兩種入路行全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頭壞死比較

李慶奇，張子安，劉寶帥，王英振，翟喜成*

（1.單縣中心醫(yī)院骨科，山東單縣 247300；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，山東青島 266000）

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）是由多種因素誘發(fā)的骨細(xì)胞凋亡、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)塌陷及變形等病理改變，導(dǎo)致股骨頭血運(yùn)循環(huán)障礙、髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，具有較高的發(fā)病率和致殘率［1］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是晚期ONFH 臨床治療的主要手段，臨床上使用傳統(tǒng)手術(shù)入路途徑為后外側(cè)入路（posterolateral approach,PLA），手術(shù)期間需要將外旋肌群切斷，切斷部位術(shù)后容易出現(xiàn)脫位。微創(chuàng)入路方式較傳統(tǒng)后外側(cè)入路術(shù)后創(chuàng)口更小，可以加快康復(fù)進(jìn)程，其中SuperPath 入路方式為髖關(guān)節(jié)后上方入路方式，有效結(jié)合了經(jīng)皮復(fù)制通道入路以及關(guān)節(jié)囊上部SuperCap 入路兩種方式優(yōu)勢(shì)，手術(shù)醫(yī)師更容易掌握相關(guān)手術(shù)操作，手術(shù)進(jìn)行更順利，不會(huì)對(duì)血管、神經(jīng)造成損傷，術(shù)后活動(dòng)不會(huì)受到限制，關(guān)節(jié)不易脫位。SuperPath 入路THA 為較新的微創(chuàng)術(shù)式，更符合快速康復(fù)理念，手術(shù)切口小，能保留完整關(guān)節(jié)囊和髖關(guān)節(jié)重要肌肉，患者術(shù)后恢復(fù)快［2，3］。為此，本研究選取本院收治的65 例晚期ONFH 患者，觀察SuperPath 入路與傳統(tǒng)PLA 行THA 的療效及對(duì)患者疼痛、關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)成人股骨頭壞死臨床診療指南》中ONFH 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，且Ficat 分期為III～I(xiàn)V 期（圖1a）；（2）滿足全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征；（3）初次接受單側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療。

圖1 患者，女，65 歲。1a:術(shù)前正位X 線片示右側(cè)股骨頭壞死，F(xiàn)icat 分期為IV 期；1b:采用SuperPath 入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中安裝髖臼假體；1c:術(shù)中安裝股骨側(cè)假體；1d:術(shù)中透視顯示假體放置位置良好；1e:手術(shù)結(jié)束，切口長(zhǎng)度為60 mm；1f:術(shù)后第2 d，可下地活動(dòng)，保護(hù)下可早期適度下蹲；1g:術(shù)后第2 d 復(fù)查正位X 線片示假體位置良好；1h:末次隨訪正位X 線片示假體位置保持良好，無(wú)松動(dòng)下沉。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并多個(gè)臟器功能障礙及嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。唬?）術(shù)前伴運(yùn)動(dòng)功能障礙；（3）合并髖關(guān)節(jié)先天性發(fā)育不良、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)融合、關(guān)節(jié)活動(dòng)性感染等骨科疾??；（4）精神性疾病或依從性差者。

1.2 一般資料

本研究為前瞻性研究，選取2017年6月—2019年6月本院收治的65 例晚期股骨頭壞死（ONFH）患者，采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分成兩組，SuperPath組35 例，PLA 組30 例。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組性別、年齡、BMI、病程、側(cè)別、病因、Ficat 分期的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意，簽訂同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

本研究所有患者均由同一醫(yī)師主刀，全身麻醉后留置導(dǎo)尿管。

SuperPATH 組：取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，將髖關(guān)節(jié)稍向后傾，術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲45°、內(nèi)旋10°～15°，使大粗隆朝上；于大粗隆尖部后角并沿股骨軸線向近端作6～8 cm 切口，止于臀大肌表層筋膜水平，使用翼尖剝離器沿股骨軸線鈍性分離臀大肌，充分暴露梨狀肌肌腱和臀小肌，助手外展、外旋髖關(guān)節(jié)后，將Cobb調(diào)位器由后方置入二者之間，然后將Cobb 調(diào)位器替換成鈍頭霍曼拉鉤，其葉片彎曲角度應(yīng)不超過(guò)90°，手柄應(yīng)互相平行；放下膝關(guān)節(jié)后，使用Cobb 調(diào)位器將臀小肌后緣向前推以暴露關(guān)節(jié)囊，使用電刀沿順股骨頸鞍部延伸至髖臼近端1 cm 切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭頸。截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭。裝置髖臼導(dǎo)向器，使用髖臼銼把持器打磨髖臼，置入金屬臼杯（圖1b）。隨后使用開髓鉆經(jīng)粗隆窩插入至股骨髓腔中進(jìn)行擴(kuò)髓和銼髓腔，深度為15～25 mm（圖1c），置入股骨柄假體。安裝試模頭后，試行復(fù)位，再拆卸試模后置入股骨頭假體，調(diào)整下肢方向安裝組配式股骨頸頸塊，擊緊頸塊，精確復(fù)位髖關(guān)節(jié)（圖1d），檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度驗(yàn)證關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，留置負(fù)壓引流管，逐層縫合手術(shù)切口（圖1e）。

PLA 組：患者行后外側(cè)小切口入路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)［5］。

兩組術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素治療24 h，自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，術(shù)后1 d 拔除引流管，指導(dǎo)患者行關(guān)節(jié)屈伸、肌肉收縮等髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，術(shù)后第2 d 行X 線及雙下肢靜脈B 超檢查。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后首次下床行走時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥等。采用術(shù)后完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、VAS 評(píng)分、Harris評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果。影像方面，行影像檢查，測(cè)量髖臼外展角、前傾角、雙側(cè)肢體長(zhǎng)度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)間比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組圍手術(shù)期資料見表2，與PLA 組比較，SuperPath 組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但是，切口總長(zhǎng)度短，術(shù)后首次下床行走時(shí)間及住院時(shí)間縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)中失血量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。切口愈合方面，SuperPath 組35 例中，甲級(jí)愈合32 例，乙級(jí)愈合3例；PLA 組30 例中，甲級(jí)愈合28 例，乙級(jí)愈合2例，；兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.642）。兩組患者均未發(fā)生切口深部感染和癥狀性血栓等并發(fā)癥。

表2 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

SuperPath 組（n=35）73.4±9.0 6.9±1.2 235.2±19.3 24.4±5.9 8.3±1.4指標(biāo)手術(shù)時(shí)間(min)切口總長(zhǎng)度(cm)術(shù)中失血量(ml)下地行走時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)PLA 組（n=30）54.4±8.5 10.1±1.4 240.6±23.4 43.5±7.6 9.5±1.8 P 值0.014 0.032 0.427 0.016 0.041

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間均在24 個(gè)月以上，平均（30.1±5.3）個(gè)月。隨訪過(guò)程中，髖關(guān)節(jié)后脫位兩組各1 例，均給予手法復(fù)位，臥床穿丁字鞋4周后再次下地活動(dòng)。兩組均未出現(xiàn)疼痛加劇，無(wú)翻修者。

兩組患者隨訪資料見表3，SuperPath 組恢復(fù)完全負(fù)重活動(dòng)顯著早于PLA 組（P＜0.05）。隨時(shí)間推移，兩組VAS 評(píng)分均顯著下降（P＜0.05），而Harris評(píng)分顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前兩組間VAS 和Harris評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6 個(gè)月，SuperPath 組的VAS 和Harris 評(píng)分均明顯優(yōu)于PLA 組（P＜0.05），但末次隨訪時(shí)，兩組間上述評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較

指標(biāo)完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間(周)VAS 評(píng)分(分)時(shí)間點(diǎn)P 值0.029 0.413 0.041 0.150 Harris 評(píng)分(分)術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值SuperPath 組（n=35）5.3±1.3 7.4±1.0 1.1±0.2 0.7±0.2＜0.001 47.0±9.3 88.1±11.1 90.6±9.5＜0.001 PLA 組（n=30）6.4±1.3 7.4±1.1 2.3±0.4 0.8±0.1＜0.001 47.1±9.3 80.4±9.5 88.8±9.1＜0.001 0.346 0.046 0.134

2.3 影像評(píng)估

兩組影像測(cè)量結(jié)果見表4，與術(shù)前相比，末次隨訪兩組髖臼外展角、髖臼前傾角均無(wú)顯著變化（P＞0.05），而兩組肢體長(zhǎng)度差均顯著減小（P＜0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間上述指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)髖臼外展角(°)P 值0.425 0.456髖臼前傾角(°)0.465 0.412雙側(cè)肢體長(zhǎng)差(mm)時(shí)間點(diǎn)術(shù)前末次隨訪P 值術(shù)前末次隨訪P 值術(shù)前末次隨訪P 值SuperPath 組（n=35）40.5±4.9 41.3±4.3 0.356 18.4±4.9 17.6±5.1 0.236 8.2±6.4 3.2±2.4 0.023 PLA 組（n=30）40.7±5.0 41.4±5.2 0.389 18.4±4.6 17.4±5.2 0.289 8.3±6.5 3.2±2.3 0.025 0.486 0.422

至末次隨訪時(shí)，兩組假體位置保持良好，假體周圍未見透亮帶，無(wú)下沉或斷裂等不良征像。Super-Path 組典型影像見圖1g,1h。

3 討論

ONFH 發(fā)病率較高，發(fā)病原因復(fù)雜，多由于長(zhǎng)期使用酒精和激素等因素導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)處于高凝低纖溶狀態(tài)，使股骨頭血供遭到破壞、股骨頭髓內(nèi)壓升高，進(jìn)而出現(xiàn)股骨頭壞死塌陷、髖關(guān)節(jié)功能障礙等病理變化，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［6，7］。THA 是目前ONFH 患者功能重建的重要術(shù)式，通過(guò)人工髖臼與股骨頭假體代替髖關(guān)節(jié)，從而恢復(fù)生理功能，解除疼痛癥狀。目前THA 切口入路尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，主要有后側(cè)入路、后外側(cè)入路、直接前入路、前外側(cè)入路、SuperPATH 入路等，均可在不同程度上減少術(shù)中出血量，減輕手術(shù)損傷［8～10］。其中SuperPATH 入路是國(guó)內(nèi)THA 微創(chuàng)入路選擇的主要方法，也已被多國(guó)應(yīng)用于日間手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，SuperPath 組切口短、術(shù)后首次下床行走時(shí)間及住院時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示SuperPATH 入路THA 患者術(shù)后恢復(fù)快，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［11～14］。SuperPATH 入路THA 注重對(duì)軟組織的保護(hù)，多于組織間隙分離暴露目標(biāo)組織，能最大限度地保留髖部肌群完整性和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。相較于后外側(cè)入路，SuperPATH 入路THA 無(wú)需切斷外旋肌，而是經(jīng)臀小肌、梨狀肌間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)完成手術(shù)操作，髖關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊周圍肌群功能幾乎不受影響［15，16］；同時(shí)，該術(shù)式無(wú)需借助外科脫位，不損害肢體功能，且切口僅6～8 cm。因此，能減少組織損傷，有利于術(shù)后快速康復(fù)，縮短術(shù)后首次下床行走時(shí)間及住院時(shí)間。但本研究中SuperPATH 組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，與文獻(xiàn)報(bào)道有差異［17，18］，可能因術(shù)者初學(xué)該術(shù)式，熟練程度不夠，后續(xù)仍需操作經(jīng)驗(yàn)的積累。

本研究觀察患者圍術(shù)期疼痛癥狀及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后VAS 評(píng)分降低，Harris 評(píng)分均升高。術(shù)后6 個(gè)月隨訪，兩組上述指標(biāo)存在差異，但遠(yuǎn)期無(wú)明顯差異。提示SuperPATH 入路THA 患者術(shù)后疼痛緩解和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，且疼痛改善和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更佳。筆者分析這得益于Super-PATH 入路THA 對(duì)外展、屈髖肌群和關(guān)節(jié)囊周圍肌群完整性的保護(hù)有關(guān)，其較傳統(tǒng)后側(cè)入路能減少4～5個(gè)肌腱的切除，同時(shí)無(wú)股骨頭脫位過(guò)程中能避免極度內(nèi)收內(nèi)旋損傷而引起髖周軟組織、血管損傷，使術(shù)后疼痛減輕，也更有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)［19］。此外，筆者認(rèn)為SuperPATH 入路THA 解剖層次簡(jiǎn)單，術(shù)后損傷小、出血量少，能減輕因機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)而引起的疼痛刺激，從而緩解術(shù)后疼痛，盡早下地活動(dòng)，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［20，21］。筆者認(rèn)為SuperPATH 入路具有手術(shù)切口小、肌肉損傷小的優(yōu)點(diǎn)，利于術(shù)后康復(fù)及功能恢復(fù)。但SuperPATH 入路難度相對(duì)較高，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，使其在股骨頭壞死中的臨床應(yīng)用受到一定限制。

綜上所述，SuperPATH 入路是治療股骨頭壞死的一種安全有效入路方式，可縮短患者康復(fù)進(jìn)程，患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度較快，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。