循證健康教育對老年心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后服用抗凝藥的效果觀察*

馬春玲，邱宗利，姚曉群

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，河南 南陽 473000）

心臟瓣膜病屬我國臨床常見心臟疾患，據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，截至2019 年，我國心臟瓣膜手術(shù)量達(dá)7.3萬/例，且呈逐年增長態(tài)勢[1]。因手術(shù)需采用人工瓣膜進(jìn)行置換，屬外植入物，且無內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，較易激活機(jī)體凝血機(jī)制誘發(fā)血栓，進(jìn)而損害瓣膜功能，更為嚴(yán)重者還可導(dǎo)致心衰或猝死，故患者術(shù)后需終身接受抗凝治療[2]。對此，若能實(shí)質(zhì)性提高患者華法林抗凝認(rèn)知水平及抗凝依從性，將有利于不良事件預(yù)防及預(yù)后改善，這有賴于制定科學(xué)、合理健康教育對策。既往采用的常規(guī)抗凝教育在實(shí)施過程中存在較多薄弱環(huán)節(jié)，不利于不良事件預(yù)防。而立足循證依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院健康教育實(shí)際，提出一種循證健康教育對策。本研究旨在探討循證健康教育在老年心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后抗凝藥認(rèn)知及遠(yuǎn)期效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2021 年1 月—2023 年1 月經(jīng)本院收治80例行心臟機(jī)械瓣置換術(shù)老年患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國成人心臟瓣膜病超聲心動圖規(guī)范化檢查專家共識》中心臟瓣膜病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）均滿足心臟機(jī)械瓣置換術(shù)適應(yīng)證，包括二尖瓣/三尖瓣/主動脈瓣置換術(shù)；（3）老年患者（＞60 歲），均于術(shù)后接受華法林抗凝治療，且配合完成6 個月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度肝腎功能不全；（2）伴發(fā)惡性腫瘤；（3）凝血功能障礙；（4）精神認(rèn)知異常。按照隨機(jī)數(shù)字表法設(shè)對照組及觀察組，各40 例。對照組：男22 例，女18 例；年齡61～78 歲，平均年齡（68.12±3.57）歲；文化程度：初中及以下25 例，高中及以上15 例。觀察組：男20 例，女20 例；年齡61～79 歲，平均年齡（67.93±3.48）歲；文化程度：初中及以下23 例，高中及以上17 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，患者及家屬對研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)抗凝教育，即術(shù)后講解抗凝必要性、華法林抗凝用法及注意事項(xiàng)、INR 監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)、飲食干預(yù)、功能鍛煉等，且于出院后發(fā)放《華法林抗凝治療及管理手冊》及INR 登記本，叮囑規(guī)范服藥，嚴(yán)密隨訪，按期復(fù)查。在對照組基礎(chǔ)上，觀察組采用循證健康教育，具體內(nèi)容闡明如下：（1）循證健康教育內(nèi)容確定：通過檢索“PubMed”“萬方”“知網(wǎng)”數(shù)據(jù)庫檢索“心臟機(jī)械瓣置換術(shù)”“循證護(hù)理”“健康教育”等關(guān)鍵詞，了解健康教育培訓(xùn)過程中薄弱環(huán)節(jié)，并與醫(yī)院健康宣教相結(jié)合確立循證健康教育內(nèi)容，主要內(nèi)容包括講解華法林服用原因、宣講華法林服用劑量及持續(xù)時間、規(guī)范INR 監(jiān)測、不良事件預(yù)防處理、闡述影響抗凝藥物因素、發(fā)放術(shù)后抗凝自我管理手冊；（2）循證健康教育實(shí)施：①講解華法林服用原因：因患者對于術(shù)后抗凝認(rèn)知不全，易導(dǎo)致抗凝依從性不佳，通過闡明術(shù)后抗凝服用原因，便于患者知曉術(shù)后抗凝治療重要性；②宣講華法林服用劑量及持續(xù)時間：因老年患者在用藥過程中可能存在漏服、少服、多服、隨意服藥甚至中斷服藥，通過強(qiáng)化抗凝教育使其明確遵醫(yī)用藥必要性，確?；颊呖烧莆杖A法林服用方法、劑量及持續(xù)時間；③規(guī)范INR 監(jiān)測：術(shù)后抗凝治療后需長期監(jiān)測INR，因患者對INR 監(jiān)測意識不足，可能導(dǎo)致復(fù)查不準(zhǔn)時，無法規(guī)范監(jiān)測INR，護(hù)理人員應(yīng)向患者講解INR 監(jiān)測目的、意義及必要性，便于提高患者按期復(fù)查意識；④不良事件預(yù)防處理：術(shù)后抗凝治療中可能伴發(fā)一系列不良事件，包括發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛等不良反應(yīng)以及出血、栓塞及心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥，應(yīng)叮囑患者規(guī)范服藥預(yù)防不良事件發(fā)生以及不良事件發(fā)生后向醫(yī)護(hù)人員及時反饋，便于積極處理；⑤闡述影響抗凝藥物因素：因藥物、飲食、日常生活行為等均可影響抗凝效果，通過闡明影響華法林抗凝作用具體藥物類別，譬如廣譜抗生素、退熱藥等具有增強(qiáng)效應(yīng)，維生素C、巴比妥類或?qū)a藥等具有削減效應(yīng)，并講解科學(xué)飲食，適度運(yùn)動、戒煙戒酒、規(guī)律作息對術(shù)后抗凝治療的有益影響；⑥發(fā)放術(shù)后抗凝自我管理手冊：在術(shù)后抗凝治療中老年患者自身管理行為較差，通過發(fā)放術(shù)后抗凝自我管理手冊，其中敘述了心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后需重點(diǎn)掌握的基本知識、并附有抗凝治療記錄表，患者可每日記錄服藥及臨床反應(yīng)情況，便于及時調(diào)整術(shù)后抗凝治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組抗凝認(rèn)知情況、抗凝依從性及自我管理水平、遠(yuǎn)期效果。其中，（1）抗凝認(rèn)知情況：采用《華法林抗凝認(rèn)知情況問卷》評定，包括華法林使用及方法、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）監(jiān)測、藥物對抗凝的影響、飲食及生活對抗凝的影響及不良反應(yīng)表現(xiàn)等5 個維度共15 條目，每條目均為選擇題，勾選正確計1 分，錯誤計0 分，＜9 分計抗凝認(rèn)知差，9～12 分計抗凝認(rèn)知中等，＞12 分計抗凝認(rèn)知好；（2）抗凝依從性及自我管理水平[4]：分別采用華法林抗凝治療依從性問卷、自我管理問卷評估，前者包括服藥、自我監(jiān)測、復(fù)查及生活方式4 方面依從性，每方面采用Likert 4 級評分（1～4 分），總依從性根據(jù)問卷實(shí)際得分與問卷總分比值進(jìn)行判定，≥80%計依從性好，＜80%計依從性差；后者共27 條目，每條目采用Likert 5 級評分（1～5分），總分135 分，評分越高表明自我管理能力越好；（3）遠(yuǎn)期效果：以INR 達(dá)標(biāo)率及并發(fā)癥發(fā)生情況綜合評估，INR 最佳抗凝強(qiáng)度為2.0～3.0，隨訪6 個月，按監(jiān)測INR 達(dá)標(biāo)次數(shù)/監(jiān)測總次數(shù)統(tǒng)計達(dá)標(biāo)率，并記錄并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括出血、栓塞、心內(nèi)膜炎等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組抗凝認(rèn)知情況比較

觀察組抗凝認(rèn)知情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組抗凝認(rèn)知情況比較[n（%）]

2.2 兩組抗凝依從性及自我管理水平比較

觀察組抗凝依從性、自我管理問卷評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組抗凝依從性及自我管理水平比較[n，（±s）]

表2 兩組抗凝依從性及自我管理水平比較[n，（±s）]

注：與同組教育前比較，aP＜0.05

組別 n 抗凝依從性 自我管理問卷評分（分）好 差 教育前 教育后對照組 40 22 18 75.72±10.25 81.34±12.59a觀察組 40 31 9 73.89±10.51 90.27±14.10a t/χ2 值 4.528 0.788 2.938 P 值 0.033 0.433 0.004

2.3 兩組遠(yuǎn)期效果比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，INR 達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組遠(yuǎn)期效果比較[n（%）]

3 討論

3.1 對患者抗凝認(rèn)知的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組抗凝認(rèn)知情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），證實(shí)老年心臟機(jī)械瓣置換術(shù)患者應(yīng)用循證健康教育后抗凝認(rèn)知水平獲有提升。究其原因：立足既往循證依據(jù)，結(jié)合自身實(shí)際匯總健康教育中6 大薄弱環(huán)節(jié)（包括講解華法林服用原因、宣講華法林服用劑量及持續(xù)時間、規(guī)范INR 監(jiān)測、不良事件預(yù)防處理、闡述影響抗凝藥物因素、發(fā)放術(shù)后抗凝自我管理手冊）進(jìn)行強(qiáng)化教育，便于患者知曉術(shù)后抗凝重要性，規(guī)范合理服藥，加強(qiáng)INR 監(jiān)測、提升不良事件預(yù)防處理意識、明確其他藥物、食物及日常生活行為對抗凝的影響，并參考手冊強(qiáng)化出院后抗凝自身管理水平，從全方位周到講解術(shù)后抗凝相關(guān)知識，由此患者抗凝認(rèn)知水平得到明顯提升[5]。

3.2 對患者抗凝依從性及自我管理水平的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組抗凝依從性、自我管理問卷評分高于對照組（P＜0.05），可見循證健康教育還可提高老年心臟機(jī)械瓣置換術(shù)患者抗凝依從性，并提升自我管理水平。具體分析：通過循證健康教育闡明術(shù)后華法林抗凝治療目的、意義，且華法林服用在12～24 h 起效，36～48 h 抵達(dá)頂峰，為維持機(jī)體血藥濃度平衡，需固定服藥，宜每日晚8 點(diǎn)服用為佳，且老年患者記憶較差，需強(qiáng)化教育使其按醫(yī)囑劑量服藥，避免少服、多服、隨意服藥或漏藥情形出現(xiàn)，并講解其他藥物、食物及生活行為對抗凝治療的干擾，可避免藥物間不良作用，便于養(yǎng)成科學(xué)飲食，適度運(yùn)動、戒煙戒酒、規(guī)律作息良好行為，規(guī)范監(jiān)測INR 有助于把握術(shù)后抗凝強(qiáng)度，便于及時調(diào)整抗凝方案，由此患者抗凝依從性提升。此外，通過發(fā)放術(shù)后抗凝自我管理手冊，患者有據(jù)可依，可實(shí)時記錄服藥情況及臨床反應(yīng)，自身管理行為有所提升。

3.3 對患者遠(yuǎn)期效果的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，INR 達(dá)標(biāo)率高于對照組（P＜0.05），表明循證健康教育還有助于降低老年心臟機(jī)械瓣置換術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率，并提高INR 達(dá)標(biāo)率，進(jìn)而獲得良好遠(yuǎn)期效果。原因有兩個方面：一是循證健康教育提升了患者術(shù)后抗凝認(rèn)知水平，增強(qiáng)了抗凝依從性及自我管理水平，有助于形成良好抗凝行為，進(jìn)而規(guī)范了INR監(jiān)測，有助于提高INR 達(dá)標(biāo)率，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；二是針對并發(fā)癥預(yù)防及處理進(jìn)行針對性強(qiáng)化教育，可提升患者并發(fā)癥預(yù)防意識，并在并發(fā)癥發(fā)生或INR監(jiān)測異常時及時報告處理，有助于提升遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，循證健康教育有助于提升老年心臟機(jī)械瓣置換術(shù)患者術(shù)后抗凝認(rèn)知水平，抗凝依從性及自我管理水平增強(qiáng)，且INR 達(dá)標(biāo)率高，并發(fā)癥發(fā)生率少，遠(yuǎn)期效果良好。