影響頸椎后縱韌帶骨化癥單開門術(shù)療效的因素△

吳繼德，拓一帆，馬達，顧文波，張瀟，羅迪，袁海峰

（1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，寧夏銀川 750000；2.寧夏醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，寧夏銀川 750000）

頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL）是以頸椎后縱韌帶發(fā)生骨化，繼而引起頸椎椎管內(nèi)狹窄導致脊髓、神經(jīng)根受壓，臨床上患者常常出現(xiàn)感覺、運動及膀胱功能障礙的疾病［1］?，F(xiàn)階段對于頸椎OPLL 手術(shù)方式的選擇，尚無公認的指南，各種減壓方法均有優(yōu)缺點，手術(shù)可以通過前路、后路、前后聯(lián)合入路進行［2］。單開門術(shù)，又稱為頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)（posterior unilateral expansive open-door cervical laminoplasty）由于相對安全、并發(fā)癥發(fā)生率低、且療效尚佳［3，4］，是目前對于頸椎OPLL 后路最常用的術(shù)式。影響頸椎OPLL 行單開門術(shù)療效的因素甚多，以往的研究報道了幾種可能的危險因素，以年齡、病程、椎管占位率、骨化灶形態(tài)和頸椎矢狀位平衡參數(shù)等為著［5，6］。目前對于頸椎OPLL 行單開門術(shù)療效的前瞻性文獻較少，尤其對于多個預(yù)測因子構(gòu)建預(yù)測模型甚少。因此，結(jié)合患者臨床癥狀及影像學資料來構(gòu)建一個列線圖模型是有意義的，根據(jù)回歸分析得到獨立危險因素，將每個預(yù)測因子得分對應(yīng)值相加，從而得到頸椎OPLL 行后路單開門術(shù)后療效的大致概率，進而對每個患者進行個體化的治療和術(shù)前干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）具有完整的影像學和病歷資料的頸椎OPLL 患者；（2）行單開門術(shù)；（3）內(nèi)固定物均為微型鈦板；（4）隨訪時間＞6 個月，隨訪期間未進行脊柱手術(shù)。

排除標準：（1）因創(chuàng)傷、腫瘤、感染、先天性疾病等而接受手術(shù)的患者；（2）需要二期前路手術(shù)的患者；（3）術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化和影響JOA 評分疾?。ㄈ缒X血管疾病、脊髓空洞癥等）的患者；（4）既往有脊柱手術(shù)史。

1.2 一般資料

回顧性分析寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院2015年—2022年就診頸椎病患者的臨床資料，其67 例符合上述標準，納入本研究。術(shù)前所有患者均已被告知手術(shù)內(nèi)容，并已簽署《手術(shù)知情同意書》。且該研究的實施已通過本院醫(yī)學倫理委員會批準（批準號：KYLL-2023-0026）。

1.3 手術(shù)方法

以C2～T1棘突為中心取后正中縱行切口，顯露C3～C7椎板，常規(guī)取癥狀重側(cè)為開門側(cè)，對側(cè)為鉸鏈側(cè)。電動磨鉆在雙側(cè)椎板側(cè)塊移行處打磨出平行于棘突的骨槽，使用球形磨鉆直至椎板內(nèi)層皮質(zhì)為止。再用槍式咬骨鉗切斷開門側(cè)全層椎板，并咬除C3椎板上緣與C7椎板下緣的黃韌帶。用手指將棘突壓向椎板鉸鏈側(cè)并掀開，同時用硬膜剝離器分離硬脊膜下粘連。翻至開門側(cè)端端距離1.2～1.4 cm，鉸鏈側(cè)“V”形骨槽自然閉合，可見硬膜囊膨起，搏動良好，取Arch 鈦板分別固定于開門側(cè)的側(cè)塊處和棘突根部（評價指標中間斷鈦板均放置于C3、C5、C7，全板均放置于C3～C7），取明膠海綿覆蓋于顯露的硬脊膜上。

1.4 評價指標

參考黃宇［7］等依據(jù)JOA 評分改善率判定手術(shù)療效標準，術(shù)后JOA 評分改善率＜60%列為不佳組，JOA 評分改善率≥60%列為良好組。記錄所有患者的一般資料及術(shù)前臨床資料，包括病程、合并癥、錐體束征、感覺運動評級、視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）、日本骨科協(xié)會評分（Japanese Orthopaedic Assocoation Scores,JOA）及美國脊髓損傷協(xié)會分級（American Spinal Injury Association,ASIA）。術(shù)前影像指標，包括：OPLL 分型；K 線（Kyphosis line,Kline）；頸椎前凸角（C2～C7Cobb 角）（圖1a）；T1傾斜角（T1slope,T1S），當X 線沒有拍攝胸部或第1 胸椎被肩部遮擋時，可以使用C7S 來替代T1S［8］（圖1a）；整體活動度（range of motion,ROM）（圖1b,1c）；椎管占位率（見圖1e）；以及髓信號強度（圖1f）。記錄手術(shù)資料，包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量。

圖1 患者，男，36 歲，頸椎后縱韌帶骨化癥，行C3～C7 行后路單開門椎管擴大成形術(shù)，術(shù)前JOA 評分10 分，術(shù)后1年JOA 評分15 分。1a:術(shù)前側(cè)位X 線片示頸椎曲度變直；1b,1c:術(shù)前頸椎過伸和過屈位；1d:術(shù)前CT 示C4～C6 節(jié)段型后縱韌帶骨化；1e:椎管占位率測量；1f:術(shù)前髓內(nèi)MRI T2WI 明顯高信號；1g,1h:術(shù)后1年正側(cè)位X 線示頸椎曲度良好，內(nèi)固定位置滿意，椎板持續(xù)于張開位。Figure 1.A 36-year-old male underwent C3～C7 posterior unilateral open-door cervical laminoplasty for ossification of the posterior longitudinal ligament(OPLL)with JOA score of 10 preoperatively,and JOA score of 15 one year postoperatively.1a:Preoperative lateral radiographs showed decreased cervical curvature.1b,1c:Preoperative cervical X-rays in hyperextension and hyperflexion positions.1d:Preoperative CT showed OPLL of C4～C6 segments.1e:Measurement of cervical canal occupying rate.1f:Preoperative MRI T2WI revealed significantly high intramedullary signal.1g,1h:Anteroposterior and lateral X-rays showed good cervical curvature,satisfactory internal fixation position,and continuous opened cervical lamina in the open-door range.

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用IBM SPSS 26.0 和R studio 4.2.1等統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)的定量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗或校正卡方檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以臨床結(jié)果是否優(yōu)良的二分變量為因變量，其他因素為自變量，行多因素邏輯回歸分析。構(gòu)建列線圖模型，并繪制ROC 曲線和校準曲線，利用曲線下面積（aera under cure,AUC）和校準曲線來驗證模型的區(qū)分度和校準度。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者均行C3～C7節(jié)段減壓+微型鈦板內(nèi)固定，均順利完成手術(shù)，隨訪24 個月以上，按末次隨訪時JOA 評分改善率＜60%或≥60%，33 例列為不佳組，占49.3%；34 例列為良好組，占50.7%。并發(fā)癥方面，不佳組術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹2 例，術(shù)后切口感染2 例，腦脊液漏1 例，軸性癥狀3 例，再關(guān)門0例，總發(fā)生率為24.2%（8/33）；良好組術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹1 例，術(shù)后切口感染1 例，腦脊液漏1例，軸性癥狀1 例，再關(guān)門0 例，總發(fā)生率為11.8%（4/34）。兩組患者隨訪期間均未發(fā)生死亡、翻修、神經(jīng)功能惡化等情況。

2.2 單因素比較

不佳組與良好組單項因素比較見表1，兩組性別、BMI、病程、有無糖尿病、高血壓病、骨質(zhì)疏松癥、吸煙、錐體束征例數(shù)、肌力、感覺減退、骨化灶累積節(jié)段是否≥3、OPLL 分型、C2～C7Cobb 角、整體ROM、病變節(jié)段ROM、鈦板個數(shù)、術(shù)前JOA、VAS、SF-36 評分、ASIA 分級、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、開門維持例數(shù)及切口長度的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。不佳組在年齡、椎管占位率、T1S、髓內(nèi)高信號比率、K 線陰性例數(shù)比率均顯著大于良好組（P＜0.05）。

表1 臨床結(jié)果不佳與良好兩組患者的單因素比較Table 1 Univariate comparison between the two groups marked as poor and good clinical outcomes

2.3 多因素邏輯回歸分析

多因素邏輯回歸分析模型分類能力為12.6%，經(jīng)卡方檢驗?zāi)Ｐ陀行В▁2=12.9,P=0.012），結(jié)果見表2，椎管占位率（OR=83.5,P=0.006）、髓內(nèi)明顯高信號（OR=3.13,P=0.004）、T1S（OR=1.11,P=0.036）是臨床療效不佳的獨立危險因素。

表2 臨床結(jié)果不佳與多因素邏輯回歸分析結(jié)果Table 2 Results of multivariate logistic regression analysis of poor clinical outcomes

根據(jù)多因素邏輯回歸分析結(jié)果，椎管占位率、髓內(nèi)信號強度和T1S 3 個獨立危險因素構(gòu)建列線圖模型見圖2。

圖2 單開門術(shù)后預(yù)測療效良好的列線圖。Figure 2.Nomogram of predicting efficacy of the model for unilateral cervical open-door laminoplasty.

2.4 ROC 分析

預(yù)測模型的ROC 曲線見圖3a，AUC=0.80,95% CI0.70～0.91，P＜0.001。當截斷值為2.45 時，約登指數(shù)為0.60，靈敏度為0.91，特異度為0.68，代表該預(yù)測模型區(qū)分度良好。校準曲線結(jié)果表現(xiàn)為模型預(yù)測值分布曲線與重復(fù)抽樣矯正擬合偏倚后的分布曲線良好貼合，校準曲線斜率接近1，表明該預(yù)測模型準確性良好，見圖3。

圖3 ROC 曲線。3a:單開門術(shù)后療效良好預(yù)測模型的ROC 曲線；3b:校準圖。Figure 3.Receiver operating characteristic(ROC)curve.3a:ROC curve showed the model with good predicting efficacy for open-door laminoplasty.3b:Calibration chart of ROC.

3 討論

頸椎OPLL 在臨床中具有多因素致病、起病隱匿、進展緩慢且不可逆轉(zhuǎn)等特點，患者常常出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能損害，致使其生活質(zhì)量下降［9］?？紤]目前對多因素影響頸椎OPLL 行單開門術(shù)的療效尚缺乏較好的判斷方法，本研究對危險因素進行整合并成功構(gòu)建了一個預(yù)測術(shù)后療效的列線圖模型，可以對術(shù)后療效做出預(yù)估判斷。

本研究通過臨床結(jié)果良好與不佳兩組患者的單因素比較中得出年齡、隨訪時間、K 線、椎管占位率、T1S、髓內(nèi)信號強度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對于年齡而言，越來越多的文獻報道高齡者頸椎OPLL 患者預(yù)后較差［10～14］，這與本研究中結(jié)論一致。究其原因是高齡患者滋養(yǎng)脊髓的血管易發(fā)生不同程度的動脈粥樣硬化，使得脊髓在應(yīng)激狀態(tài)下更容易缺血。再者，隨著機體的衰老，神經(jīng)元細胞抵御神經(jīng)退行性疾病危害的能力變差［11］。其次，高齡患者大多伴有四肢關(guān)節(jié)退行性疾病，在一定程度上會對肢體功能評分造成影響。Nakashima 等［15］提出頸椎OPLL患者行單開門術(shù)隨訪期間至5年時JOA 評分達到峰值，后逐漸出現(xiàn)下降趨勢。在本研究中，療效不佳組隨訪時間較良好組長，也說明了隨訪時間對術(shù)后療效有一定的影響。對于K 線而言，本研究中單因素分析結(jié)果顯示，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，但其并非獨立危險因素。因此，K 線能否成為預(yù)測頸椎OPLL行后路單開門術(shù)的預(yù)后因素還有待爭議。

本研究多因素Logistic 回歸分析顯示椎管占位率、髓內(nèi)信號強度和T1S 是影響頸椎OPLL 行后路單開門術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況的獨立危險因素。Hirabayashi［16］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前椎管占位率≥50%容易造成術(shù)后脊髓前方殘余骨化物壓迫，進而影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。本研究中術(shù)前良好組椎管占位率（41.7%±12.2%）較不佳組（50.1%±15.2%）低，采用多因素Logistic 回歸分析，控制混雜因素后，得出椎管占位率是影響手術(shù)療效最重要的獨立危險因素。此外已有相關(guān)文獻證實，后路手術(shù)術(shù)前較大的T1S（T1S≥25°）總體療效要低于較小T1S［17］。亦有研究表明，術(shù)前T1S 較大者采用前路手術(shù)，術(shù)后頸椎矢狀位平衡方面更佳，臨床療效更好［18］。因此在術(shù)前應(yīng)該綜合評估選擇合適的術(shù)式來改善預(yù)后。本研究結(jié)果還顯示，髓內(nèi)信號強度對判斷神經(jīng)恢復(fù)情況也有重要的參考價值。Miyazaki［19］在報道中提到，術(shù)前髓內(nèi)MRI T2WI 高信號常常提示預(yù)后不佳，且為影響術(shù)后療效的獨立危險因素［20］，這與本研究的結(jié)論一致，考慮可能與膠質(zhì)增生、水腫、脫髓鞘改變、微空洞等多個病理因素相關(guān)［21］。而張?。?2］認為髓內(nèi)MRI T2WI 高信號并不意味著手術(shù)療效差，另有觀點認為髓內(nèi)長節(jié)段高信號才提示預(yù)后不佳。

列線圖模型是基于多個因素將原本復(fù)雜的回歸方程轉(zhuǎn)化為可視化的圖形，使得抽象的結(jié)局具有了可讀性，并且可以從每個預(yù)測變量的值得到某一臨床事件的大致發(fā)生概率［23］。本研究建立的列線圖預(yù)測模型，能夠為臨床醫(yī)師早期識別預(yù)后較差的高危人群、判斷預(yù)后、并為科學的術(shù)前干預(yù)提供一定的參考價值。

本研究的不足之處：（1）樣本量少且為單中心研究，在統(tǒng)計方面可能會產(chǎn)生信息偏倚；（2）該列線圖未進行外部驗證，模型是否可以普遍應(yīng)用還有待確定；（3）臨床預(yù)測模型本身存在校準度漂移現(xiàn)象，其性能將會隨之下降［24］。總之，數(shù)字預(yù)測模型僅僅作為一種輔助評估預(yù)后的工具，具體臨床病例還需綜合考慮。