綜合護理方案對脛腓骨骨折術后患者康復效果及并發(fā)癥的影響

李 劍,譚金波,蔣 豪,周 敏

(恩施州中心醫(yī)院,湖北 恩施 445000)

脛腓骨骨折是臨床常見長管狀骨外傷,約占四肢骨折的15%左右,多因遭受直接暴力打擊、壓軋所致。臨床需采用手術復位固定治療,但由于脛腓骨骨折多為開放性,創(chuàng)口面積較大,且多合并周圍軟組織不同程度損傷,加之其獨特生理解剖特點,局部血供較差,不利于術后康復,并易引起多種并發(fā)癥,使骨折愈合延遲,影響術后軀體功能恢復。此外,在術后恢復期間,患者常出現(xiàn)各種不良情緒,繼而影響患者術后生活質(zhì)量[1-2]。故對脛腓骨骨折患者除了需要及時妥善手術治療外,術后予以全面、有效的護理干預措施,對促進功能恢復,減少術后并發(fā)癥,改善術后生活質(zhì)量有重要意義[3]。然而,在既往脛腓骨骨折傳統(tǒng)護理中,多較為分散、單一,不能滿足患者護理需求,對此本研究觀察了綜合護理管理應用于脛腓骨骨折術后護理中的效果,旨在探討更為合理的護理方案,促進患者康復,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①符合《實用骨科學》[4]中脛腓骨骨折的診斷標準,且經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學檢查確診;②均單側(cè)肢體發(fā)生骨折;③臨床表現(xiàn)為不能負重,不能行走,局部疼痛、腫脹,畸形較顯著,表現(xiàn)成角和重疊移位;④X射線平片見脛腓骨斜行、螺旋形或粉碎骨折,骨皮質(zhì)不連續(xù)并有切跡;⑤受傷至入院時間≤6 d,均采用急診切開復位內(nèi)固定,手術成功;⑥年齡20～68歲;⑦患者均簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①伴嚴重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者;②既往脛腓骨骨折手術史、陳舊性骨折、病理性骨折、骨代謝異常、骨關節(jié)病、脛腓骨以外的多發(fā)性骨折者;③伴糖尿病、嚴重骨質(zhì)疏松癥者;④合并休克、活動性感染、惡性腫瘤、深靜脈血栓者;⑤嚴重開放骨折,合并重要血管、神經(jīng)損傷者;⑥妊娠及哺乳期婦女;⑦交流存在障礙,意識障礙,精神疾病,不能獨立回答調(diào)查問卷者;⑧骨折前生活不能自理、有下肢功能受限表現(xiàn)者。

1.3一般資料 選擇2021年2月—2022年1月在恩施州中心醫(yī)院治療的86例脛腓骨骨折患者,按隨機平行法將患者分為2組:觀察組43例,其中男23例,女20例;年齡20～67(41.4±2.8)歲;開放骨折33例,閉合骨折10例;骨折原因:交通事故15例,高處墜落8例,跌倒傷7例,擠壓傷5例,砸傷5例,其他3例。對照組43例,其中男25例,女18例;年齡22～68(42.7±2.5)歲;開放骨折30例,閉合骨折13例;骨折原因:交通事故16例,高處墜落9例,跌倒傷6例,擠壓傷4例,砸傷6例,其他2例。2組患者各基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4護理方法

1.4.1對照組 予以常規(guī)臨床護理:術前一次性口頭健康宣教,術前禁食12 h、禁飲8 h;術后密切觀察病情和生命體征,常規(guī)負壓封閉引流,對疼痛者給予鎮(zhèn)痛藥物,排氣后再進食;術后根據(jù)患者意愿,鼓勵患者及早進行功能鍛煉及下床活動。

1.4.2觀察組 予以綜合護理方案,具體操作如下:①系統(tǒng)性的健康教育管理。通過一對一的宣教模式,采用健康宣教圖冊、視頻、PPT等形式,向患者講解脛腓骨骨折的病理特征及手術治療的必要性、早期術后康復訓練的目的、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及臨床預后等相關知識,提高患者對自身疾病的認識程度,促使患者積極配合醫(yī)護工作。②心理干預管理。術前術后主動和患者進行交流,動態(tài)評估患者的心理變化,對存在負性心理情緒的患者,分析引起負性心理的應激源,并積極給予針對性的心理疏導,幫助患者消除不良情緒,同時介紹成功治療案例,鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③疼痛管理。評估患者患肢腫脹和疼痛程度,向患者講解引起疼痛的原因,及緩解疼痛對康復的影響,并分別于術后6 h、24 h、48 h、72 h評估疼痛程度,對輕度疼痛(疼痛VAS評分≤3分)者,可通過深呼吸、播放影視、閱讀等非藥物方式轉(zhuǎn)移患者注意力,對中重度疼痛者(VAS評分≥4分),可遵醫(yī)囑采用鎮(zhèn)痛泵微量泵注,使用前向患者介紹鎮(zhèn)痛泵的原理、作用及留置時間,使用期間密切觀察疼痛變化,當VAS評分<4分時,停止使用鎮(zhèn)痛泵。④飲食管理。術前禁食6 h,禁飲2 h;術后4 h身體體征平穩(wěn),且無惡心嘔吐時,給予50 mL溫水,0.5 h后給予少量半流質(zhì)飲食,術后6 h恢復正常飲食。飲食以高蛋白、高維生素、高熱量的清淡飲食為主。⑤康復訓練管理。制定早期活動計劃,并及早進行康復訓練,同時對患者取得的成績予以肯定,提高患者康復訓練主觀能動性。于術后1～3 d實施被動鍛煉,如按摩雙下肢、足趾屈伸運動、踝泵運動等;待術后4～7 d患肢腫脹消退、疼痛減輕后,實施主動鍛煉,如膝關節(jié)彎曲伸直、踝關節(jié)自主伸屈、髖關節(jié)內(nèi)收外展等;術后3周,指導患者扶拐下地無負重活動,指導患者主動直腿抬高運動。所有康復訓練內(nèi)容的鍛煉強度不宜過大,遵循循序漸進原則,督促患者每天按時按量完成康復任務。

1.5觀察指標

1.5.1恢復情況 記錄2組首次術后下床活動時間、骨痂出現(xiàn)時間、住院時間、骨折愈合時間。骨折愈合以患處無壓痛、叩擊痛、無異?；顒?經(jīng)X射線檢查見骨折線模糊,有骨膜成骨細胞再生。

1.5.2疼痛程度 比較2組護理前及護理2周后疼痛程度。采用《視覺模擬評分量表》評估疼痛程度,該量表共0～10分,得分越高,提示疼痛越強烈。

1.5.3心理狀態(tài) 比較2組護理前及護理3周后焦慮、抑郁狀態(tài)。采用焦慮自評量表(SAS)評估焦慮情況,包含20個條目,總粗分20～80分,按標準分計算,標準分=總粗分×1.25分;采用抑郁自評量表(SDS)評估抑郁情況,包含20個條目,總粗分20～80分,按標準分計算,標準分=總粗分×1.25分。SAS、SDS得分越高,提示焦慮、抑郁越嚴重。

1.5.4術后并發(fā)癥 記錄2組術后1個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況,包括感染、骨筋膜室綜合征、壓瘡、關節(jié)功能障礙、深靜脈血栓形成等。

1.5.5術后康復質(zhì)量 根據(jù)Johner-Wruhs功能評定標準[5]評定術后3個月的康復質(zhì)量。優(yōu):骨折對位>90%,無成角移位,或獲得骨性愈合,膝關節(jié)、踝關節(jié)不受限,膝踝總活動度>75°,步態(tài)正常,日?；顒硬皇芟?良:骨折對位85%～90%,前后成角移位≤5°,連續(xù)性骨痂經(jīng)過骨折線,膝關節(jié)活動度>80°,踝關節(jié)活動度>75°,膝踝總活動度>50°,步態(tài)正常,日常活動受限;中:骨折對位80%～84%,前后成角移位6°～10°,可見由連續(xù)性骨痂通過骨折線,膝關節(jié)活動度>75°,踝關節(jié)活動度>50°,膝踝總活動度<50°,輕度跛行,日?；顒訃乐厥芟?差:未達到上述標準?？祻蛢?yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學方法 所有研究數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料描述采用例(%)表示,組間比較用2檢驗;計量資料采用表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組恢復情況比較 觀察組首次術后下床活動時間等康復指標恢復時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組脛腓骨骨折術后患者康復指標恢復時間比較

2.22組疼痛及心理狀態(tài)比較 護理前2組患者VAS、SAS、SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);2組護理2周后VAS評分及護理3周后SAS、SDS評分均較護理前明顯降低(P均<0.05),且與同期對照組比較觀察組降低更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組脛腓骨骨折術后患者護理前后VAS、SAS、SDS評分比較分)

2.32組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.99%,明顯低于對照組的25.58%(P<0.05)。見表3。

2.42組術后康復質(zhì)量比較 觀察組術后3個月康復優(yōu)良率為88.37%,明顯高于對照組的69.77%(P<0.05)。見表4。

表4 2組脛腓骨骨折術后患者術后3個月康復質(zhì)量比較 例(%)

3 討 論

脛腓骨骨折屬于一種高能量損傷,其治療方式取決于骨折類型和軟組織損傷、血管神經(jīng)損傷、骨折的粉碎程度,對于不穩(wěn)定骨折、開放骨折等不適宜保守治療者多采用開放復位內(nèi)固定治療。但由于術后疼痛明顯、心理情緒低落等因素影響,常影響術后早期康復訓練,繼而增加術后并發(fā)癥,影響康復質(zhì)量,降低生活質(zhì)量[6]。另有研究報道,即便經(jīng)過有效手術治療,但術后康復時間較長,仍需加強護理干預,最大限度恢復患肢功能,降低術后致殘率,改善患者生活質(zhì)量[7]。因此重視脛腓骨骨折術后護理干預則突顯得尤為重要。

既往脛腓骨骨折術后常規(guī)護理服務往往形式單一、護理內(nèi)容不完善、護理服務沒有系統(tǒng)性,加之受護理人員經(jīng)驗、能力等因素的影響,常影響護理質(zhì)量,使得常規(guī)護理不能滿足患者護理需求。綜合護理是一種更為全面、更加具體的護理干預模式,圍繞“以患者為中心”的原則,為患者提供更加程序化、系統(tǒng)化、全面性的護理服務,轉(zhuǎn)變以往隨意、盲目、護理內(nèi)容不全的護理模式,并能及時解決患者實際問題,減少并發(fā)癥發(fā)生,促進患者早期康復[8-9]。

脛腓骨骨折常合并較大創(chuàng)傷,加之受手術創(chuàng)傷、術后恢復慢等因素影響,患者往往疼痛程度高,劇烈的疼痛對心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)及情緒和行為產(chǎn)生不良影響,不利于術后康復。有研究報道,對四肢創(chuàng)傷骨折患者實施疼痛管理,其術后1～3 d的疼痛評分顯著低于常規(guī)護理組[10]。本研究在實施疼痛管理中,重視健康宣教,向患者講解產(chǎn)生疼痛的原因及緩解疼痛的意義,并遵循盡早鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛的原則,利用疼痛評估工具,對患者進行個體化疼痛管理,結(jié)果顯示,觀察組護理后VAS評分低于對照組。提示綜合護理有助于緩解脛腓骨骨折術后疼痛程度。

有研究認為,術前長時間禁食禁水會提前消耗患者能量,加之術后在排氣后再進食,會使患者術后機體處于虛弱狀態(tài),不利于術后康復[11]。另有研究指出,術前少量半流飲食不會誘發(fā)反流誤吸,同時還可為患者提供能量,提高手術耐受性,在患者術后麻醉清醒后少量飲水,若患者無異常反應,再給予流質(zhì)飲食,有助于刺激胃腸道蠕動,能夠?qū)ξ改c道功能起到保護作用,早期為患者提供營養(yǎng)支持,有助于促進術后早期康復[12]。

另外骨折術后早期功能訓練與促進愈合、加速肢體功能康復、減少并發(fā)癥發(fā)生有密切關系[13]。分析是由于早期術后康復訓練可促進胃腸蠕動,利于術后胃腸功能恢復;可增強肺活量,減少術后肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生;可加速血液循環(huán),利于創(chuàng)口及骨折愈合、減少下肢靜脈血栓形成并發(fā)癥的發(fā)生。有研究報道,對脛骨平臺骨折患者實施早期康復訓練管理,術后膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率高于常規(guī)護理對照組,并發(fā)癥率低于對照組[14]。另有研究報道顯示,對橈骨近腕關節(jié)處骨折患者實施早期康復訓練后的骨折恢復時間均短于對照組[15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組護理后骨痂出現(xiàn)時間、首次術后下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組,術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,康復優(yōu)良率高于對照組。結(jié)果提示,綜合護理有助于縮短康復時間,減少并發(fā)癥發(fā)生,提高康復質(zhì)量。

在以往護理中,對患者健康宣教過于單一,且往往忽視患者心理動態(tài)變化,致使患者對手術治療存在焦慮、緊張甚至抗拒等心理。在本研究實施綜合護理管理中,重視健康教育管理和心理疏導,通過靈活多樣的健康宣教,使患者認識到疾病特征,并掌握手術治療目的、康復訓練等方面的知識,同時對患者進行必要的心理疏導,提高患者心理適應性。有研究報道,對脊柱骨折手術實施綜合護理,經(jīng)護理后,觀察組患者的SDS以及SAS評分顯著低于對照組患者[16]。本研究結(jié)果顯示,觀察組護理后的SDS、SAS評分均低于對照組。結(jié)果提示,綜合護理可改善脛腓骨骨折術后患者心理狀態(tài)。

綜上所述,綜合護理干預可加速脛腓骨骨折手術患者康復,緩解術后疼痛程度,減輕負性情緒,減少術后并發(fā)癥發(fā)生,對提高術后康復質(zhì)量有重要價值,但本研究所選病例較少、隨訪時間短,干預效果尚需進一步觀察驗證。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。