1例巨細(xì)胞性心肌炎植入全磁懸浮式人工心臟后聯(lián)合ECMO右心輔助病人的護(hù)理

呂 璐,陽(yáng)玉蓉

巨細(xì)胞性心肌炎(giant cell myocarditis,GCM)是罕見且易致命的心肌炎癥病變,1905年由Saltykow首次提出,其發(fā)生率約為0.007%～0.051%[1],好發(fā)于中青年人,病情進(jìn)展迅速,其預(yù)后取決于炎癥的嚴(yán)重程度,最常見的死亡原因是心源性休克。心源性休克是指心臟泵血功能極度減退,導(dǎo)致心排血量明顯減少,并引發(fā)嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭的臨床綜合征,明確診斷后應(yīng)盡早規(guī)范治療,藥物治療心源性休克目前是臨床首選的治療方法,為較好控制病情,常需借助機(jī)械裝置進(jìn)一步挽救病人生命[2]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療能夠部分或完全替代心臟功能,使病人重大臟器血流灌注迅速恢復(fù),維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[3-4],是一種有效的心肺輔助方法,是圍術(shù)期心功能衰竭病人最重要的機(jī)械輔助手段,能有效減輕右心負(fù)荷,增加左心灌注,促進(jìn)右心功能恢復(fù)[5-6]。本例病人病情危重且合并多器官功能障礙綜合征,需要聯(lián)合新的治療模式,如人工左心室輔助裝置(1eft ventricular assist device,LVAD),能直接快速改善心臟泵血功能[7],部分或完全代替心臟工作[8],維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定,可使病人術(shù)后2年存活率超過(guò)80%[9],有文獻(xiàn)報(bào)道可為病人提供長(zhǎng)達(dá)14年的生命支持[10]。本例病人植入的全磁懸浮式心室輔助裝置可為難治性左心衰竭病人血液循環(huán)提供機(jī)械支持,為本例病人適應(yīng)證。2022年7月14日,我科收治1例急性巨細(xì)胞性心肌炎導(dǎo)致心源性休克同時(shí)合并多器官功能衰竭病人,病人持續(xù)呈嚴(yán)重心源性休克狀態(tài),血管活性藥物+ECMO+主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)等循環(huán)輔助裝置完全依賴,主動(dòng)脈瓣基本無(wú)開瓣活動(dòng),考慮右心室衰竭,是植入LVAD后常見并發(fā)癥[11],植入LVAD后維護(hù)右心室功能是重要的臨床問(wèn)題,右心室功能對(duì)評(píng)估病情、選擇治療方案及預(yù)后評(píng)價(jià)均至關(guān)重要[12],擬定術(shù)后采用超聲心動(dòng)圖持續(xù)監(jiān)測(cè)右心功能,最后在我科醫(yī)護(hù)人員精心治療與護(hù)理下,病人在治療90 d后由重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)轉(zhuǎn)入普通病房,具體報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

病人,女,52歲,2022年7月14日入院。主訴胸悶、胸痛4天,呼吸心搏驟停1天,7月13日07:50左右突發(fā)反復(fù)室速,血壓下降至測(cè)不出,意識(shí)喪失,血氧測(cè)不出,后心電監(jiān)護(hù)示室性逸搏心律,予以心肺復(fù)蘇+氣管插管呼吸機(jī)+ECMO+主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)、大劑量血管活性藥物維持循環(huán)等支持治療。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮病人存在“暴發(fā)性心肌炎”可能,因病人病情嚴(yán)重,建議轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步診治,遂由我院特色醫(yī)療服務(wù)直升機(jī)接入。病人意識(shí)深昏迷,ECMO+主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)+呼吸機(jī)輔助呼吸循環(huán),雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑2.0 mm,對(duì)光反射遲鈍,雙肺彌漫肺水腫,且已出現(xiàn)心臟、肝臟、腎臟、顱腦、肺部、腸腔等多器官功能衰竭,尤其是腹部CT提示肝內(nèi)多處積氣,結(jié)腸明顯積氣擴(kuò)張,考慮缺血性腸壞死穿孔可能,且合并嚴(yán)重膿毒癥,死亡風(fēng)險(xiǎn)巨大;心功能Ⅳ級(jí),予以抗凝、維護(hù)心功能、維持血壓、補(bǔ)液、維持內(nèi)環(huán)境、抗感染、免疫調(diào)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)支持、連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)改善心力衰竭及肺水腫。經(jīng)過(guò)20余天治療,病人依然持續(xù)呈嚴(yán)重心源性休克狀態(tài),血管活性藥物+ECMO+主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)循環(huán)輔助裝置完全依賴,主動(dòng)脈瓣基本無(wú)開瓣活動(dòng),根據(jù)病情,病人需要過(guò)渡到進(jìn)一步心臟替代或終點(diǎn)治療,專家組評(píng)估后認(rèn)為病人不具備外科心臟移植術(shù)指征,若想長(zhǎng)期存活只能考慮行LVAD植入術(shù)。2022年8月7日,病人在手術(shù)室行LVAD植入術(shù)+右心室輔助系統(tǒng)植入術(shù)+房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)+左心耳夾閉+主動(dòng)脈球囊反搏撤出+ECMO撤出+心臟表面臨時(shí)起搏器安置術(shù)。術(shù)中將LVAD固定在底座上,將裝置電源及控制纜線固定于右側(cè)上腹部,低流量運(yùn)行LVAD,將其回血管道端側(cè)吻合至升主動(dòng)脈,排氣后打結(jié),開放側(cè)壁鉗,LVAD流量逐漸加大,體外循環(huán)停機(jī),右心功能欠佳,經(jīng)右房、肺動(dòng)脈插管連接ECMO機(jī)器,行右心室輔助。循環(huán)容量管理及右心功能管理是術(shù)后早期的重點(diǎn)觀察事項(xiàng),術(shù)后第10天,拔除氣管插管,予以高流量呼吸機(jī)輔助,術(shù)后第13天,撤除ECMO,術(shù)后第30天,腎功能較前無(wú)明顯恢復(fù),持續(xù)CRRT,肝功能等其余臟器功能較前明顯好轉(zhuǎn),感染情況較前好轉(zhuǎn),術(shù)后第70天,病人腎功能逐漸恢復(fù),每日自主小便量達(dá)到2 000 mL,術(shù)后第90天,病人轉(zhuǎn)出ICU。

2 護(hù)理

2.1 迅速成立團(tuán)隊(duì)

因病人病情危重,全心衰竭,術(shù)后同時(shí)聯(lián)合ECMO右心輔助,且LVAD植入術(shù)為本院第1例,在醫(yī)生擬定手術(shù)后,我院立即成立LVAD團(tuán)隊(duì),包括手術(shù)團(tuán)隊(duì)、體外循環(huán)團(tuán)隊(duì)、醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)、胃腸?？茍F(tuán)隊(duì)、超聲團(tuán)隊(duì)以及LVAD廠家技術(shù)人員。由LVAD廠家技術(shù)人員及我院心外科專家共同對(duì)LVAD團(tuán)隊(duì)以理論與視頻相結(jié)合的方式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn),針對(duì)常見的報(bào)警問(wèn)題及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)制定對(duì)應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案,以及時(shí)應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題,確保LVAD團(tuán)隊(duì)尤其是醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)中的每個(gè)人都熟練掌握,LVAD廠家技術(shù)人員從手術(shù)當(dāng)天一直在現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助處理,保障病人安全。

2.2 循環(huán)容量管理

全磁懸浮心室輔助裝置是連續(xù)流量泵,觸診脈搏無(wú)法探及,監(jiān)測(cè)血壓接近動(dòng)脈平均壓力。本例病人循環(huán)主要依賴LVAD,圍術(shù)期嚴(yán)格關(guān)注LVAD的泵速及功率,同時(shí)考慮右心匹配心排血量,避免右心負(fù)荷過(guò)重繼發(fā)右心衰竭,平均動(dòng)脈壓維持在70～80 mmHg。本例病人給予血管活性藥物增強(qiáng)右心收縮,每日復(fù)查超聲評(píng)估右心功能,主要包括三尖瓣環(huán)收縮期位移、右室收縮協(xié)調(diào)性、右心室射血分?jǐn)?shù),以保證左、右心排血量匹配。本例病人為小體重、全心衰竭,故容量管理是治療心力衰竭的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[13],每日入量控制在1 500 mL以內(nèi)。出入量依靠CRRT超濾負(fù)平衡1 000～2 000 mL/d,減少水鈉潴留,維持內(nèi)環(huán)境及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

2.3 右心功能管理

本例病人屬于終末期全心衰竭,LVAD植入后,病人左心排血量明顯增加,右心回心血量即增加;病人原本衰竭的右心無(wú)法做功,術(shù)后即帶入ECMO右心輔助,同時(shí)植入經(jīng)食管超聲探頭以持續(xù)監(jiān)測(cè)右心功能,評(píng)估右心體積形態(tài)和收縮性,確定正確的全磁懸浮心室輔助裝置轉(zhuǎn)速,保持室間隔在中線位置、不移位,血泵運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)引起的室間隔左移會(huì)增加右心衰竭的發(fā)生率[14]。因此,需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)右心功能,時(shí)刻關(guān)注ECMO參數(shù)及LVAD血泵轉(zhuǎn)速、流量以及功率的變化,避免LVAD過(guò)度工作,良好的容量評(píng)估是避免心力衰竭的關(guān)鍵。本例病人術(shù)后第1天B型利鈉肽(BNP)為3 779 pg/mL,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)波動(dòng)在8～14 cmH2O,繼續(xù)給予多巴胺、腎上腺素強(qiáng)心治療,降低前負(fù)荷,持續(xù)CRRT,維持容量負(fù)平衡,術(shù)后當(dāng)天給予一氧化氮(NO)吸入,降低病人心臟后負(fù)荷,術(shù)中留置臨時(shí)心外膜起搏導(dǎo)線,便于處理手術(shù)后可能出現(xiàn)的心律失常,同時(shí)增加心臟臨時(shí)起搏器頻率。心律失常是LVAD植入后常見并發(fā)癥之一,與術(shù)后金屬異物刺激心臟[15]、電解質(zhì)紊亂及術(shù)中心肌損傷有關(guān)。本例病人術(shù)后發(fā)生心房顫動(dòng)、室性早搏及短陣室性心動(dòng)過(guò)速,給予尼非卡蘭、鹽酸利多卡因注射液持續(xù)泵入及胺碘酮、美托洛爾片口服后緩解。早期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人電解質(zhì),關(guān)注心律變化。

2.4 多器官功能衰竭的護(hù)理

本例病人入院即已出現(xiàn)心臟、肝臟、腎臟、顱腦、肺部、腸腔等多器官功能衰竭,有文獻(xiàn)指出,合并3個(gè)器官功能衰竭的病人死亡率高達(dá)80%～86%;同時(shí)出現(xiàn)4個(gè)器官功能衰竭的病人,死亡率高達(dá)100%[16]。本例病人植入全磁懸浮式人工心臟前持續(xù)ECMO輔助,植入后給予ECMO右心輔助,ECMO具有強(qiáng)有力的心肺支持功能,結(jié)合CRRT連續(xù)24 h治療,給予病人血液凈化,既清除體內(nèi)多余的溶質(zhì)及水分,也較好地維持了病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,ECMO與CRRT聯(lián)合進(jìn)行心、肺、腎的替代[17]。同時(shí)給予護(hù)肝對(duì)癥治療,避免使用損傷肝功能的藥物,同時(shí)輔以中醫(yī)治療,體溫維持在36 ℃左右,減少機(jī)體氧耗,病人早期由于感染導(dǎo)致腸道積氣壞死,消化道出血。持續(xù)禁食、水,行肛管及胃管減壓,加強(qiáng)抗感染,每班聽診腸鳴音,每隔4 h測(cè)量1次腹圍并記錄,隨時(shí)觀察胃液及大便的顏色、性質(zhì)及量,給予全腸外營(yíng)養(yǎng)支持,以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。病人消化道出血停止、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、腹脹緩解后在胃鏡下留置鼻腸管,行幽門后喂養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以短肽制劑為主,遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素,感染控制后,抗生素隨即降階梯,使用廣譜抗生素,防止全身感染。

2.5 感染

病人侵入性管道較多,因此預(yù)防感染尤為重要。病人手術(shù)結(jié)束后入我科即進(jìn)入單間層流病房,嚴(yán)格落實(shí)保護(hù)性隔離,出入穿無(wú)菌隔離衣,其他無(wú)關(guān)人員禁止入內(nèi),加強(qiáng)手衛(wèi)生、嚴(yán)格無(wú)菌操作,做好基礎(chǔ)護(hù)理,每日使用含氯己定成分的溶液行晨晚間護(hù)理,每班使用消毒濕巾對(duì)病人床單位及所用儀器進(jìn)行擦拭、消毒并記錄,地面使用含氯消毒液拖地,物品盡量做到專用。術(shù)時(shí)更新動(dòng)靜脈留置導(dǎo)管,開胸前5 h應(yīng)用抗生素,術(shù)后使用美羅培南+萬(wàn)古霉素+氟康唑控制感染,密切觀測(cè)病人體溫、血常規(guī)等變化,進(jìn)一步動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)感染狀況,預(yù)防腸道菌群失調(diào)及二重感染。每班觀察傷口有無(wú)滲血、紅腫等。如有異常,及時(shí)告知醫(yī)生給予處理,同時(shí)嚴(yán)格按照營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生指導(dǎo)給予營(yíng)養(yǎng)支持。

2.6 抗凝

植入LVAD后,在病人離開手術(shù)室之前,采用魚精蛋白全量中和肝素,便于關(guān)胸和減少引流量,植入術(shù)后早期嚴(yán)密觀察胸腔引流量及顏色,確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血,血?dú)夥治鲲@示,血細(xì)胞比容穩(wěn)定,且引流管總引流量3 h內(nèi)<40 mL/h。術(shù)后12～24 h,開始肝素抗凝,普通肝素持續(xù)靜脈泵入500～1 000 U/h,維持部分凝血活酶時(shí)間在45～55 s,逐漸增加肝素劑量,部分凝血活酶時(shí)間保持在50～65 s,維持血液凝固時(shí)間在175～200 s,防止ECMO設(shè)備內(nèi),特別是氧合器內(nèi)發(fā)生血栓,ECMO在轉(zhuǎn)機(jī)過(guò)程中,血液未抗凝時(shí)處于持續(xù)高凝狀態(tài),血栓發(fā)生率高達(dá)20%[18],實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能,便于醫(yī)生及時(shí)調(diào)整凝血藥物劑量。每小時(shí)觀察四肢末梢循環(huán),特別是雙足皮膚溫度和足背動(dòng)脈情況,關(guān)注置管肢體的皮膚溫度及動(dòng)脈搏動(dòng)情況,出現(xiàn)明顯缺血時(shí),及時(shí)告知醫(yī)生,本例病人在術(shù)后第5天開始華法林抗凝,初始劑量為3.0 mg。每日監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR),當(dāng)INR>2時(shí),停止使用普通肝素。本例病人住院期間,未發(fā)生鼻腔、小便及消化道等出血現(xiàn)象。

2.7 人工左室輔助泵的護(hù)理

2.7.1 經(jīng)皮泵纜線

連接病人體內(nèi)血泵和體外控制器的纜線不可單獨(dú)更換。泵纜線出口處傷口干燥、泵纜線穩(wěn)固不牽拉傷口是保證體內(nèi)血泵正常運(yùn)行的關(guān)鍵[19]。護(hù)理泵纜線需遵循以下原則:1)預(yù)防感染。在護(hù)理經(jīng)皮電纜出口處時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,每班檢查傷口周圍有無(wú)滲血、滲液、紅腫等感染癥狀,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)告知醫(yī)生處理。在病情穩(wěn)定后,盡早撤除血管內(nèi)注射管路,以減少全身感染,避免在經(jīng)皮電纜出口附近組織使用抗菌乳膏,可能會(huì)傷害皮膚組織,避免使用碘伏對(duì)經(jīng)皮電纜出口的傷口以及經(jīng)皮電纜進(jìn)行消毒,建議使用75%乙醇或2%葡萄糖酸氯己定消毒。2)妥善固定。泵纜線不能沿傷口方向直接拉出,采取彎曲且向上傾斜45°固定,病人改變體位時(shí)需將泵纜線固定在合適位置。3)安全宣教。本例病人住院期間,未出現(xiàn)泵纜線出口處傷口感染及泵纜線牽拉和反折,務(wù)必做好病人及其家屬的安全宣教,嚴(yán)格避免泵纜線牽拉及受壓。

2.7.2 體外調(diào)節(jié)器

體外調(diào)節(jié)器是反映血泵是否正常運(yùn)行的控制設(shè)備,是保證血泵正常運(yùn)行的關(guān)鍵。反復(fù)多次告知病人及家屬工作原理,指導(dǎo)如何操作以及出現(xiàn)報(bào)警后的緊急處理。

2.8 康復(fù)訓(xùn)練

本例病人臥床時(shí)間長(zhǎng),獲得性衰弱,上肢攣縮,雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)均活動(dòng)受限,應(yīng)盡早落實(shí)康復(fù)護(hù)理,但是早期康復(fù)難度大。該病人術(shù)后第1天循環(huán)穩(wěn)定,在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下每天2次康復(fù)訓(xùn)練,主要行關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),包括手、足趾和踝泵運(yùn)動(dòng),每次30～45 min。病人意識(shí)清楚后,康復(fù)師與責(zé)任護(hù)士共同協(xié)助病人行肌力鍛煉,保持坐位平衡,逐漸過(guò)渡到完成無(wú)阻力主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),病人入住后第45天,術(shù)后21 d綜合評(píng)估其心臟功能Ⅳ級(jí),之后每日協(xié)助并指導(dǎo)病人開展抗阻力鍛煉,如進(jìn)行腳踏車運(yùn)動(dòng),循序漸進(jìn),病人轉(zhuǎn)出ICU時(shí)可手推助力車獨(dú)立行走。

2.9 心理護(hù)理

有研究顯示,心理異?？墒菇桓猩窠?jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn),增加腺苷酸環(huán)化酶的活性,引起血中兒茶酚胺濃度升高,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)離子內(nèi)流增加,加重心臟負(fù)擔(dān),導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化[20],心理護(hù)理對(duì)疏導(dǎo)病人心理、減輕精神癥狀[21]、提高其對(duì)治療的依從性具有重要意義[22]。本例病人意識(shí)清楚后告知醫(yī)護(hù)人員不要放棄她,病人本身有強(qiáng)烈的求生欲,早期護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注病人心理,出現(xiàn)不良情緒時(shí)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)安撫病人,同時(shí)也為病人爭(zhēng)取了家屬每日探視時(shí)間,共同鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,控制好自己的情緒,期間建立了良好的護(hù)患關(guān)系,病人心情放松,也為取得更好的治療效果提供很大的幫助。

3 小結(jié)

LVAD植入術(shù)對(duì)于終末期心力衰竭的病人而言,是生命的延續(xù)。本例病人確診巨細(xì)胞性心肌炎同時(shí)合并多器官功能衰竭,病情發(fā)展極為迅速,病人早期感染嚴(yán)重,術(shù)后采用了LVAD+ECMO右心支持,治療及護(hù)理難度極大。術(shù)前成立LVAD醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)并落實(shí)培訓(xùn);術(shù)后維護(hù)心功能;維持循環(huán)穩(wěn)定;預(yù)防血栓與控制出血;預(yù)防感染;整個(gè)病程期間進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。護(hù)理質(zhì)量的好壞可直接影響病人安全以及醫(yī)患之間的信任關(guān)系、合作關(guān)系,LVAD植入術(shù)在我國(guó)發(fā)展相對(duì)較晚,手術(shù)難度高,風(fēng)險(xiǎn)大,術(shù)后護(hù)理要求也高,如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理依然是我們要共同面對(duì)的問(wèn)題。