骨質(zhì)疏松全膝置換圍手術(shù)期干預(yù)的現(xiàn)狀△

孟東浩，安鵬名，孟增東，2*

（1.昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院，云南昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南昆明 650021）

近年來，隨著對骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis,OP）的認識越來越深，OP 與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）常共同發(fā)病，張晨等［1］提出KOA可能與OP 存在關(guān)聯(lián)性，在發(fā)病過程中互為因果，惡性循環(huán)，患病人群多為絕經(jīng)后女性、高齡、肥胖或超重，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，腸道菌群紊亂，伴有疼痛，活動受限等癥狀，此類人群行手術(shù)治療時，手術(shù)難度加大，術(shù)后并發(fā)癥多，對醫(yī)患雙方影響巨大，因此，這類患者手術(shù)前后需要進行評估，積極控制，定期監(jiān)測治療效果，維持良好的骨骼健康狀態(tài)。

1 KOA 患者OP 發(fā)病情況

隨著人口老齡化不斷加劇以及TKA 技術(shù)不斷普及，在KOA 患者中很多合并OP，目前全球每年接受髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者已超過了100 萬，每年都在不斷地增長。Chang 等［2］報道了韓國晚期KOA 女性行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）患者OP 患病率高達31%，Labuda 等［3］報道了加拿大接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）或TKA 的患者OP 的患病率為26%，由于調(diào)查時間早，許多人不知道自己患有OP，實際的結(jié)果可能會更高。Lingard 等［4］通過橫斷面觀察研究發(fā)現(xiàn)65～80歲等待關(guān)節(jié)置換患者任何部位OP 發(fā)病率為23%。我國是世界第一人口大國，目前尚無詳細的數(shù)據(jù)，據(jù)專家估計每年接受關(guān)節(jié)置換患者數(shù)量已在20 萬左右［5］，我國50 歲以上人群的OP 總體患病率為19.2%，而需要進行防治的低骨量人群總體患病率為46.4%［6］。Tao 等［7］研究發(fā)現(xiàn)等待TKA 的中國女性的OP 患病率（59.8%）遠高于其他種族的女性，特別是當(dāng)患者年齡≥60 歲時。通過以上數(shù)據(jù)，可以發(fā)現(xiàn)既有OP 又需要TKA 的患者是一個很大的群體。

2 KOA 與OP 共同發(fā)病的基礎(chǔ)

2.1 KOA 與OP 發(fā)病人群的共同特征

KOA 的發(fā)病機制是關(guān)節(jié)軟骨的磨損與修復(fù)失衡，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，OP 的發(fā)病是骨形成與骨吸收失衡，導(dǎo)致骨質(zhì)減少，患病高危人群特征是：高齡，女性，活動量少［8～11］。

2.2 OP 與膝關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系

OP 是全身性的疾病，主要表現(xiàn)為骨量低和骨微結(jié)構(gòu)惡化［12］，骨密度檢查通常選擇部位為腰椎、髖關(guān)節(jié)，其次選擇腕關(guān)節(jié)及肱骨近端，膝關(guān)節(jié)骨骼結(jié)構(gòu)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松改變常是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，病變重的一側(cè)骨質(zhì)變硬，輕的一側(cè)骨量可以發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松，但是有些膝關(guān)節(jié)疼痛重，活動嚴重受限的患者可以發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)全部松質(zhì)骨強度下降，目前暫沒有對OP 患者膝關(guān)節(jié)骨骼結(jié)構(gòu)的研究。

3 OP 對TKA 患者的影響

3.1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛

在TKA 的患者中，OP 患者要比骨質(zhì)正?；颊咛弁锤黠@，陳俊澤等［13］研究發(fā)現(xiàn)，可能的原因是骨密度（bone mineral density,BMD）下降導(dǎo)致骨小梁發(fā)生微骨折的概率增加，骨骼彈性下降，軟骨受到的應(yīng)力增加，從而增加關(guān)節(jié)畸形及骨關(guān)節(jié)炎的進展，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛。

3.2 術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛

Huang 等［14］通過43 例患者術(shù)中留取髁間松質(zhì)骨作為標(biāo)本，使用高分辨率mCT 掃描標(biāo)本，收集骨體積（bone volume,BV）與總體積（total volume,TV），通過隨訪2 個月時“疼痛”的改善與脛骨斜率呈正相關(guān)，與膝關(guān)節(jié)BMD 呈負相關(guān)。術(shù)后6 個月“疼痛”的改善與骨密度呈負相關(guān)。

3.3 假體松動

王偉等［15］發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)假體磨損顆粒可以刺激巨噬細胞活化分泌炎性介質(zhì)，破壞成骨細胞與破骨細胞之間的平衡，導(dǎo)致假體周圍骨量丟失從而更容易出現(xiàn)假體松動［16，17］。

3.4 假體周圍骨折

據(jù)國內(nèi)學(xué)者報道，國內(nèi)報道TKA 術(shù)后假體周圍骨折發(fā)病率為0.3%～2.5%，國外報道的發(fā)病率為0.2%～2.5%［18］，OP 是假體周圍骨折最主要的危險因素［19］。

3.5 術(shù)后康復(fù)效果差

米爾阿地力·麥麥提依明等［20］通過收集78 例患者（OP 患者行TKA 38 例與非OP 患者行TKA 40例），比較2 組術(shù)后1年VAS 評分，OP 組高于非OP組，隨訪1年膝關(guān)節(jié)HSS 評分OP 組低于非OP 組。

4 如何在TKA 前判斷OP 的嚴重程度

4.1 病史查體

通過詢問患者病史如：每天活動情況，疼痛性質(zhì)，疼痛為活動時疼痛還是持續(xù)性疼痛，是否膝關(guān)節(jié)屈曲時疼痛減輕，直立或久站疼痛加重，查體檢查患者膝關(guān)節(jié)是否存在內(nèi)外翻畸形間接判斷是否膝關(guān)節(jié)OP。

4.2 影像檢查

根據(jù)WHO 推薦的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)［21］，50 歲以上老年男性及絕經(jīng)后女性，中軸骨骨密度T 值＜-2.5 可以診斷OP，在-1～-2.5 為低骨量，＜-2.5 且有脆性骨折史為重度OP。

美國絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的診斷和指南提出：使用FRAX?（骨折風(fēng)險評估工具）國家/地區(qū)特定閾值，也可以在T 評分為-1.0～-2.5 且骨折風(fēng)險增加的患者中診斷出OP［22］。

通過影像檢查如X 線片比較單側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)或下肢全長片對比雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨小梁是否減少，定量CT（quantitative CT,QCT）是能夠提供三維分布的密度測量方法，但由于其成本高［23］，掃描對患者的放射劑量高于DXA［24］，一般醫(yī)院難以推廣。

4.3 化驗指標(biāo)

盡管骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（bone turnover marker,BTM）不能確診OP，但可評估患者骨骼活動的動態(tài)，BTM水平升高可以預(yù)測更快的骨質(zhì)流失速度和更高的骨折風(fēng)險［25］。

5 OP 患者行TKA 術(shù)前術(shù)后治療方案

5.1 術(shù)前評估及治療

擬行TKA 患者術(shù)前確定為OP 應(yīng)完善BTM、25羥維生素D 測定，明確骨骼活動狀態(tài)，根據(jù)當(dāng)前患者化驗檢查及時補充鈣及維生素D。

5.2 術(shù)后抗OP 治療

抑制骨吸收藥：（1）雙磷酸鹽類：雙磷酸鹽類與骨骼羥基磷灰石的親和力高，能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細胞功能，抑制骨吸收，目前用于防治OP 代表藥包括阿侖膦酸鈉、唑來膦酸等［26］，在流行病學(xué)研究中，雙膦酸鹽已被證明可將無菌性松動的翻修率降低一半。Fu 等［27］研究發(fā)現(xiàn)雙膦酸鹽的使用與TKA 風(fēng)險降低顯著相關(guān)，在5年的隨訪中，雙膦酸鹽使用者的止痛藥使用率明顯低于非使用者。近年來有些學(xué)者研究使用唑來膦酸是否可以治療KOA，Aitken 等［28］在進行一項為期24 個月的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗比較每年輸注唑來膦酸或安慰劑對膝關(guān)節(jié)疼痛以及結(jié)構(gòu)變化（使用磁共振成像評估）的影響。Cai 等［29］設(shè)計的一項隨機臨床試驗中將190 名試驗對象分為唑來膦酸組和安慰劑組，觀察唑來膦酸組和安慰劑組在24 個月內(nèi)脛股軟骨體積的平均變化，最終與安慰劑相比，每年輸注唑來膦酸在24 個月內(nèi)并未顯著減少軟BV 損失，這些發(fā)現(xiàn)不支持使用唑來膦酸治療KOA；（2）地舒單抗：地舒單抗是一種全人源單克隆抗體，通過與（RANKL）結(jié)合的抗骨質(zhì)疏松藥［30］。有小規(guī)模臨床研究表明，老年OP 患者THA 后兩周內(nèi)啟用地舒單抗治療，1年后假體周圍骨量較安慰劑組增加［31］。Murahashi 等［32］在一項前瞻性隊列研究中將納入的28名病例分為地舒單抗組和對照組，地舒單抗組每天口服維生素D3，術(shù)后第2 d 起每6 個月皮下注射60 mg地舒單抗，對照組每天口服維生素D3，在術(shù)前，術(shù)后1 周，3、6、12 個月收集假體周圍脛骨近端骨密度（圖1a），三個脛骨內(nèi)側(cè)區(qū)域（M1、M2、M3）、三個脛骨外側(cè)區(qū)域（L1、L2、L3）和假體柄下方的遠端脛骨區(qū)域（D），結(jié)果最初3 個月，對照組M1 區(qū)BMD 明顯下降，達到12.3%，地舒單抗組沒有發(fā)現(xiàn)這種損失，在術(shù)后12 個月，對照組脛骨內(nèi)側(cè)M1 區(qū)BMD 下降19.7%，地舒單抗組下降0.7%，結(jié)果表明，即使在TKA 早期，地舒單抗治療也能顯著降低假體周圍骨丟失。這種治療策略可以促進假體的早期穩(wěn)定固定，繼而可以幫助防止假體的早期遷移并減少翻修手術(shù)的需要；（3）降鈣素：主要用于OP 的治療，其另一特點具有緩解骨痛作用［33］，影響軟骨下骨重塑，改善骨代謝，抑制軟骨降解，對關(guān)節(jié)軟骨具有一定的保護作用，有利于KOA 的治療［34，35］。韓金昌等［36］收集關(guān)于降鈣素輔助治療KOA 的隨機對照試驗研究文獻進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，輔以降鈣素治療KOA 可減輕患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高有效率，且不增加不良反應(yīng)。

圖1 影像檢查。1a:來源于參考文獻［32］，X 線片顯示感興趣區(qū)域，用于雙能X 線骨密度儀（DEXA）測量假體周圍骨密度（BMD）。脛骨內(nèi)側(cè)近端分為3 個內(nèi)側(cè)區(qū)（M1、M2、M3）。脛骨近端外側(cè)骨也分為3 個外側(cè)區(qū)（L1、L2 和L3），區(qū)域間隔1 cm，假體遠端部分標(biāo)記為“D”；1b,1c:來源于參考文獻［37］，側(cè)位X 線片顯示感興趣區(qū)域矢面，R1 為股骨骨干，R2 為前髁，是髕骨中心高度處的股骨假體背側(cè)，R3 為后髁是髕骨假體中心高度處與股骨假體釘?shù)慕稽c。正位X 線片顯示感興趣區(qū)域冠面X 線片，R4 為腓骨小頭中心高度處脛骨假體外側(cè)，R5 腓骨頭中心高度處脛骨假體內(nèi)側(cè)，R6 為脛骨干。

促進骨形成藥：特立帕肽是甲狀旁腺激素類似物，Suzuki 等［37］在前瞻性研究中納入17 例患者共計22 個膝關(guān)節(jié)，11 例患者（14 膝）接受每周一次的特立帕肽方案（56.5 μg/wk 皮下注射），6 例患者（8膝）接受每日特立帕肽方案（20 μg/d 皮下注射），在術(shù)前測定基線值，術(shù)后6 個月及12 個月時再次測定BMD，6 區(qū)BMD 比較見圖1b 和1c，結(jié)果6 個月時R3（后髁）和R4（外側(cè)）顯著增加。在12 個月時，R2（前髁）、R3（后髁）和R6（脛骨骨干）顯著增加。在6 個月和12 個月時，研究組平均BMD均高于對照組。結(jié)論是特立帕肽可能是OP 患者TKA 術(shù)后保留或改善假體周圍骨密度的合理治療選擇。

6 OP 患者TKA 術(shù)后療效評估

6.1 對膝關(guān)節(jié)及其功能進行評價

采取膝關(guān)節(jié)HSS 評分、KSS 評分，將術(shù)前與術(shù)后記錄進行比較，評價患者TKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)及其功能的評分。

6.2 對抗OP 治療的效果進行評價

抗OP 成功的標(biāo)志：穩(wěn)定或增加的骨礦物質(zhì)密度，沒有新的骨折或椎骨骨折作為骨質(zhì)疏松癥治療反應(yīng)的證據(jù)；張炳坤等［38］指出在評估抗OP 治療療效方面，BTM 具有更好的監(jiān)測作用，尤其在治療的第1年，因為在骨掃描上還不能觀測到明顯的變化。在治療過程發(fā)生單個骨折不一定是治療失敗的證據(jù)，但出現(xiàn)兩個或多個脆性骨折是治療失敗的證據(jù)［22］。

7 遠期治療方案

7.1 基礎(chǔ)措施

OP 患者的血清25-羥基維生素D≥30 ng/ml（優(yōu)選范圍為30～50 ng/ml），如果需要，可以補充維生素D3，每天通常需要1 000～2 000 國際單位（IU）的劑量來維持最佳的血清25（OH）D 水平。戒煙酒酒，限制咖啡和碳酸飲料，保持積極的生活方式，包括負重，平衡和抵抗運動，充足日照，指南推薦每周兩次在上午11 時至下午3 時盡可能多地暴露皮膚于陽光下曬15～30 min，以促進體內(nèi)維生素D 的合成［39］。提供有關(guān)降低跌倒風(fēng)險的咨詢服務(wù)，尤其是在老年人中。

7.2 藥物治療

在OP 患者行TKA 后，應(yīng)及早給予抗OP 治療，指南中推薦使用雙磷酸鹽作為抗OP 治療藥物［40］，但需注意口服雙磷酸鹽5年或靜脈使用唑來膦酸治療3年后應(yīng)重新評估病情，在用藥期間需注意口腔衛(wèi)生，避免口腔手術(shù)，雙磷酸鹽藥物假期期間第1年每6 個月復(fù)查BMD 和BTM，此后每年監(jiān)測1 次，當(dāng)出現(xiàn)骨密度下降，BTM 升高或出現(xiàn)新發(fā)骨折時，應(yīng)考慮繼續(xù)使用雙磷酸鹽或其他藥物治療。除了雙磷酸鹽類藥物，其他藥物均存在停藥治療后療效快速下降［41］。地舒單抗的國外的3年FREEDOM 臨床試驗以及延長10年的觀察中發(fā)現(xiàn)地舒單抗長期用藥的安全性較高。特立帕肽的治療不應(yīng)超過2年，使用特立帕肽治療后的患者可以貫序使用雙磷酸鹽類或地舒單抗治療。

7.3 定期檢查隨訪

長期藥物治療需定期檢測肝腎功及電解質(zhì)，BTM，這些檢查不僅能提供人體一般信息，指導(dǎo)安全用藥，也能通過檢查增加讓患者了解治療療效，增加依從性。

8 小結(jié)

KOA 與OP 隨著人口老齡化，未來會有更高的發(fā)病率，共同發(fā)病將給患者及醫(yī)生帶來嚴峻的考驗，需要被足夠的重視，在KOA 的患者早期門診初次檢查時應(yīng)警惕OP 已經(jīng)發(fā)病，及早給予抗OP 診治，等到患者必須行TKA 時為其保留更多的骨量，而在住院準(zhǔn)備手術(shù)以及術(shù)后的患者，更應(yīng)了解自己是否患有OP，及早進行治療，長期堅持治療。