晚期色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎全膝置換是否放療△

林三福，巫海鵬，陳守勃，王文懷，肖麗華，鄭煜暉

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建泉州 362000）

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎是一種高度侵襲的滑膜慢性疾病，表現(xiàn)為滑膜腫瘤樣增生、絨毛及結(jié)節(jié)形成和含鐵血黃素沉著，發(fā)病率約為1.8/100 萬～2.0/100萬［1］。PVNS 多發(fā)生于關(guān)節(jié)、腱鞘及滑囊，膝關(guān)節(jié)約占80%以上。PVNS 可進行性破壞骨質(zhì)，對于晚期的PVNS 患者，治療尤為棘手，療效仍存爭議。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）是治療晚期膝關(guān)節(jié)PVNS 的常用方法之一，可解除疼痛、矯正畸形、改善關(guān)節(jié)功能，但仍有一定復(fù)發(fā)率［2，3］。如何提高晚期PVNS 膝關(guān)節(jié)功能及降低復(fù)發(fā)率，是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生面臨的一個挑戰(zhàn)。關(guān)節(jié)外輔助局部放療在PVNS患者治療過程中扮演著重要角色，國內(nèi)外學(xué)者報道，利用放射線，抑制殘余的病變滑膜細胞，可有效抑制疾病復(fù)發(fā)［4，5］。本研究收集本院十余年治療的39 例晚期膝關(guān)節(jié)PVNS 患者，分別采用單純TKA 和TKA輔助關(guān)節(jié)外放療兩種不同治療方案。觀察后者能否較徹底地解決晚期PVNS 患者膝關(guān)節(jié)腫痛、功能障礙問題，提高生活質(zhì)量，對二者療效和復(fù)發(fā)率進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均行X 線片、磁共振、關(guān)節(jié)抽液涂片和病理確診（圖1a～1d，圖1g）；（2）保守治療欠佳，關(guān)節(jié)功能障礙、活動受限；（3）均單側(cè)發(fā)病且癥狀嚴(yán)重，需手術(shù)者。

圖1 患者，女，67 歲，右膝PVNS，行TKA 術(shù)后輔助放療。1a:術(shù)前X 線片示關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨硬化、平臺關(guān)節(jié)面下囊性變和周緣骨贅生成；1b,1c:術(shù)前MRI 示關(guān)節(jié)滑膜彌漫增生伴結(jié)節(jié)形成，可見骨質(zhì)破壞；髕上囊關(guān)節(jié)腔積液；1d:關(guān)節(jié)抽液涂片見大量單核細胞增生；1e:術(shù)中見滑膜組織彌漫增生，呈黃褐色團塊狀，前后關(guān)節(jié)間室均受侵犯；1f:術(shù)中膝關(guān)節(jié)充分暴露，重點是后間室及內(nèi)外側(cè)折返部滑膜的清除；1g:滑膜組織病理示胞漿少、核淡的滑膜上皮細胞增生，大量單核細胞擴增，含鐵血黃素沉積；1h:末次隨訪關(guān)節(jié)無透亮線等松動征象。Figure1.A 67-year-old female received total synovectomy and TKA followed by adjuvant radiotherapy for right knee PVNS.1a:Preoperative X-ray showed joint space stenosis,osteosclerosis,subarticular cystic change and peripheral osteophytes.1b,1c:Preoperative MRI revealed diffuse synovial hyperplasia with nodules,bone destruction under the articular surface,and suprapatellar effusion.1d:Extensive monocytosis was observed on joint aspirated smear.1e:Diffuse hyperplasia of synovial tissue with yellowish brown mass,and invasion of anterior and posterior compartments.1f:Appearance after removal of synovial tissue,as the knee was fully exposed,focus on the synovectomy in the posterior compartment and the medial and lateral reentry parts.1g:Pathology of the resected synovium showed synovial epithelial cells with little cytoplasm and light nuclei proliferated,with a large number of mononuclear cells amplified and deposition of hemosiderin.1h:The last follow-up X-ray showed no signs of prosthetic loosening.

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并腰椎或患肢血管神經(jīng)損傷；（2）同側(cè)下肢手術(shù)史；（3）患膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；（4）合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他合并癥；（5）無法接受隨訪者；（6）局部或全身感染。

1.2 一般資料

回顧性分析2007年6月—2019年6月本院收治的PVNS 患者的臨床資料，39 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，20 例PVNS 行TKA 術(shù)后輔助放療（放療組），19 例單純行TKA（未放療組）。兩組術(shù)前一般資料見表1。兩組年齡、性別、BMI、病程、側(cè)別、K-L 分期的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究由院部倫理委員會核準(zhǔn)，術(shù)前患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

全麻，仰臥位，膝前正中切口，沿髕骨內(nèi)側(cè)旁開5 mm 切開關(guān)節(jié)囊進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，見深褐色滑膜組織彌漫增生（圖1e），與關(guān)節(jié)囊粘連。予滑膜完整切除，范圍包括所有肉眼可見增生滑膜組織，前間室內(nèi)充分切除髕下脂肪墊、髕上囊、髁間窩、前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板、內(nèi)外側(cè)副韌帶周緣及向下返折處的滑膜（圖1f），顯露股骨髁部及脛骨平臺。行股骨遠端及平臺截骨，根據(jù)情況松解側(cè)副韌帶。骨性截骨后，后關(guān)節(jié)囊顯露較開闊，借助關(guān)節(jié)置換的提拉器械提拉股骨，顯露股骨髁部后方關(guān)節(jié)囊，完整切除髁部后方增生滑膜；借助Koch 鉗提拉脛骨平臺后下方返折的增生滑膜，結(jié)合小腿前抽屜牽引完整顯露平臺后下方關(guān)節(jié)囊，切除增生滑膜；平臺截骨后有利于腓骨小頭周緣關(guān)節(jié)囊顯露，Koch 鉗充分提拉切除病變滑膜，根據(jù)具體情況選擇不同型號的PS 型假體（Depuy 公司）行TKA。兩組骨水泥放置及假體安置時段在止血帶下進行，壓力0.05 mpa，時間約為20 min。放松止血帶后考慮晚期PVNS 患者豐富的滋養(yǎng)血管增生，故需仔細止血，減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、僵硬，常規(guī)置引流管；雞尾酒療法切口鎮(zhèn)痛，抗生素預(yù)防感染2～3d，術(shù)后根據(jù)引流量拔引流管。

放療組：均于術(shù)后傷口愈合后2 周（約為術(shù)后4周）行外放療；采用6 MV 光子線外照射，照射范圍包括全膝關(guān)節(jié)及切口上下緣3～4 cm，中心線從關(guān)節(jié)腔穿過，內(nèi)外雙側(cè)對穿野照射；單次劑量2 Gy，總照射劑量20 Gy，分10 次進行，隔天1 次。放療期間監(jiān)測血常規(guī)，觀察放療后副作用。

未放療組：僅行手術(shù)病灶切除，TKA 術(shù)，術(shù)后未放療。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)協(xié)會（Knee Society score,KSS）功能和臨床評分及膝關(guān)節(jié)活動度（range of motion,ROM）評價臨床功能。檢測放療后髖部骨密度。超聲測量術(shù)前及術(shù)后髕上囊積液深度及滑膜厚度，比較統(tǒng)計學(xué)差異；超聲測量術(shù)后膝關(guān)節(jié)后間室是否有積液。雙能X 線骨密度檢測儀Holgic Discovery A［美國好洛捷國食藥監(jiān)械（進）字2012 第3303690 號］，標(biāo)準(zhǔn)體位檢測髖部骨密度，監(jiān)測T 值變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用非參數(shù)統(tǒng)計。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期資料

兩組患者均順利完成手術(shù)，兩組圍術(shù)期資料見表2。兩組手術(shù)時間、切口總長度、術(shù)中失血量、術(shù)后5 d 疼痛VAS 評分、下地行走時間、住院時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者切口均甲級愈合，均無靜脈栓塞、傷口感染等早期并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲隨訪24～48 個月，平均（36.0±2.2）個月。隨訪資料見表3。兩組完全負(fù)重活動時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨術(shù)后時間推移，兩組疼痛VAS 評分均顯著減少（P＜0.05），HSS 評分、KSS 功能評分、KSS 臨床評分、膝伸屈ROM 均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前兩組上述指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后相應(yīng)時間點，放療組的VAS 評分、HSS 評分、KSS 功能評分、KSS 臨床評分均顯著優(yōu)于未放療組（P＜0.05）。術(shù)后3 個月兩組間膝伸屈ROM 的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6 個月和末次隨訪時，放療組顯著優(yōu)于未放療組（P＜0.05）。術(shù)后隨訪，未放療組有4 例（21.1%）出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)穿刺見暗褐色液體，排除感染相關(guān)因素，經(jīng)病理證實為復(fù)發(fā)，予關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除癥狀緩解。放療組術(shù)后均無復(fù)發(fā)，顯著優(yōu)于未放療組（P=0.047）。

表3 兩組患者隨訪資料（±s）比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s）

表3 兩組患者隨訪資料（±s）比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s）

指標(biāo)完全負(fù)重活動時間(d)膝痛VAS 評分(分)時間點術(shù)前術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月末次隨訪P 值P 值0.214 0.539＜0.001＜0.001＜0.001 HSS 評分(分)0.888＜0.001＜0.001＜0.001 KSS 功能評分(分)0.998＜0.001＜0.001＜0.001 KSS 臨床評分(分)0.809＜0.001＜0.001＜0.001膝伸屈ROM(°)0.525 0.389＜0.001＜0.001放療組（n=20）16.0±2.2 6.1±0.9 3.1±0.6 2.4±0.5 1.7±0.5＜0.001 52.6±2.8 75.3±2.5 85.4±2.2 93.6±2.2＜0.001 33.0±3.0 75.0±2.8 84.5±2.6 93.3±2.0＜0.001 55.3±1.8 75.2±1.5 86.1±1.8 93.9±1.4＜0.001 102.3±6.2 114.2±5.8 132.2±6.7 144.4±6.1＜0.001未放療組（n=19）15.1±2.2 6.3±1.2 4.8±0.8 3.6±0.8 2.6±0.6＜0.001 52.4±2.7 67.1±5.6 76.7±3.4 87.1±2.1＜0.001 32.9±2.8 66.3±2.7 77.2±2.0 87.3±1.9＜0.001 55.2±1.8 68.5±3.0 77.6±2.4 87.7±1.8＜0.001 103.4±5.2 112.7±4.6 124.9±5.7 136.9±3.8＜0.001

2.3 影像評估

兩組患者影像檢查結(jié)果見表4，隨時間推移，兩組患者髕上囊積液厚度及髕上囊滑膜厚度均顯著減?。≒＜0.05），而骨密度檢測（T 值）無顯著變化（P＞0.05）。術(shù)前兩組髕上囊積液厚度及髕上囊滑膜厚度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后相應(yīng)時間點，放療組髕上囊積液厚度及髕上囊滑膜厚度均顯著小于未放療組（P＜0.05）。相應(yīng)時間點，兩組骨密度檢測（T 值）的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后超聲檢測膝關(guān)節(jié)后間室均無積液。

表4 兩組患者影像檢查資料（±s）比較Table 4 Comparison of imaging data between the two groups(±s）

表4 兩組患者影像檢查資料（±s）比較Table 4 Comparison of imaging data between the two groups(±s）

指標(biāo)髕上積液厚度(mm）P 值0.737＜0.001＜0.001＜0.001髕上滑膜厚度(mm）0.848 0.023 0.015＜0.001骨密度檢測(T 值)時間點術(shù)前術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月末次隨訪P 值術(shù)前術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月P 值放療組（n=20）12.2±1.5 6.0±0.8 3.2±0.7 1.4±0.5＜0.001 5.8±1.0 3.3±0.6 1.9±0.6 0.9±0.2＜0.001-1.6±0.2-1.6±0.3-1.7±0.3 0.155未放療組（n=19）12.3±1.5 7.4±1.0 5.0±1.1 2.6±0.7＜0.001 5.7±1.1 3.8±0.7 2.4±0.7 1.8±0.5＜0.001-1.5±0.3-1.6±0.3-1.6±0.3 0.416 0.496 0.737 0.322

3 討論

PVNS 是一種具有侵襲性的良性腫瘤性疾病，分局灶性和彌漫性兩型；具有炎癥和腫瘤雙重特征，PVNS 病變進展緩慢，一般需數(shù)年，彌漫性PVNS 80%發(fā)生在膝關(guān)節(jié)，可侵犯關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致軟骨破壞，關(guān)節(jié)畸形及功能障礙。膝關(guān)節(jié)PVNS 的病例，MIR 可作出大致定性診斷，MIR 常表現(xiàn)為滑膜彌漫性不規(guī)則增厚并多發(fā)結(jié)節(jié)，增厚滑膜和結(jié)節(jié)在T1WI表現(xiàn)為稍低信號（圖1b）；T2WI 表現(xiàn)為高信號（圖1c）；髕上囊可見高信號積液；前、后交叉韌帶表面不規(guī)則增厚的低信號滑膜覆蓋；術(shù)前X 線片可見脛骨平臺囊狀缺損或股骨髁部關(guān)節(jié)面磨損（圖1a）。外科手術(shù)是治療關(guān)節(jié)畸形的有效手段［2，6］，徹底清除病變滑膜是治療關(guān)鍵，但仍存在復(fù)發(fā)問題，特別是彌漫性病例。Patel 等［7，8］報道220 例的PVNS 手術(shù)患者，經(jīng)25 個月隨訪，復(fù)發(fā)率達47.6%。一項薈萃分析研究回顧552 例PVNS 病例，顯示晚期膝關(guān)節(jié)PVNS 患者行TKA 可取得顯著效果，但仍有7.1%的復(fù)發(fā)率［2］。本病侵犯范圍廣，滋養(yǎng)血管豐富，巨細胞沿滑膜及骨質(zhì)滋養(yǎng)血管生長，這可能是術(shù)后易復(fù)發(fā)的解剖因素。本研究的所有病例，通過有序嫻熟的技術(shù)，膝關(guān)節(jié)前后間室肉眼可見的病變滑膜完整切除；隨訪過程中未放療組有4 例病例復(fù)發(fā)。術(shù)后應(yīng)用輔助放療抑制PVNS 復(fù)發(fā)，已廣泛應(yīng)用于髖、膝、踝、肩、肘關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除的病例，并得到有效驗證［5，9～12］。有學(xué)者認(rèn)為放療可有效地清除術(shù)后殘留于關(guān)節(jié)內(nèi)的絨毛結(jié)節(jié)細胞，抑制炎性滲出，促進恢復(fù)。然而放療應(yīng)用于晚期PVNS 患者膝關(guān)節(jié)置換后的輔助治療，仍鮮有報道。本研究放療組患者均未出現(xiàn)急性期或晚期放療反應(yīng)，如骨密度下降、放療相關(guān)腫瘤等［13］。

研究體會：（1）TKA 應(yīng)用于晚期PVNS 膝關(guān)節(jié)患者，因其能最大程度地切除病變的滑膜組織及破壞的軟骨面，矯正關(guān)節(jié)畸形，對于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)最有利；（2）晚期彌漫性PVNS 多已侵及后交叉韌帶，后叉韌帶切除對后間室顯露病變滑膜切除更有利，有必要選擇后叉韌帶替代型假體（PS 假體）；（3）完整的滑膜切除是手術(shù)治療的關(guān)鍵，直接影響病變的復(fù)發(fā)、假體的使用壽命及功能恢復(fù)。通過嫻熟的技術(shù)及器械使用可使關(guān)節(jié)內(nèi)前后間室、內(nèi)外側(cè)間溝、脛骨平臺后下方病變滑膜完美切除；（4）彌漫性PVNS 滑膜增生常累及關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶，術(shù)中側(cè)副韌帶松解需適度，否則會影響關(guān)節(jié)線及關(guān)節(jié)功能；（5）輔助放療包括關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外放療，可有效降低復(fù)發(fā)，但選擇關(guān)節(jié)內(nèi)或是關(guān)節(jié)外放療仍存爭議；考慮關(guān)節(jié)內(nèi)注射放射性物質(zhì)（如磷酸鉻32 P 或者檸檬酸90 釔）后期可能有藥物被吸收入血而致骨髓抑制等副作用，本研究選擇外照射［14］；此外，放療的總劑量及術(shù)后多久開始放療也存在爭議，一般認(rèn)為認(rèn)為低至中等劑量20～40 Gy（平均35 Gy）作為常規(guī)劑量，可很好地控制復(fù)發(fā)，且不引起并發(fā)癥，具有良好的長期隨訪結(jié)果［15，16］；Park 在他的研究里認(rèn)為20 Gy 的放療劑量可取得理想的效果，故本研究選擇20 Gy 的放療劑量。關(guān)于術(shù)后放療的時間，國外有較多文獻報道術(shù)后4～6 周行放療，理想的放療劑量及時段尚需進一步研究；（6）本研究中未放療組4 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為21.1%，這與Matthew［17］報道21%的復(fù)發(fā)率接近。對復(fù)發(fā)的病例是否有更為早期有效的診斷方法，值得探討，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前中性粒細胞/淋巴細胞比值是關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合局部放療后膝關(guān)節(jié)PVNS 復(fù)發(fā)簡便經(jīng)濟的預(yù)測因子［18，19］；（7）隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已在膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變應(yīng)用處理方面展示出無以比擬優(yōu)越性［20～22］，未放療組復(fù)發(fā)病例，應(yīng)用鏡下切除復(fù)發(fā)滑膜，有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能；（8）PVNS 患者行TKA 手術(shù)因滑膜廣泛切除，傷口引流液較多，有報道PVNS 組患者術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬及傷口感染率較常規(guī)組高，引流管的留置需延長［3，23］；（9）隨著分子生物學(xué)的迅猛發(fā)展，未來將在細胞及分子水平、藥理學(xué)（如靶向藥物）方面探討新的診療方法［24］。

綜上所述，對于晚期的膝關(guān)節(jié)PVNS 病例，術(shù)后輔助關(guān)節(jié)外放療，加強了手術(shù)效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善生活質(zhì)量，有較好的臨床效果。