鏡下繞喙突懸吊固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位△

李華德，高勝一，辛培成，郭其勇，李明*

（1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學(xué)科，山東泰安 271000；2.泰安市中心醫(yī)院分院骨科，山東泰安 271000）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位常發(fā)生在年輕人和運動人群中，發(fā)生率約占肩部損傷的12%，男性發(fā)生率為女性的5倍［1，2］。傳統(tǒng)手術(shù)治療方法包括克氏針張力帶、鎖骨鉤鋼板和喙鎖間螺釘?shù)?，但其治療方法仍不統(tǒng)一。其中鎖骨鉤鋼板是較流行的手術(shù)方法，但有文獻報道，其術(shù)后肩關(guān)節(jié)周圍疼痛發(fā)生率達17.8%［3］。近年來，關(guān)節(jié)鏡下帶線袢鋼板復(fù)位技術(shù)逐漸得到應(yīng)用及推廣，采用喙突骨道進行肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位固定者較多，一些出現(xiàn)了喙突骨折的并發(fā)癥［4］，而采用繞喙突懸吊固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)用者相對較少。本文采用關(guān)節(jié)鏡下繞喙突懸吊固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，并與鎖骨鉤鋼板進行對比，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2021年6月本院收治的急性閉合肩鎖關(guān)節(jié)脫位55 例患者（Rockwood 分型III～V 型）的臨床資料。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，21 例采用關(guān)節(jié)鏡下繞喙突懸吊治療（懸吊組），34 例采用鎖骨鉤鋼板治療（鉤板組），兩組一般資料見表1，兩組年齡、性別、損傷至手術(shù)時間、Rockwood 分型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

懸吊組：采用氣管插管全麻，取沙灘椅位，先取肩關(guān)節(jié)鏡標準后入路，探查盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)是否合并其他損傷，經(jīng)后入路輔助觀察建立前上入路，本入路建立在喙突正上方0.5～1 cm 處，主要是方便顯露喙突內(nèi)外側(cè)緣以及經(jīng)喙突下方過線操作。經(jīng)前上入路打開前關(guān)節(jié)囊，顯露喙突。再進入肩峰下間隙，建立前外側(cè)入路，經(jīng)此入路聯(lián)合前上入路，顯露喙突內(nèi)外側(cè)緣及下方，顯露聯(lián)合腱，經(jīng)前方入路經(jīng)喙突下方置入牽引線備用。在鎖骨上切口，顯露鎖骨外側(cè)緣，按照斜方韌帶和錐狀韌帶解剖位置建立兩骨道。用牽引線將袢鋼板（TightRope,Arthrex）上的高強度線對喙突形成環(huán)繞懸吊，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)并以袢鋼板打結(jié)固定，透視確定復(fù)位情況（圖1b～1d）。

圖1 患者，女，45 歲，右肩鎖關(guān)節(jié)脫位，行關(guān)節(jié)鏡下繞喙突懸吊固定術(shù)。1a:術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位X 線片示右肩鎖關(guān)節(jié)脫位；1b:關(guān)節(jié)鏡下繞喙突懸吊固定情況；1c:術(shù)后右肩關(guān)節(jié)正位X 線片示右肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好。

鉤板組：取鎖骨外側(cè)上方橫行切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)，將鎖骨鉤鋼板經(jīng)肩峰下方置入壓迫復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，并以螺釘固定，并修復(fù)肩鎖韌帶，關(guān)閉切口，透視確認復(fù)位情況（圖1e,1f）。

1.3 評價指標

記錄兩組臨床資料，包括手術(shù)時間、出血量、切口長度和愈合情況，采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue score,VAS、美國肩肘外科醫(yī)師評分（American shoulder and elbow surgeons,ASES） 和Constant-Murley 評分評價術(shù)后功能。行影像學(xué)檢查，測量肩鎖間距（acromioclavicular distance,ACD）和喙鎖間距（coracoclavicular distance,CCD）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件分析進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)兩時間點比較采用配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗；等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，懸吊組的術(shù)中失血量、切口長度均顯著小于鉤板組（P＜0.05），而手術(shù)時間顯著多于鉤板組（P＜0.05），兩組臨床結(jié)果見表1。所有患者隨訪6 個月以上，術(shù)后隨時間推移，兩組VAS 評分顯著減少（P＜0.05），ASES 評分、Constant-Murley 評分顯著增加（P＜0.05），術(shù)前兩組上述評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,術(shù)后6 個月，懸吊組VAS 評分、ASES 評分、Constant-Murley評分均顯著優(yōu)于鉤板組（P＜0.05）。

2.2 影像評估

兩組影像評估結(jié)果見表1，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后6 個月，兩組ACD、CCD 均顯著減小（P＜0.05）；相應(yīng)時間點，兩組間ACD 和CCD 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

鎖骨鉤鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常用的手術(shù)方法，手術(shù)過程簡單，固定牢固，但是術(shù)后需要進一步取出內(nèi)固定，增加了二次手術(shù)創(chuàng)傷，也增加了患者住院時間；并且，鎖骨鉤鋼板術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍疼痛的患者較多，考慮與肩峰下壓力增加、活動撞擊有關(guān)［5，6］。這些情況降低了患者滿意度，限制了鎖骨鉤鋼板的應(yīng)用。劉鎮(zhèn)煌等［7］報道了鎖骨鉤治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位會出現(xiàn)肩峰下骨質(zhì)磨損、肩峰撞擊、肩鎖關(guān)節(jié)炎、肩鎖關(guān)節(jié)向下半脫位等并發(fā)癥，認為鉤鋼板并發(fā)癥發(fā)生率較高，建議盡量避免使用鉤鋼板。

隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，鏡下輔助治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位逐漸應(yīng)用于臨床，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、患者滿意度高等優(yōu)勢，比如喙鎖韌帶重建、TightRope、縫合錨固定以及Endobutton 等［8～10］，但部分患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)喙突骨折、袢鋼板失效游離以及固定失效等并發(fā)癥，喙突骨折主要發(fā)生在固定時應(yīng)用喙突骨道技術(shù)的患者中［11～13］。本文采用的關(guān)節(jié)鏡下輔助繞喙突懸吊固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位，是一種袢鋼板應(yīng)用的改良技術(shù)，該技術(shù)相對于傳統(tǒng)固定有較大的優(yōu)勢：（1）創(chuàng)傷小，關(guān)節(jié)鏡輔助下僅需分離喙突內(nèi)外側(cè)緣，為過線提供一定的幫助即可；（2）對于穿喙突骨道固定的袢鋼板應(yīng)用，不需要打通喙突骨道，避免喙突骨折等相關(guān)并發(fā)癥；（3）術(shù)后無需取出內(nèi)固定，避免了二次手術(shù)；（4）術(shù)后一般不出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍疼痛的并發(fā)癥，肘關(guān)節(jié)周圍疼痛主要與鉤鋼板與肩峰下的擠壓有關(guān)，本技術(shù)不涉及此操作，故出現(xiàn)肩峰下疼痛者少見。本文結(jié)果也顯示，術(shù)后6 個月VAS評分，懸吊組明顯低于鉤板組，考慮與此相關(guān)。

應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助懸吊固定技術(shù)術(shù)后ASES 評分和Constant-Murley 評分均高于鉤板組，說明關(guān)節(jié)鏡下繞喙突懸吊固定技術(shù)更有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是一種值得推薦的方法。該方法最大的難點在于關(guān)節(jié)鏡下的操作，需要關(guān)節(jié)鏡技術(shù)操作較熟練地醫(yī)生完成，該技術(shù)也存在術(shù)后再脫位的并發(fā)癥［14，15］，需注意預(yù)防。