持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈的中西醫(yī)治療進(jìn)展

楊銀夢,張道培,張懷亮

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450000;2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness,PPPD)是巴拉尼協(xié)會在2017年正式定義的一種慢性功能性頭暈,主要表現(xiàn)為持續(xù)時間≥3個月的頭暈、不穩(wěn)和非旋轉(zhuǎn)性眩暈,并且在直立姿勢、主動/被動運動以及復(fù)雜的視覺環(huán)境刺激下出現(xiàn)癥狀的加重。視覺性眩暈(visual vertigo,VV)、恐懼性姿勢性眩暈(phobic postural vertigo,PPV)、慢性主觀性頭暈(chronic subjective dizziness,CSD)均是其既往的名稱。PPPD的發(fā)生頻率較高,估計占眩暈門診病種的15%～20%[1],但在臨床工作中該疾病仍然缺乏客觀的檢查手段,醫(yī)生主要依靠于患者多年的病史及臨床癥狀來診斷該病,常會出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象。同時它也缺乏特異性的治療方法,在各個方面影響著患者的生活。近年來國內(nèi)外關(guān)于PPPD的探討不斷深入發(fā)展,本文將對它的中西醫(yī)治療進(jìn)展加以綜述,希望能為臨床醫(yī)生的診治工作提供更多的幫助。

1 PPPD的病因病機(jī)

1.1西醫(yī)的病因病機(jī)

1.1.1病因 目前PPPD發(fā)生的確切病因尚不明確,但研究表明PPPD經(jīng)常會發(fā)生在一些急性、發(fā)作性前庭疾病或外傷、驚恐發(fā)作、焦慮癥等疾病之后[2]。同時有研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)質(zhì)等焦慮人格特征是PPPD患者的主要危險因素之一[3],而高血壓、頸動脈粥樣硬化、腔隙性腦梗死等也可能是PPPD的潛在危險因素[4]。

1.1.2病理生理機(jī)制 PPPD的病理生理機(jī)制尚不清楚,目前存在的幾種假說包括姿勢控制策略的改變,多感覺整合的轉(zhuǎn)變導(dǎo)致對視覺信息的更多依賴,以及空間定向和威脅評估網(wǎng)絡(luò)的皮質(zhì)整合減少[5]。其次在遺傳學(xué)方面,崔麗萍等[6]和閻志慧[7]發(fā)現(xiàn)PPPD的發(fā)病可能與DRD2受體基因啟動子區(qū)CpG島甲基化水平有關(guān)。而影像學(xué)上PPPD患者表現(xiàn)為灰質(zhì)的減少[8]、皮質(zhì)重疊減少[9],腦島與額葉血流量的減少[10],前庭多感覺皮質(zhì)區(qū)的活動性和連通性降低[11]等。這些病理生理的改變可能是PPPD發(fā)生的主要因素,但是由于相關(guān)研究的樣本量較小,所以PPPD確切的病理生理機(jī)制還需要大量的研究。

1.2中醫(yī)的病因病機(jī) 根據(jù)PPPD的臨床表現(xiàn),在中醫(yī)學(xué)上它可歸屬于“眩暈”“郁證”的范疇[12],其病變部位在腦竅,病變臟腑多是肝、脾、腎三臟,情志不遂、年老體弱、飲食不節(jié)等常是眩暈發(fā)病的主要病因。通過對于歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)觀點的總結(jié),現(xiàn)代認(rèn)為眩暈的病機(jī)主要在于風(fēng)、火、痰、瘀、虛5個方面。在PPPD發(fā)病的過程中,多種病因病機(jī)交互影響,甚至相兼而病,形成各種虛實夾雜之證。

有關(guān)PPPD的病因病機(jī),現(xiàn)代醫(yī)家各執(zhí)己見。張虹[13]認(rèn)為由肝郁氣滯、痰蒙清竅、氣血虧虛、郁熱生風(fēng)導(dǎo)致的樞機(jī)不利是PPPD發(fā)病的重要病機(jī)。伍大華教授認(rèn)為CSD發(fā)病的重要病因是情志不遂,病機(jī)關(guān)鍵在肝郁氣滯[14]。趙華芳等[15]研究指出PPPD患者主要以肝陽上亢為主要病機(jī),多是由于肝腎陰虛,腎水不能涵養(yǎng)肝木,肝陽上擾清竅所致。朱兆洪等[16]通過聚類分析的方式將162例CSD患者歸納總結(jié)為肝腎陰虛、氣血虧虛、痰濁中阻、肝氣郁結(jié)四種中醫(yī)證候類型。這些理論基本反映了PPPD的臨床證候特點多與肝有關(guān)。

2 PPPD的臨床治療

雖然PPPD的發(fā)病率較高,但是目前對于該病仍沒有規(guī)范化的治療。目前西醫(yī)治療PPPD的方式主要包括健康教育、前庭康復(fù)療法(vestibular rehabilitation therapy,VRT)、認(rèn)知-行為療法(cognitive-behaviour therapy,CBT)、藥物治療、迷走神經(jīng)電刺激等;中醫(yī)治療主要包括中藥治療和針刺治療等。

2.1西醫(yī)治療

2.1.1健康教育 健康教育是心理療法的一種,它能夠為引入后續(xù)治療手段做鋪墊。醫(yī)生通過與患者溝通,改變患者的認(rèn)知,改善他們的不良情緒,使患者的心理狀態(tài)做出調(diào)整,消除自身的心理障礙。讓患者意識到他們的病情是可以治療的,通過分享典型案例等方式向患者說明疾病的發(fā)病機(jī)制以及相關(guān)預(yù)后情況,可有效提高患者對醫(yī)生的依賴,增加患者治療的信心。

2.1.2前庭康復(fù)治療 前庭康復(fù)治療是以鍛煉為基礎(chǔ),以特定的鍛煉使人體克服眩暈和平衡障礙,旨在補(bǔ)償或恢復(fù)各種前庭和神經(jīng)疾病的平衡控制受損[17]。在國內(nèi)外對于PPPD患者進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練的多項研究中,發(fā)現(xiàn)VRT對大多數(shù)患者治療有效,患者的頭暈等癥狀部分或完全緩解[18-19]。治療PPPD的前庭康復(fù)訓(xùn)練方式包括逐步習(xí)服、平衡再獲得和視覺運動脫敏等多種方式[20]。由于大多數(shù)PPPD患者的癥狀具有個體化的特征,所以在治療時也要有針對性地開展康復(fù)治療訓(xùn)練,提高治療效率。同時需要留意的是在合并有其他病癥如偏頭痛等,VRT可能會引發(fā)或加重PPPD癥狀[21]。

2.1.3認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法的基本內(nèi)容包括認(rèn)知重建、行為激活、暴露和解決問題等[22]。它可以通過改變患者的思維方式和行為方式,消除患者固有的不良認(rèn)知、不良情緒及不良行為[7]。張艷華[23]研究表明認(rèn)知行為療法可有效地改善抑郁癥患者的不良情緒,改善生活質(zhì)量。Edelman等[24]對41例CSD患者進(jìn)行了每周3次的CBT治療,結(jié)果顯示患者的頭暈、殘疾和安全行為均有改善。Holmberg等[25]對接受CBT治療1年后的20例PPV患者隨訪中發(fā)現(xiàn)CBT的效果并不能長期維持。因此CBT的治療效果仍然需要進(jìn)一步研究。

2.1.4藥物治療 治療PPPD最常選用的是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)等抗焦慮、抑郁的藥物,它們常用于伴或不伴精神癥狀的慢性功能性眩暈[26]。SSRIs和SNRIs能通過下調(diào)杏仁核對威脅刺激的反應(yīng),并影響前庭神經(jīng)通路的變化對PPPD發(fā)揮治療作用[27-28]。它們在觸發(fā)或潛在的焦慮水平上打破適應(yīng)不良的循環(huán),使患者重新回到正常狀態(tài)。經(jīng)過多項臨床試驗表明這兩種藥物可以改善PPPD的臨床癥狀,其中85%的患者在完成8～12周藥物治療后癥狀明顯減輕[2,29],但仍有五分之一的患者會因為出現(xiàn)惡心、性功能障礙、睡眠障礙等藥物不良反應(yīng)而導(dǎo)致他們在用藥期間停藥[26]。

2.1.5神經(jīng)刺激治療 有研究表明,在接受過藥物治療及行為療法等治療方法后,至少有四分之一的患者沒有表現(xiàn)出任何改善,這在很大程度上造成了患者的負(fù)擔(dān)[30]。大多數(shù)眩暈患者,特別是PPPD患者,表現(xiàn)出自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)的明顯激活,導(dǎo)致惡心、嘔吐、心率加快和出汗等癥狀[31-32]。但是目前還沒有對于ANS與PPPD相關(guān)性的系統(tǒng)研究,但是根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道迷走神經(jīng)刺激對抑郁癥具有一定的治療作用[33]。

在對于PPPD患者進(jìn)行基于磁共振成像的檢查時發(fā)現(xiàn),PPPD患者中參與前庭處理和空間認(rèn)知的皮質(zhì)區(qū)域之間的連通性降低[34],而另一項功能成像研究則表示無創(chuàng)迷走神經(jīng)刺激(nVNS)期間前庭系統(tǒng)的許多組成部分被激活,表明了迷走神經(jīng)刺激誘導(dǎo)前庭系統(tǒng)內(nèi)的電生理變化[35],這可能是nVNS改善PPPD癥狀的機(jī)制之一。在一項前瞻性的研究中,Eren等[30]將16例難治性PPPD患者隨機(jī)分組,一組患者接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理(心理教育、加強(qiáng)運動和放松練習(xí)等),另一組在標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理基礎(chǔ)上加用nVNS刺激右側(cè)迷走神經(jīng),在頭暈/眩暈急性加重/發(fā)作期對患者進(jìn)行迷走神經(jīng)刺激,結(jié)果顯示nVNS顯著改善了PPPD患者的生活質(zhì)量和抑郁狀況,但該研究中缺乏對照組排除電刺激的安慰劑效應(yīng)。因此nVNS作為治療功能性眩暈的創(chuàng)新方法,仍需要進(jìn)一步探索。

2.1.6虛擬現(xiàn)實治療 虛擬現(xiàn)實治療指的是利用頭戴式顯示器或VR眼鏡,使患者在逼真的虛擬現(xiàn)實中體驗不同視覺刺激的環(huán)境,如琳瑯滿目的超市、車水馬龍的街道等,在逐步的練習(xí)中對觸發(fā)因素脫敏。Mempouo等[36]對100例PPPD患者采取基于虛擬現(xiàn)實與定制的前庭康復(fù)練習(xí)相結(jié)合的治療方式,與前期采用同樣定制前庭康復(fù)訓(xùn)練的65例VV患者[37]相比,基于虛擬現(xiàn)實的治療和定制的前庭康復(fù)練習(xí)相結(jié)合可以改善患者頭暈癥狀,共病的焦慮和抑郁等。

2.2中醫(yī)治療

2.2.1經(jīng)方治療PPPD 中醫(yī)經(jīng)典方劑是歷經(jīng)千年保留下來的醫(yī)學(xué)寶庫,在治療PPPD的時候具有顯著的療效。李巧玲等[38]將60例CSD患者隨機(jī)分為2組,其中西藥組口服鹽酸舍曲林,中藥組服用半夏瀉心湯,結(jié)果顯示半夏瀉心湯治療3周后,CSD患者癥狀基本改善,說明半夏瀉心湯治療CSD有效。吳香文[39]將60例太陰少陽合病的CSD患者隨機(jī)分為2組,治療組運用柴胡桂枝干姜湯加減進(jìn)行治療,4周后結(jié)果顯示其治療效果(93.10%)明顯優(yōu)于口服氟哌噻噸美利曲辛片(72.41%),差異顯著(P<0.05),說明柴胡桂枝干姜湯治療太陰少陽合病的CSD效果顯著。謝道俊教授從三焦出發(fā),運用小柴胡湯調(diào)理氣機(jī)、扶正祛邪,治療CSD的療效確切[40]。舒忻等[41]從厥陰論治,運用烏梅丸治療寒熱錯雜型CSD,效果可觀。

2.2.2自擬方治療PPPD 楊尚依[42]將33例PPPD患者隨機(jī)分組,試驗組服用自擬逍遙解郁方,對照組服用艾司西酞普蘭,12周后治療結(jié)果顯示試驗組的總有效率(94.12%)大于對照組(73.33%),差異顯著(P<0.05),證明自擬逍遙解郁方治療PPPD有效。李敏[43]運用隨機(jī)數(shù)字表的方法將46例肝郁氣滯型PPPD患者分為2組,結(jié)果顯示口服自擬柴胡疏肝散加味方的治療組患者頭暈、焦慮等癥狀改善程度均優(yōu)于口服草酸艾司西酞普蘭片的對照組,證明自擬柴胡疏肝散加味方治療肝郁氣滯型PPPD有效。李潤民[44]將66例肝郁脾虛型PPPD患者隨機(jī)分為2組,治療組運用疏肝定眩湯加減,對照組給予SSRIs類藥物左洛復(fù),8周后治療組的癥狀改善情況明顯優(yōu)于對照組,證明自擬疏肝定眩湯治療肝郁脾虛型PPPD有效。

2.2.3針刺治療PPPD 針灸用于治療眩暈疾病有著悠久的歷史。早在《素問》中就記載著“刺足少陰少陽”治療“眩冒”;張仲景在《傷寒論》第一百四十二條中提及眩冒“當(dāng)刺大椎第一間,肺俞、肝俞”;《針灸大成》中也多次提到“風(fēng)池”等穴位可以用于治療眩暈。近年來各種臨床經(jīng)驗表明針灸治療眩暈效果顯著,它通過直接刺激特定的穴位,有效改善患者腦部血液循環(huán)代謝以及腦血流量,增加腦部供氧[45]。劉寅等[46]將120例PPPD患者隨機(jī)分組,2組患者均在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上口服氟哌噻噸美利曲辛片,對照組予以安慰針刺(雙側(cè)支溝、梁丘、條口、下巨虛),治療組行通督定眩針刺(百會、四神聰、雙側(cè)暈聽區(qū)、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、神門),在治療4,8,12周后治療組的總有效率均高于同時間段對照組的有效率,說明督脈定眩針治療PPPD有效。譚璐璐等[47]按門診單雙號將70例PPPD患者隨機(jī)分組,對照組單用度洛西汀,研究組在此基礎(chǔ)上運用小醒腦針刺法(上星、天柱、太陽、完骨等穴),4周后治療組患者的頭暈、失眠癥狀改善程度均優(yōu)于對照組,且發(fā)作頻次和持續(xù)時間明顯降低,證明小腦醒針法治療PPPD患者有效。李芹等[48]將120例PPPD患者隨機(jī)分為3組,3組患者均以VRT為基礎(chǔ)治療,藥物組口服氫溴酸西酞普蘭,針刺組運用頭穴叢刺(雙側(cè)暈聽區(qū)、情感區(qū)及平衡區(qū)),針?biāo)幗M采用兩者聯(lián)合治療的方式,8周后治療結(jié)果顯示針?biāo)幗M效果明顯優(yōu)于針刺組及藥物組患者,且不良反應(yīng)發(fā)生率更低,證明頭穴叢刺治療PPPD有效。無論是中醫(yī)經(jīng)典方劑、現(xiàn)代醫(yī)家的經(jīng)驗自擬方還是中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法,對于PPPD的治療均具有明顯的療效,可以改善患者的頭暈癥狀、心理狀態(tài)等,同時減少不良反應(yīng)的發(fā)生,但其具體的治療機(jī)制尚不完全明確。

2.3中西醫(yī)結(jié)合治療PPPD 楊克勤[49]將66例PPPD患者隨機(jī)分為2組,對照組口服鹽酸舍曲林片,觀察組在此基礎(chǔ)上服用酸棗仁湯加減,結(jié)果表示觀察組的有效率(90.91%)明顯高于對照組(69.70%),差異顯著(P<0.05),證明中西醫(yī)結(jié)合治療PPPD效果優(yōu)異。趙華芳等[15]將74例肝陽上亢型PPPD患者隨機(jī)分為2組,對照組口服鹽酸帕羅西汀,治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合天麻鉤藤飲加減,4周后治療結(jié)果顯示治療組的臨床療效優(yōu)于對照組,證明中醫(yī)結(jié)合治療肝陽上亢型PPPD效果良好,且能夠減少不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率。這些結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合治療PPPD優(yōu)于單純西藥治療。孫培穎[50]在對92例CSD患者進(jìn)行的隨機(jī)對照研究中,對照組進(jìn)行包括心理治療、VRT以及口服鹽酸氟西汀在內(nèi)的西醫(yī)常規(guī)療法,觀察組在此基礎(chǔ)上加用清暑益氣湯治療,4周后治療結(jié)果顯示觀察組的總有效率(89.13%)顯著高于對照組(76.09%),同時觀察組患者的發(fā)作時間及頻率均有所減少,證明中西醫(yī)結(jié)合治療CSD優(yōu)于單純西醫(yī)治療。馮偉等[51]將140例陰虛陽亢型CSD患者隨機(jī)分為2組,對照組口服SSRIs類藥物曲唑酮片,觀察組在此基礎(chǔ)上予以滋水清肝飲,4周后的治療結(jié)果顯示觀察組總有效率(88.57%)顯著高于對照組(72.86%),證明中西醫(yī)結(jié)合治療陰虛陽亢型CSD效果良好,同時能夠降低5-羥色胺的水平。綜上所述,中西醫(yī)結(jié)合治療PPPD具有顯著的優(yōu)勢,不僅能治療其臨床癥狀,還能夠降低發(fā)作時間及頻率,減少不良反應(yīng)等。

3 小結(jié)與展望

PPPD作為一種常見的疾病,發(fā)病機(jī)制尚不明確,西醫(yī)以習(xí)慣化練習(xí)、抗焦慮抑郁等為主要治療方式,中醫(yī)藥將辨病與辨證相結(jié)合,多途徑、多靶點地為患者實施整體調(diào)節(jié)的療法。隨著近年來關(guān)于中醫(yī)藥治療PPPD的研究越來越多,中醫(yī)藥治療能夠更好地改善患者的臨床癥狀,同時降低藥物的毒副作用。中醫(yī)藥治療PPPD的效果是肯定的,但是臨床上仍然需要更多大樣本的對照研究和遠(yuǎn)期療效評估等來提供可靠的依據(jù)。在未來的工作中,中西醫(yī)結(jié)合是治療疾病的大方向,我們要更多地從患者出發(fā),根據(jù)患者的自身情況采取不同的治療方法,運用中西醫(yī)結(jié)合的方式實現(xiàn)臨床療效最大化。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。