柴胡加龍骨牡蠣湯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨證經(jīng)驗

郭 芹 楊 瑾 徐 敏 唐江麗 孫 虹

云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021

帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)常纏腰而發(fā)，瘡生累累如貫珠，痛如火燒，故中醫(yī)學將其稱之為“蛇串瘡”“纏腰火丹”“火帶瘡”。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)是指神經(jīng)痛在帶狀皰疹皮損痊愈4周后仍持續(xù)存在，其發(fā)病率約占HZ的10%～15%，是帶狀皰疹的常見并發(fā)癥[1]。現(xiàn)部分醫(yī)家將帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛定義為“蛇丹痛”[2]，本病頑固或持續(xù)性的疼痛可遷延數(shù)月甚至數(shù)年，嚴重影響患者的身心健康?，F(xiàn)代醫(yī)學治療本病多采用藥物治療，包括口服三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥、阿片肽類及非甾體類抗炎藥，外用利多卡因、辣椒素等，微創(chuàng)介入治療技術也被用于PHN的治療[3]，其短期內(nèi)療效顯著，但存在停藥易復發(fā)、不良反應明顯等弊端。

張仲景《傷寒雜病論》開創(chuàng)了辨證論治的基本原則，提出六經(jīng)辨證的辨證思路，留下諸多經(jīng)典名方，在現(xiàn)今臨床中，若辨證準確、使用得當，往往能取得良好療效。孫虹教授是云南省名中醫(yī)，從醫(yī)近四十載，臨床經(jīng)驗頗豐，其認為應用經(jīng)方不應拘泥于條文，甚至局限于方中具體藥物的功用，其關鍵應為方證對應、方機契合，孫虹教授通過準確辨證應用柴胡加龍骨牡蠣湯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，在臨床上獲得滿意療效，充分驗證了這一思想。

1 柴胡加龍骨牡蠣湯

《傷寒論》第107條記載：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”[4]柴胡加龍骨牡蠣湯是仲景為治療外感熱病太陽之邪未解誤用下法導致變證而設立，邪在少陽者當予小柴胡湯，胸滿未解，可知柴胡證仍未罷，若誤用下法使病邪內(nèi)陷，邪熱擾心則可見譫語煩驚，積熱余邪致水液代謝失調(diào)則小便不利，熱壅氣機、少陽氣機郁滯則一身盡重、不可轉(zhuǎn)側。本方由小柴胡湯加減而來，全方由柴胡、黃芩、桂枝、龍骨、牡蠣、鉛丹、大黃、茯苓、半夏、人參、生姜、大棗12味藥物組成，即是以小柴胡湯為基礎減甘草以防止其滯膩阻邪祛，加重鎮(zhèn)之龍骨、牡蠣、鉛丹以安神鎮(zhèn)驚止煩，鉛丹有毒，現(xiàn)多以代赭石、磁石、生鐵落等代替[5]；加桂枝、茯苓、大黃以調(diào)達氣機、清解郁火、疏利三焦。組方寒溫并用、一鎮(zhèn)一疏、攻補兼施，共奏和解少陽、通陽瀉熱、重鎮(zhèn)安神、調(diào)達三焦之效，主治少陽樞機不利、肝膽郁熱所致病證。

經(jīng)過數(shù)代醫(yī)家的探索，柴胡加龍骨牡蠣湯在臨床上廣泛用于抑郁癥、失眠、癲癇、圍絕經(jīng)期綜合征、冠心病、眩暈、尿頻、糖尿病、陽痿、耳鳴、胃腸道疾病、斑禿等多科疾患的治療，療效顯著[6]。孫虹教授將柴胡加龍骨牡蠣湯用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療，在辨治本病時不拘泥于局部皮損的形態(tài)，重視外在皮損與臟腑功能失調(diào)的緊密關系，審度疾病的病機，重視主癥，抓住兼證，即少陽樞機不利的基本病機及心神不寧、情志不暢的主癥，謹守病機，效可如桴鼓。

2 病因病機

眾多醫(yī)家對帶狀皰疹的病因病機進行了闡述，如明代醫(yī)家王肯堂《證治準繩》載“纏腰火丹，由心腎不交，肝火內(nèi)熾，流入膀胱，纏于帶脈，故如束帶”，提出本病的病因病機為火毒熾盛于內(nèi)，內(nèi)責之心腎不交、肝火內(nèi)熾。明清時期部分醫(yī)家把本病歸屬于脾肺濕熱論、心肝火熱論、肝經(jīng)郁火論而分型論治，以三因分治為主[7]。現(xiàn)代醫(yī)家多認為本病病機屬于肝膽火盛、濕熱內(nèi)蘊，而帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛病機多屬氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣陰虧虛。孫虹教授認為帶狀皰疹初發(fā)時多因外感濕熱之邪，內(nèi)因情志不暢，致肝氣郁結，郁而化火，肝膽實火內(nèi)盛，濕熱毒邪蘊結肌膚，內(nèi)外合邪而生。老年人作為本病的易感人群，機體抗邪能力不足，雖經(jīng)治療，皮膚表面的瘡疹可去，但疼痛卻不易驅(qū)散，除責之“瘀、虛”之外，可責之肝膽火熱內(nèi)盛致少陽氣機不利、肝膽疏泄失常。故臨床上帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛除皮疹后疼痛之外，常因少陽疏泄失常、邪熱內(nèi)擾，可見原皮疹部位疼痛伴灼熱感、心煩急躁、口干口苦、夜不能寐、大便不調(diào)等。

孫虹教授認為少陽為陰陽之樞，可通達表里、暢利氣機、調(diào)和陰陽，是介于太陽與陽明之間的半表半里之經(jīng)，足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)與少陽循行相關，膽與肝互為表里，故少陽調(diào)達氣機的功能與肝主疏泄密切相關，而少陽為樞機主要體現(xiàn)在三焦氣化及主持諸氣的作用，與機體氣和津液的樞轉(zhuǎn)相關。若少陽氣機不利必然首先累及肝，肝失疏泄致濕熱之邪蘊結停滯，熱灼肌膚經(jīng)絡則見皮疹后疼痛，濕邪黏滯則疼痛纏綿難愈，肝氣疏泄失常致肝氣郁滯則可見情志不舒、易怒煩躁，肝氣郁滯化火損傷肝之陰血，肝魂失于滋養(yǎng)、肝魂不安則出現(xiàn)易驚、多夢。少陽之氣的轉(zhuǎn)運也與中焦脾胃運化、三焦氣化主持諸氣的功能息息相關，脾胃運化不利致痰濕內(nèi)生，郁而化熱，痰熱相合擾亂心神故見心煩、眠不得安；三焦氣機失調(diào)致津液輸布失常則可見口干、小便不利、大便干等。其中情志變化既是少陽樞機不利的癥狀，也是此病機產(chǎn)生的誘發(fā)因素?，F(xiàn)代生活節(jié)奏快、壓力重，人們更容易產(chǎn)生焦慮情緒，情志刺激可引發(fā)肝脾氣機不調(diào)而出現(xiàn)少陽樞機不利，發(fā)為帶狀皰疹后神經(jīng)痛；疼痛日久，煩躁更甚或情緒郁悶，肝氣失于暢達，又會加重濕熱等致病因素，使病程更加纏綿。故在本病的辨治過程中，孫虹教授指出其除疼痛外常伴的心神不寧、情志不暢，可作為少陽樞機不利證的辨證要點。

3 臨證經(jīng)驗

少陽樞機暢達，是肝膽、三焦生理功能正常的綜合體現(xiàn)。少陽樞機不利，則肝膽疏泄失常，脾胃升降失司，三焦氣機不利，全身表里、上下氣機升降不利。孫虹教授針對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛少陽樞機不利、肝膽余熱未清的病機，常采用疏泄肝膽、和解少陽、安神鎮(zhèn)驚之法。肝氣得疏則濕熱得祛，情緒得暢，氣機暢順，脾胃運化如常，痰熱得消，在治療時強調(diào)氣機的調(diào)暢，氣行則濕祛，肌膚得養(yǎng)則痛減。同時在施治時強調(diào)分清病情虛實主次，若以實證為主者當先祛邪，以虛證為主者以扶正為要，虛實參半者當祛邪與扶正并重。臨床運用中隨證加減，肝郁較重、情志不暢者，加理氣疏肝之青皮、香附、佛手；夾瘀者，見皮疹區(qū)色暗、陣發(fā)性刺痛者，加延胡索、蒲黃、五靈脂或乳香、沒藥以活血化瘀止痛；若患者血瘀較重、體質(zhì)壯實，則予莪術、三棱逐瘀破血；疼痛劇烈難以忍受者，加蜈蚣、全蝎、地龍以鎮(zhèn)靜解毒、通絡止痛；濕邪黏滯難去者，常加厚樸、龍膽草以健脾疏肝、行氣利濕；眠差者，加安神助眠之首烏藤、遠志。也常根據(jù)疼痛部位靈活運用引經(jīng)藥，皮疹位于頭部者，常加荷葉頂、川芎引藥力上達頭部；位于上肢者，加姜黃或桑枝；位于胸脅部則加瓜蔞皮或桔梗；位于下肢者，常加牛膝或路路通。

4 驗案舉隅

4.1 驗案1 患者張某，女，71歲，因“左側額部、頭皮皮疹后疼痛2月余”為主訴就診?，F(xiàn)病史：患者于2月前無明顯誘因左側額部、頭皮出現(xiàn)紅斑、水皰，感皮損處疼痛劇烈，經(jīng)治皮損好轉(zhuǎn)，但疼痛無改善，后持續(xù)口服“普瑞巴林膠囊”、間斷進行穴位注射等治療，效不佳?，F(xiàn)癥見：左側額部、頭皮片狀暗紅色沉斑，伴劇烈疼痛，疼痛呈陣發(fā)性，遇熱及夜間尤甚，咽干、口苦，煩躁，常感乏力，眠差易驚醒，納食尚可，大便頭干。舌紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：蛇串瘡(少陽失和、肝郁血瘀證)。治以和解少陽，疏肝止痛。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。組方如下：滇柴胡40 g，黃芩15 g，茯苓30 g，桂枝15 g，黨參30 g，法半夏15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，生甘草10 g，大棗10 g，黃芪30 g，川芎30 g，蜈蚣2條，全蝎5 g。3劑，水煎服，2日1劑，飯后溫服。用藥1周后電話隨訪，疼痛明顯減輕，遇熱時稍感刺痛，咽干、口苦緩解，夜寐得安，便質(zhì)正常。

按：“三焦手少陽之脈，起于小指次指之端……上出缺盆，上項，系耳后，直上出耳上角，以屈下頰至出其支者，從耳后入耳中，出走耳前，過客主人，前交頰，至目銳眥”，與足少陽膽經(jīng)相交，本案患者皮疹位于側頭部，屬少陽經(jīng)循行部位，且“少陽之為病，口苦，咽干”，患者兼咽干口苦的癥狀，首辨六經(jīng)可知本病病位在少陽；患者疼痛呈陣發(fā)性，具有“休作有時”的特點，可將其看做是小柴胡湯證中“往來證”的延伸，選用柴胡類方進行治療，結合患者疼痛遇熱加重、煩躁、眠不佳等癥狀，與肝郁邪熱熏蒸肌膚、擾亂心神相關，故予柴胡加龍骨牡蠣湯加減以和解少陽、疏肝止痛、寧心安神；加之患者年老，正氣虧虛，邪熱擾亂人體陰陽氣血，故常感乏力；氣郁血不行，形成瘀血蘊結肌膚，故疼痛性質(zhì)為刺痛；少陽樞機不利，則脾虛運化功能失調(diào)，故可見大便頭干。方中柴胡與黃芩相配，解郁疏肝理氣、清瀉少陽積熱，可使氣機周轉(zhuǎn)；桂枝調(diào)和營衛(wèi)、通調(diào)氣血；茯苓、半夏健脾理氣，兼以安神；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚寧心安魂；邪在少陽為半表半里，故營衛(wèi)相爭，以甘草、大棗和營衛(wèi)、補胃氣；黨參、黃芪補氣益血，增祛邪之力；雖見大便頭干，但患者年老體虛，故去原方中剛悍之大黃；川芎可活血行氣止痛，兼引諸藥之力上達頭部；蜈蚣、全蝎相互為伍解毒通絡止痛。辨證準，藥精力宏，則可收效。

4.2 驗案2 患者李某，女，63歲，于云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診。主訴：右側胸背部皮疹后疼痛40天?，F(xiàn)病史：患者40天前勞累后于右側胸背部出現(xiàn)紅斑、水皰，伴灼痛，遂至當?shù)蒯t(yī)院治療，經(jīng)治水皰全部干涸結痂，但仍感皮疹處疼痛。后間斷服用加巴噴丁膠囊，持續(xù)口服甲鈷胺片、維生素B12片，并屢次求醫(yī)，鮮效。現(xiàn)癥見：右側胸背部片狀暗紅斑，伴持續(xù)性灼熱刺痛，遇熱尤甚，心煩急躁，口干、口苦，咽干，納食可，夜不能寐，大便干結難解。舌質(zhì)紅，苔薄黃微膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：蛇串瘡(肝膽郁熱、少陽失和證)。治以疏肝瀉熱，和解少陽。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。組方如下：滇柴胡40 g，黃芩15 g，茯苓 30 g，桂枝15 g，大黃10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，珍珠母30 g，丹參30 g，北沙參30 g，當歸15 g，桔梗30 g，全蝎10 g。3劑，水煎服，2日1劑，溫服。

2022年1月12日復診，疼痛明顯緩解，呈陣發(fā)性，口干、口苦、咽干改善，感腹部脹滿不舒，夜寐可，大便略干，日行1次，舌脈同前。守原方去桂枝，加肉桂20 g、枳實30 g、厚樸30 g，7劑。以此方服藥2周后，患者疼痛得祛，腹脹得舒，大便通暢，夜寐香甜。

按：本案中患者平素性情急躁，肝氣易結，致少陽樞機不利，久則肝膽郁熱化火，邪熱內(nèi)擾，暗耗陰血，故選用柴胡加龍骨牡蠣湯以疏泄肝膽、鎮(zhèn)靜安神、清熱通腑。方中柴胡、黃芩疏泄肝膽、解少陽之邪；茯苓健脾和胃、寧心安神；桂枝通經(jīng)脈、調(diào)氣血；大黃內(nèi)瀉熱結；龍骨、牡蠣、珍珠母均屬礦物藥、性質(zhì)沉降，可潛鎮(zhèn)安神；丹參、北沙參清熱生津、清心安神；當歸補血活血、通經(jīng)止痛；《神農(nóng)本草經(jīng)》中謂桔?！爸餍孛{痛如刀刺”；全蝎鎮(zhèn)驚解毒、通絡止痛。二診時雖患者疼痛已去大半，但大便仍干、腹部脹滿不舒，舌脈同前，考慮熱邪未清、腑氣未通，故易桂枝為肉桂以引熱下行，增枳實、厚樸以行氣除滿消脹。諸藥相伍，方契病機，頑疾得愈。

5 小結

正如章太炎所言“中醫(yī)之勝于西醫(yī)者，大抵《傷寒》為獨甚”，目前西醫(yī)治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛頗為棘手，但仲景經(jīng)方卻出奇制勝，臨床除帶狀皰疹外，諸多疾病均可使用經(jīng)方治療，若契合病機，往往屢建奇功。