血漿和骨髓濃縮物治療脛腓骨內固定后骨不連△

張中禹，于麗，林治建，姜澤威，周紀平，姜紅江

（山東省文登整骨醫(yī)院，山東威海 264400）

骨折手術治療后仍有5%～10%的患者可發(fā)生骨不連。骨不連的發(fā)生多與局部血供不良、治療方法不當?shù)仍蛴嘘P。目前臨床對于骨不連的治療通常采用再次手術切開植骨及內外固定，某些伴有皮膚軟組織缺損或全身性疾病的患者可能需多次手術治療，時間長，預后差，給患者造成痛苦和經(jīng)濟負擔。自體血漿中含有大量的生長因子，生長因子作為近年來新興治療方法，用于各種骨不連的微創(chuàng)干預，具有創(chuàng)傷小、安全系數(shù)高、恢復快等特點［1～4］，因而越來越受到廣大患者及家屬的認可。通過將骨髓離心后，去除骨髓中絕大部分的紅細胞及血清，可獲得骨髓濃縮物，將原骨髓中的間充質細胞的比例提高，從而達到各種骨不連治療所需的間充質細胞濃度［5～9］。2018年1月—2022年5月，本科采用自體血漿和骨髓濃縮物局部注射治療穩(wěn)定性脛腓骨骨不連患者58 例，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年1月—2022年5月，58 例脛腓骨骨折內固定術后骨不連患者納入本研究，所有患者的脛腓骨折均經(jīng)內固定手術治療，術后6 個月以上，內固定物無松動，但表現(xiàn)為局部疼痛，影像顯示骨折線清晰。對患者脛腓骨骨不連進行自體血漿和骨髓濃縮物治療。治療均由同一組高年資醫(yī)師完成。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

自體血漿的制備方法與姜苗苗等［10］制備方法相同，手術室進行自體血漿的注射，在G 形臂X 線機下，使用一次性麻醉用針找到脛腓骨骨不連部位，將自體血漿分多點緩慢注入骨不連部位，注射完畢后用無菌紗布按壓針眼處3 min 左右。此后第3 d 再進行自體骨髓濃縮物的注射，在髂后上脊處使用一次性活檢式骨髓穿刺針進行穿刺抽取骨髓，使用密度梯度離心法獲取3 ml 的骨髓濃縮物，在G 形臂X 線機下找到脛腓骨骨不連部位，將自體骨髓濃縮物分多點緩慢注入。此后第3 d 再進行一次局部自體血漿的注射。

1.3 評價指標

分別于自體血漿和骨髓濃縮物治療后的第2、4、6、8 個月進行隨訪評估，記錄局部壓痛VAS 評分和與健側相比患肢負重比。行X 線檢查，根據(jù)骨痂和骨折線影像學評價標準［11］評估骨折愈合和塑型程度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料符合正態(tài)分布，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

58 例患者順利完成局部注射治療，無嚴重不良反應。隨訪2～8 個月，至末次隨訪時，56 例患者達到臨床骨折愈合的標準，愈合率達到96.6%；2 例未愈合患者改行手術植骨治療。56 例患者骨不連愈合的時間為2～6 個月，平均3.2 個月。臨床資料見表1，隨時間推移，患者的局部壓痛VAS 評分、患者負重比（與健肢相比）和影像評分均顯著改善（P＜0.001）。典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，51 歲，左脛腓骨骨折內固定術后，脛骨不連。1a,1b:術后10 個月X 線片顯示脛骨骨折線清晰；1c,1d:注射治療后2 個月X 線片見骨折線模糊；1e,1f:注射治療后8 個月X 線片顯示骨折完全愈合。Figure 1.A 51-year-old male suffered from non-tibial union after internal fixation of left tibiofibular fractures.1a,1b:The X-rays 10 months after surgery showed clear tibial fracture line.1c,1d:The X-rays 2 months after injection treatment revealed that the fracture line was blurred.1e,1f:The X-rays 8 months after injection showed complete healing of the fracture.

表1 58 例脛腓骨不連接臨床和影像資料比較Table 1 Comparison of clinical and imaging data of 58 patients with tibiofibular fracture non-union

3 討論

骨折的修復必須依靠血液提供相應的生長因子，而骨折后骨折部位的微血管極易被破壞，造成生長因子的局部含量降低，從而使骨髓間充質干細胞難以轉化為成熟的骨細胞，造成骨不連，通常解決的方法是切開植骨及內外固定手術，植骨的方法有自體骨游離移植、吻合血管的骨及骨膜移植，以及異體骨等［12，13］，上述方法都是通過手術處理骨折斷端、局部植入骨修復材料，再次固定，甚至可能需多次手術，所需時間長，而且手術會加重骨折局部微環(huán)境的破壞，造成預后不確定，給患者和社會造成巨大的痛苦和經(jīng)濟負擔。

在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，骨折愈合的過程中除了有成骨細胞、破骨細胞、軟骨細胞、成軟骨細胞和成纖維細胞等多種細胞的共同作用外，還有許多的生長因子包括：血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）、轉化生長因子-β（transforming growth factor-β,TGF-β）、骨生長因子（skeleton growth factor,SGF）等也參與了調控。臨床應用表明［14，15］，骨髓間充質細胞具有成骨潛能，與多種生長因子聯(lián)合應用具有更好的成骨效果，因而為骨不連的治療提供了新的思路與方法，為各類骨不連的治療帶來了新的希望。

本研究注射的是骨髓通過濃縮后的物質，它去除了骨髓中大量的紅細胞及血清，提高了骨髓間充質細胞的濃度，相當于間接地提高了骨髓間充質細胞的數(shù)量。同時，先注射自體生長因子為自體骨髓間充質細胞轉化為成骨細胞提供必要的生長環(huán)境，從而加快了脛腓骨骨不連愈合的速度。與通過抽取骨髓培養(yǎng)獲得骨髓間充質細胞技術相比較，該方法不必通過21 d的培養(yǎng)即可獲得高純度的骨髓間充質細胞，降低了對實驗室工作人員的技術要求。同時，該方法減輕了臨床二次手術對患者造成的傷害，同時因骨髓和自體生長因子皆出自患者自身因而不存在倫理問題。

綜上所述，自體生長因子聯(lián)合骨髓濃縮物治療脛腓骨骨不連的方法具有創(chuàng)傷小，操作簡便易行的特點，臨床效果滿意。