔外口增生骨贅時，操作靈活度欠佳，需增加側(cè)塊關(guān)節(jié)切除范圍以獲得操作空間，可能增加術(shù)后軸性疼痛及頸椎失穩(wěn)發(fā)生率［9］，同時向外磨除增生骨贅有損傷椎動脈可能，因此換用3.75 mm 內(nèi)鏡增加鏡下活動范圍可能獲得更佳的減壓效果。文獻(xiàn)中報(bào)道雙通道改良傾斜后路內(nèi)鏡手術(shù)［10］可以在盡可能保留側(cè)塊關(guān)節(jié)的同時，增大椎間孔區(qū)減壓范圍，但該方法具有一定學(xué)習(xí)曲線，其與單通道內(nèi)鏡手術(shù)的療效對比尚無文獻(xiàn)報(bào)道。

內(nèi)鏡后路循椎弓根減壓術(shù)以椎弓根作為減壓范圍的骨性標(biāo)志，去除側(cè)塊關(guān)節(jié)及椎板骨質(zhì)為主，并未常規(guī)磨除椎弓根，手術(shù)前后椎間孔高度雖無明顯變化，但術(shù)后療效滿意，部分患者椎間孔狹窄程度較重，為避免過度牽拉神經(jīng)根，在減壓邊界確定后部分磨除椎弓根以擴(kuò)大操作空間。Wu 等［11］行后路內(nèi)鏡術(shù)中顯露V 點(diǎn)后向外磨除3～5 mm 骨質(zhì)，術(shù)后椎間孔高度增加（1.2±1.3）mm，有研究發(fā)現(xiàn)椎弓根骨質(zhì)部分去除可使椎間孔上下徑進(jìn)一步擴(kuò)大［12］，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但本研究在術(shù)中觀察到患者神經(jīng)根受壓多以鉤椎關(guān)節(jié)與側(cè)塊關(guān)節(jié)擠壓為主，擴(kuò)大椎間孔高度對頸椎間孔狹窄癥治療是否存在積極意義尚需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

內(nèi)鏡下循椎弓根減壓治療頸椎間孔狹窄癥患者臨床療效確切，減壓范圍可靠，側(cè)塊關(guān)節(jié)切除量小，對椎間孔不同區(qū)域狹窄均有不同程度改善，其中對內(nèi)口、中口改善明顯，對部分合并椎體外緣增生的頸椎間孔狹窄癥患者，尚需進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)方案。本研究不足在于：樣本量相對較少，缺乏中遠(yuǎn)期隨訪。雖然測量時盡量選擇與術(shù)前對應(yīng)相同平面，但仍存在測量誤差。