Kümmell病囊壁與囊內穿刺椎體成形術比較△

孔凡國，王曉博，潘其鵬，張昌盛，王文舉，喬楊，朱卉敏

［河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）脊柱微創(chuàng)外科，河南鄭州 450016］

Kümmell ?。↘ümmell's disease,KD） 最早是1985年由德國外科醫(yī)生Hermann Kümmell 提出的，故而命名［1］。KD 又稱椎體缺血性骨壞死或遲發(fā)性椎體塌陷，是骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF） 的遲發(fā)并發(fā)癥，主要特征為輕微外傷后導致胸腰部椎體疼痛，經數(shù)月乃至數(shù)年的無癥狀期后，在無外傷史的情況下同一部位再次出現(xiàn)疼痛，且疼痛癥狀進行性加重，逐漸發(fā)展成嚴重的脊柱后凸畸形［2］。其典型的非特異性影像學表現(xiàn)是椎體內真空裂隙征（intravertebral vacuum cleft,IVC），即椎體內形成了囊腔［3］。KD 的患病人群以骨質疏松的老年人為主，好發(fā)部位與OVCF 好發(fā)部位相同，即胸腰椎交界節(jié)段椎體，其發(fā)生率占OVCF 患者的7%～37%，隨著老齡化的加劇，該數(shù)據(jù)將持續(xù)保持較高水平［4，5］。

Steel 根據(jù)MRI 及臨床癥狀的不同表現(xiàn)，將KD分為3 期：I 期，椎體高度壓縮＜20%，且沒有鄰近椎間盤退行性病變；II 期，椎體高度壓縮≥20%，合并鄰近椎間盤退行性病變，此期易發(fā)生繼發(fā)性骨折；III期，出現(xiàn)椎體后方破裂，并可出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀［6］。I 期和II 期的KD 目前在臨床上采用經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty,PVP）治療，取得了比較滿意的臨床療效。然而，PVP 手術經常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，主要是骨水泥移位和傷椎再次塌陷［7］。因此，為了增強傷椎整體骨質，防止椎體再次塌陷，并穩(wěn)定骨水泥防止其發(fā)生移位，本課題組根據(jù)以往大量手術經驗，總結了一種穿刺和注射骨水泥的方法——囊壁穿刺法，即經皮單側椎弓根經囊壁穿刺椎體成形術。本研究通過回顧性分析，探討經皮單側椎弓根經囊壁穿刺椎體成形術治療I、II 期KD 的臨床療效，對該手術方法進行評價，以期減少PVP 手術的并發(fā)癥，并對該技術方法進行推廣應用。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）KD 診斷明確；（2）根據(jù)Steel等提出的KD 分期為I 或II 期；（3）年齡60～90 歲；（4）單個椎體病變，責任椎體為T10～L3；（5）采用經皮單側經椎弓根穿刺椎體成形術治療；（6）骨密度檢查提示骨質疏松，T 值≤-2.5。

排除標準：（1）合并其他脊柱疾病，如脊柱畸形或強直性脊柱炎；（2）脊柱原發(fā)腫瘤或轉移瘤、脊柱結核、脊柱感染等導致的病理性骨折；（3）既往有脊柱手術史；（4）病歷資料不完整或失訪患者。

1.2 一般資料

回顧性分析2017年3月—2021年2月在本科行PVP 術治療的KD 患者的臨床資料，其中56 例符合納入標準，納入本研究，根據(jù)醫(yī)患溝通結果將患者分為兩組，其中30 例行經皮單側椎弓根經囊壁穿刺椎體成形術（囊壁組），26 例行經皮單側椎弓根囊內穿刺椎體成形術（囊內組）。兩組患者的一般資料見表1，兩組年齡、性別比例、體質指數(shù)（body mass index,BMI）、病程、分型和傷椎部位等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術前一般資料比較Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.3 手術方法

兩組手術均由同一名醫(yī)師進行操作，術前均進行精準的CT 測量?；颊呔「┡P位，腹部懸空，使脊柱處于過伸狀態(tài)，透視定位病椎平面，進行局部麻醉后，于病椎左側進行穿刺，透視確認位置良好。

囊壁組：將穿刺針經過椎弓根通道指向椎體內裂隙上壁或下壁處刺入，依次更換工作套管。調制骨水泥呈黏稠狀，在骨水泥拉絲后期，經通道將骨水泥緩慢注入椎體內。觀察骨水泥彌散狀態(tài)，達到較好效果后，在骨水泥硬化前將套筒取出，并行無菌敷料包扎。囊壁穿刺法有3 種穿刺方法，分別為：近囊壁穿刺、囊內至囊外穿刺和囊外至囊內穿刺。根據(jù)囊變區(qū)在椎體內的位置以及與椎弓根的關系，來選擇不同的囊壁穿刺法。近囊壁穿刺法是直接將針頭穿刺到囊變區(qū)上壁或下壁區(qū)域；囊內至囊外穿刺是將針頭先穿刺到囊變區(qū)，再繼續(xù)進針穿刺出對側囊壁到椎體骨上；囊外至囊內穿刺是囊變區(qū)比較遠，先將針頭穿刺到椎體骨內，以穿刺到較多骨質為宜，再繼續(xù)進針穿刺到囊內。

囊內組：操作同囊壁穿刺法。不同點在于，以最近的距離將穿刺針經過椎弓根通道穿刺到椎體裂隙內，穿刺通道經過的松質骨較少。

術后處理：兩組患者的術后處理方法相同。臥床24 h 后佩戴腰背部護具下地活動，同時給予規(guī)范的抗骨質疏松藥物治療，并進行適量的腰背部功能鍛煉。無特殊情況下，術后第3 d 辦理出院。

1.4 評價指標

記錄圍手術期情況，包括手術時間、透視次數(shù)、首次穿刺成功率、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率、下地時間、住院時間及早期并發(fā)癥。采用完全負重活動時間、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index,ODI）評價臨床效果。行影像學檢查，測量脊柱后凸Cobb 角、傷椎前緣高度、中線高度。記錄患者術后傷椎再次骨折等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件分析進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內時間點單因素方差分析；資料非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期資料

56 例患者均成功完成手術，術中透視見囊壁組發(fā)生骨水泥滲漏5 例，其中椎旁滲漏4 例，椎間盤滲漏1 例；囊內組發(fā)生骨水泥滲漏4 例，其中椎旁滲漏3 例，椎間盤滲漏1 例，均未發(fā)生血管、神經或脊髓受壓等并發(fā)癥。兩組患者圍手術期資料見表2，兩組患者的手術時間、首次穿刺成功率、骨水泥滲漏率、下地行走時間、住院時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。囊壁組術中透視次數(shù)和骨水泥注入量均顯著多于囊內組（P＜0.05）。術后疼痛癥狀均較術前明顯緩解，創(chuàng)面均愈合良好，無創(chuàng)面延遲愈合、傷口感染、血腫等情況發(fā)生。

表2 兩組患者圍手術期資料比較Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

2.2 隨訪結果

患者均獲隨訪12～24 個月，平均（17.4±2.4）個月。隨訪過程中，囊壁組無椎體再次骨折，而囊內組2例（7.7%）出現(xiàn)再次骨折，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），此2 例均再次行PVP 手術后腰痛癥狀緩解。兩組患者隨訪結果見表3，術后隨時間推移，兩組VAS、ODI 評分均顯著減少（P＜0.05），相應時間點，兩組間VAS、ODI 評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

指標完全負重活動時間(d)腰痛VAS 評分(分)術前術后3 d末次隨訪P 值ODI 評分(%)術前術后3 d末次隨訪P 值囊壁組（n=30）5.8±0.7囊內組（n=26）5.7±0.7 P 值0.808 7.1±0.7 2.9±0.9 1.1±0.7＜0.001 0.516 0.560 0.428 7.0±0.9 2.8±0.8 1.3±0.9＜0.001 65.6±4.5 31.0±6.3 22.9±4.1＜0.001 64.9±4.2 29.7±5.4 24.2±4.3＜0.001 0.542 0.436 0.286

末次隨訪時，囊壁組30 例患者均可正常行走，無跛行；26 例患者均無疼痛癥狀，4 例活動時有輕微腰痛；27 例患者彎腰活動正常，3 例輕度受限。囊內組26 例患者中，25 例可正常行走，1 例有跛行表現(xiàn)；23 例無疼痛癥狀，3 例活動時有輕微腰痛；24例患者彎腰活動正常，2 例輕度受限。

2.3 影像評估

兩組影像測量結果見表4。兩組患者術后3 d 及末次隨訪時，Cobb 角、傷椎前緣高度和中線高度均較術前顯著改善（P＜0.05），但囊內組傷椎前緣高度末次隨訪比術后3 d 時顯著減?。≒＜0.05）。兩組患者術前Cobb 角、傷椎前緣高度和中線高度差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后3 d 及末次隨訪時，囊壁組上述指標顯著優(yōu)于囊內組（P＜0.05）。典型病例見圖1、2。

圖1 患者，女，66 歲，L1椎體Kümmell 病。1a:術前CT 矢狀位影像提示L1椎體內可見“裂隙征”；1b～1d:術中囊壁穿刺法操作透視圖，可見骨水泥填充于上、下囊壁，向囊內彌散；1e:末次隨訪時側位DR 提示骨水泥未發(fā)生明顯移位，椎體高度維持良好。Figure 1.A 66-year-old female with Kümmell's disease of L1 vertebra.1a:Preoperative sagittal CT images indicated "fissure sign" of L1.1b～1d:Intraoperative fluoroscopic view of cyst-wall puncture,bone cement was filled in the upper and lower cyst walls,dispersed into the cyst.1e:At the last follow-up,the lateral DR image Indicated that there was no obvious displacement of bone cement and the vertebral height was well maintained.

圖2 患者，男，74 歲，L2 椎體Kümmell 病。2a:術前CT 矢狀位影像提示L2 椎體壓縮骨折，椎體內可見“裂隙征”；2b～2d:術中囊內穿刺法操作透視圖，可見骨水泥逐漸填充于囊內，椎體高度有適當增高；2e:末次隨訪時側位DR 提示骨水泥未發(fā)生明顯移位，椎體高度維持尚可。Figure 2.A 74-year-old male with Kümmell's disease of L2 vertebra.2a:Preoperative sagittal CT images showed compression fracture of L2 vertebra with "fissure sign".2b～2d:The intraoperative fluoroscopic view of intracystic puncture showed that the bone cement was gradually filled in the cyst and the vertebral height was increased appropriately.2e:At the last follow-up,the lateral DR image Indicated that the bone cement had not shifted significantly and the vertebral height was maintained properly.

表4 兩組患者影像資料與比較Table 4 Comparison of imaging data between the two groups

3 討論

目前，I 期和II 期的KD 在臨床上主要采用經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty,PVP）或經皮椎體后凸成形術（percutaneous vertebroplasty,PKP）進行治療，治療效果均較理想［8～10］。據(jù)文獻報道，PKP 與PVP 在恢復椎體高度、矯正脊柱后凸畸形、緩解疼痛等方面沒有明顯差別［11，12］；而PVP 比PKP 更省時、更經濟，適合有較低骨水泥滲漏風險的I 期和II 期的KD 患者［13］。因為PKP 手術球囊擴張后，會進一步破壞椎骨的完整性、增加裂縫的數(shù)量，可能會增加骨水泥滲漏的風險［14］，因此有學者認為，對于椎體嚴重壓縮但不伴有神經壓迫癥狀的III 期KD 患者，更推薦PVP 手術治療［15］。針對各種原因抗拒手術或者身體不能耐受手術的患者，通過抗骨質疏松和功能鍛煉的綜合替代療法，部分KD 患者也可獲得滿意的臨床療效［16］。相比之下，單側穿刺的PVP 手術更省時、更經濟，被認為是更具有臨床價值的治療方法［17，18］。

常規(guī)的PVP 手術是將穿刺針刺入到囊內，通過注射骨水泥將囊內進行填充，但是該手術方法經常出現(xiàn)一些并發(fā)癥：（1）囊壁硬化帶阻擋骨水泥分布，致囊內外剛度差過大，遠期囊外骨質易發(fā)生再骨折，約3.2%的PVP 患者術后會出現(xiàn)椎體再次塌陷［19］；（2）骨水泥與周圍囊壁不具有生物相容性，粘合不牢固，在長期生物力學作用下，骨水泥整體移位入周圍骨質內或腹膜后等，增加并發(fā)癥發(fā)生的風險［20］。因此，骨水泥分布不均和發(fā)生移位是PVP 術后的常見問題。使骨水泥在椎體內進行較合理的分布，可以減少骨水泥發(fā)生移位的風險。Qin 等［21］通過PVP 兩次骨水泥連續(xù)注射方法，先用高黏度的骨水泥填充囊內，再用拉絲初期的低黏度骨水泥緩慢注射，以覆蓋之前的骨水泥團塊，同時適當滲入到周圍骨小梁中，得到了滿意的治療效果。通過文獻研究及臨床手術經驗，筆者認為比較理想的骨水泥分布特點是：（1）囊內充填飽滿不留死角，使得骨水泥充滿囊變區(qū)，形成沒有“漏洞”的穩(wěn)固結構；（2）同時灌注進囊外的骨組織中，與周圍骨小梁充分密切接觸，形成“左右逢源、前呼后擁、頂天立地”之勢；（3）囊內外骨水泥呈“鉚釘樣”一體結構，使囊內的骨水泥比較穩(wěn)固地扎根在椎體內，這樣不易發(fā)生移位。骨水泥發(fā)生移位在既往文獻中比較常見，唐永超等［22］通過采用PVP 治療32 例無神經癥狀的KD 患者，隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，8例患者的骨水泥團塊周圍出現(xiàn)了透亮帶，6 例發(fā)生了移位或碎裂。良好的穿刺技巧可以避免以上問題的發(fā)生。本團隊在進行實際手術操作中發(fā)現(xiàn)，囊內穿刺法僅容易填充囊變區(qū)，受囊變區(qū)的限制，周圍骨質不易得到骨水泥的滲入；而遠囊壁穿刺的方法，僅少量骨水泥能進入到囊變區(qū)，不容易將骨水泥完全填充囊變區(qū)，故而提出了“囊壁穿刺法”，可兼顧囊變區(qū)和囊外區(qū)域，實現(xiàn)“精準打擊”。注射水泥要將囊內完全充填，不留死角，囊外骨質內要有良好的水泥分布，并與囊內水泥連接。

本研究結果顯示，囊壁穿刺法比囊內穿刺法術中透視次數(shù)多，但前者骨水泥注入量比后者多，骨水泥分布的區(qū)域更均勻；兩種穿刺方法的手術時間和骨水泥滲漏率無明顯差異。兩種手術方法均可以較好地改善疼痛癥狀和功能恢復，糾正椎體壓縮變形和脊柱后凸畸形，但糾正程度隨著時間的推移逐漸降低，并且囊內穿刺組隨訪期間有2 例發(fā)生傷椎再骨折，說明囊壁穿刺法能更好地保持椎體術后形態(tài)的穩(wěn)定，可能與囊壁組骨水泥注入量更多和分布更均勻有關。

綜上所述，經皮單側椎弓根經囊壁穿刺椎體成形術治療I、II 期KD 取得了比較滿意的臨床療效，并且遠期效果較穩(wěn)定。本研究為小樣本的回顧性研究，臨床結論尚需大樣本長期隨訪的前瞻性研究進一步證實。