距舟固定彈簧韌帶緊縮矯正成人扁平足△

蔡波，肖凱，謝鳴，謝佳，黃若昆，李天蔚

（（1.江漢大學醫(yī)學院，湖北武漢 430000；2.武漢市第四醫(yī)院，湖北武漢 430000）

扁平足是由于各種原因引起患足彈簧韌帶松弛、脛后肌腱功能不全、內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)后塌陷，并不斷惡化和演變的足部3D 復(fù)合畸形的一種疾病，患者常出現(xiàn)足部疼痛、行走困難等不適［1］。目前成人扁平足主要分4 期，其中III 期為后足僵硬性平足畸形，表現(xiàn)為跟骨外翻及前足外展，該種畸形無法通過手法復(fù)位。手術(shù)方式包括：距舟關(guān)節(jié)融合術(shù)、跟骰關(guān)節(jié)融合術(shù)、三關(guān)節(jié)融合術(shù)。其手術(shù)能夠矯正平足的畸形，而缺點是容易引起足中外側(cè)疼痛、畸形愈合，易繼發(fā)踝關(guān)節(jié)炎、舟楔關(guān)節(jié)炎等［2］。在平足發(fā)生的過程中，隨著足弓支撐的喪失，韌帶和關(guān)節(jié)囊穩(wěn)定器的應(yīng)力增加。與其他靜態(tài)穩(wěn)定器相比，彈簧韌帶病變的發(fā)生率更高［3］。彈簧韌帶也叫跟舟足底韌帶，作為距骨頸的吊帶，其起始處位于支撐距骨的跟骨載距突，在舟骨上有較寬的附著點；它也是防止距舟關(guān)節(jié)脫位最有力的韌帶約束［4］。根據(jù)生物力學研究，作者對手術(shù)方式進行了改進，嘗試通過行距舟關(guān)節(jié)固定聯(lián)合彈簧韌帶緊縮矯正III 期成人扁平足。本研究收治患者30 例，均進行了該手術(shù)聯(lián)合距下關(guān)節(jié)融合及其他相應(yīng)軟組織手術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2021年6月收治本院的III 期扁平足患者30 例（30 足）的臨床資料，患者均經(jīng)1～2年以上保守治療疼痛等癥狀無緩解的平足癥患者，內(nèi)側(cè)足弓不穩(wěn)及塌陷，后足僵硬伴或不伴外翻、前中足外展、距骨周圍半脫位、腓腸肌痙攣、脛后肌腱功能不全等，患者均為首次行平足手術(shù)。排除X 線檢查提示距舟楔、跟骰關(guān)節(jié)炎形成，神經(jīng)源性平及保關(guān)節(jié)手術(shù)失敗的患者。其中男13 例，女17例；年齡18～63 歲，平均（34.3±8.7）歲；左足18例，右足12 例；病程3～10年，平均（4.3±0.7）年。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，進行蛛網(wǎng)膜下-硬膜外復(fù)合麻醉。先取患足內(nèi)側(cè)縱行切口，術(shù)中若探及脛后肌腱變性，需切除病變脛后肌腱，必要時進行趾長屈肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)。然后于內(nèi)側(cè)切口復(fù)位距舟關(guān)節(jié)，若舟楔關(guān)節(jié)脫位不穩(wěn)定，需一起復(fù)位，克氏針臨時固定復(fù)位關(guān)節(jié)，恢復(fù)內(nèi)側(cè)序列力線。然后不可吸收縫線緊縮縫合修復(fù)彈簧韌帶，且縫合帶的足底側(cè)應(yīng)盡可能拉緊，周圍關(guān)節(jié)囊、軟組織一并緊縮縫合增加穩(wěn)定性。行距舟內(nèi)側(cè)鋼板固定。于跗骨竇切口，去除距下關(guān)節(jié)面軟骨，復(fù)位距下關(guān)節(jié)，經(jīng)皮螺釘固定。最后行腓腸肌筋膜松解至背伸超過10°，沖洗縫合傷口，高分子短腿石膏托固定患足于中立位。術(shù)后2 周拆線，高分子短腿石膏托固定1 個月。術(shù)后1年左右取出內(nèi)固定物。

1.3 評價指標

記錄手術(shù)時間、術(shù)中失血量、并發(fā)癥等。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、AOFAS 評分、美國骨科足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝及后足評分評價臨床效果，行影像檢查，術(shù)后12 個月及隨訪終點時行患足負重位正側(cè)位X 線、跟骨軸位檢查，測量距骨第一跖骨角（Meary's anger,Meary 角)、跟骨傾斜角（Pitch angle,Pitch 角）及距舟關(guān)節(jié)覆蓋角（talonavicular coverage angle,TCA 角）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。等級資料采用Kendall檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，無神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。手術(shù)時間60～90 min，平均（74.2±20.4）min，圍手術(shù)期失血量300～470 ml，平均（386.2±19.7）ml。30 例均獲得隨訪，隨訪時間11～24 個月，平均（16.7±4.8）個月。臨床結(jié)果見表1，與術(shù)前相比，術(shù)后12 個月及末次隨訪時，AOFAS 評分顯著增加（P＜0.05），VAS 評分顯著減少（P＜0.05）。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)跗骨竇處疼痛，復(fù)查提示距下關(guān)節(jié)未完全融合，出現(xiàn)松動情況，1年后內(nèi)固定取出后行距下清理融合，終末隨訪臨時床癥狀緩解，考慮與距下關(guān)節(jié)融合不完全，造成的繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎有關(guān)。26 例患者對療效感到滿意，負重行走時足和踝部疲勞及疼痛感消失，臨床癥狀減輕。典型病例資料見圖1。

圖1 患者，男，30 歲，左足疼痛伴畸形。1a:術(shù)前外觀相示患足內(nèi)側(cè)足弓明顯塌陷；1b:術(shù)前正位X 線片示距舟關(guān)節(jié)半脫位，TCA 角21°；1c:術(shù)前側(cè)位X 線片示內(nèi)側(cè)足弓塌陷，Meary 角19°，Pitch 角17°；1d:術(shù)中彈簧韌帶緊縮縫合；1e:術(shù)中距舟關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定位置；1f:術(shù)后1年正位X 線片示內(nèi)固定位置良好，TCA 角恢復(fù)為8°；1g:術(shù)后1年側(cè)位X 線片示距下關(guān)節(jié)已融合，內(nèi)側(cè)足弓恢復(fù)，Meary 角2°，Pitch 角25°；1h:術(shù)后1年外觀患足內(nèi)側(cè)足弓較術(shù)前明顯恢復(fù)。Figure 1.A 30-year-old male got left foot pain and malformation.1a:Preoperative appearance presented obvious collapse of medial arch.1b:Preoperative anterograde X-ray showed subluxation of talonavicular joint,with TCA angle of 21°.1c:Preoperative lateral Xray showed collapse of medial arch,with Meary angle of 19°,pitch angle of 17°.1d:Intraoperative spring ligament reefing with suture.1e:Intraoperative talonavicular joint reduction and internal fixation.1f:Anterograde X-ray 1 year after surgery showed good internal fixation position,and the TCA angle recovered to 8°.1g:Lateral X-ray 1 year after the operation showed that the subtalar joint had fused,and the medial arch had recovered,with Meary angle of 2°,pitch Angle of 25°.1h:The medial arch of the affected foot had recovered significantly 1 year after the operation.

表1 30 例患者臨床和影像資料Table 1 Clinical and imaging data of 30 patients

2.2 影像評估

影像結(jié)果見表1，術(shù)后12 個月及末次隨訪時，患足負重位X 線中Meary 角、TCA 角較術(shù)前顯著減少（P＜0.05），說明內(nèi)側(cè)柱機械穩(wěn)定性正常，距骨位置恢復(fù)，也提示內(nèi)固定裝置取出后，內(nèi)側(cè)縱弓未有塌陷；Pitch 角的較術(shù)前顯著增加（P＜0.05），說明了足弓高度有所恢復(fù)。3 例術(shù)后內(nèi)固定螺釘斷裂，部分出現(xiàn)輕微疼痛，1年后行內(nèi)固定取出后復(fù)查正常。無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

扁平足可引起足部疼痛、行走困難等不適，疼痛的部位多位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、跗骨竇、腓骨下、舟骨內(nèi)側(cè)，保守治療無效的患者需進行相應(yīng)的手術(shù)治療。本研究結(jié)果說明了距舟關(guān)節(jié)固定彈簧韌帶緊縮術(shù)通過穩(wěn)定內(nèi)側(cè)柱，抬高足弓，恢復(fù)脫位的距舟關(guān)節(jié)，聯(lián)合其他的骨性、軟組織手術(shù)能矯正III 期成人扁平足畸形。

在成人扁平足矯形過程中，在恢復(fù)了距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性后，應(yīng)尤其重視彈簧韌帶生物力學的恢復(fù)，因為彈簧韌帶是跟骨和舟骨之間的連接組織帶，為足部的內(nèi)側(cè)縱弓提供支撐［5］。這種獨特的結(jié)構(gòu)結(jié)合了膠原纖維和纖維軟骨，以提供對彎曲和拉伸力的抵抗力［6］。彈簧韌帶與跟骨的前部和中部以及距舟關(guān)節(jié)一起作用，形成足的吊床，為距骨頭提供支撐［7］。其作用是用于穩(wěn)定并支撐距骨頭和距舟關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面。研究證實，孤立的彈簧韌帶損傷在扁平足發(fā)展過程中比單純的脛后肌腱功能不全起更重要的作用［8］。以往的影像學研究也評估了脛后肌腱功能不全對扁平足畸形發(fā)展的影響。通過體外模型評估，在單獨研究脛后肌腱時，未觀察到與慢性脛后肌腱功能不全相關(guān)的臨床和影像學畸形［9］。相反，他們的結(jié)論是，只有當同時存在彈簧韌帶損傷時，才會發(fā)生畸形。這些發(fā)現(xiàn)和研究進一步證明了在修復(fù)內(nèi)側(cè)縱弓支撐結(jié)構(gòu)時，彈簧韌帶的重要性。

有證據(jù)表明，孤立的距舟關(guān)節(jié)融合術(shù)可用于扁平足畸形的治療［10］。單純距舟關(guān)節(jié)融合術(shù)的并發(fā)癥包括足中外側(cè)疼痛、畸形愈合及不愈合［11］，除了與距舟關(guān)節(jié)融合術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥外，距舟關(guān)節(jié)的融合顯著限制了其余后足關(guān)節(jié)的活動。也有臨床證據(jù)表明，在治療重度平足畸形時，可保留距舟關(guān)節(jié)［12］。因此，除非嚴重距舟關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎形成，距舟關(guān)節(jié)融合一般不作考慮。本手術(shù)在距舟關(guān)節(jié)融合基礎(chǔ)上改進為保留距舟關(guān)節(jié)，只行單純的固定，而并非融合，保護了彈簧韌帶，也糾正了平足畸形。在70%的扁平足患者中存在彈簧韌帶尤其是其淺層撕裂或退變［13］，而單獨的彈簧韌帶修復(fù)只能部分矯正足部畸形，這種畸形必須通過骨調(diào)整手術(shù)進行矯正，這也將保護彈簧韌帶修復(fù)［14，15］，該術(shù)式可矯正前足外展畸形，增加足弓高度，穩(wěn)定內(nèi)側(cè)柱，緩解疼痛。本術(shù)式的優(yōu)點包括：（1）該手術(shù)不會引起周圍關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等情況；（2）內(nèi)側(cè)足弓恢復(fù)好，足外展畸形矯形效果較好；（3）去除內(nèi)固定后內(nèi)側(cè)柱也很穩(wěn)定。雖然本次研究對象為III 期僵硬性平足癥患者，但該手術(shù)也適用于大多數(shù)柔韌性平足患者，其區(qū)別只是將距下關(guān)節(jié)融合術(shù)調(diào)整為跟骨內(nèi)移截骨術(shù)來恢復(fù)后足力線。

綜上所述，距舟楔關(guān)節(jié)復(fù)位固定聯(lián)合彈簧韌帶修復(fù)治療III 期平足能有效糾正畸形，恢復(fù)足部的生物力學環(huán)境，緩解癥狀，具有良好的臨床療效及滿意度，是值得推廣的手術(shù)方法。但本組病例樣本量小，隨訪時間較短，缺乏對手術(shù)遠期療效的觀察及分析，適應(yīng)證相對局限，需要生物力學實驗進一步證實其有效性。