慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人肺康復(fù)知信行的調(diào)查研究

趙 麗,孟莉娜,王玉玲,武方翠,劉 莉

慢性阻塞性肺疾病[1](chronic obstructive pulmonary disease,COPD)按病程長(zhǎng)短可分為穩(wěn)定期和急性加重期(acute exacerbation of COPD,AECOPD)。相較于COPD穩(wěn)定期病人,AECOPD病人的住院次數(shù)增加,死亡率升高,病人易出現(xiàn)肺功能惡化、運(yùn)動(dòng)耐力下降、生活質(zhì)量下降[2],Brown等[3]研究顯示,每年發(fā)作次數(shù)在3次及以上的AECOPD病人在5年內(nèi)的生存率明顯降低。為改善以上狀況,美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)提出肺康復(fù)的必要性,其中包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育及行為改變,主要目的是改善病人的身體、心理狀況,長(zhǎng)期堅(jiān)持肺康復(fù)十分有利于身心健康[4]。慢性阻塞性肺疾病全球倡議[5]提出AECOPD病人非藥物治療的一線治療方法包括肺康復(fù),目前多項(xiàng)研究表明AECOPD病人住院期間行肺康復(fù)可明顯減輕病人癥狀,增加運(yùn)動(dòng)耐力,提高生活質(zhì)量,臨床安全有效[6-9]。研究表明國(guó)內(nèi)外COPD病人肺康復(fù)的知識(shí)水平較低,態(tài)度良好,行為依從性亟待提高[10]。但仍存在年齡小、文化程度高、家庭經(jīng)濟(jì)收入高的病人,其對(duì)疾病的知識(shí)理解能力較好,對(duì)疾病的嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)良好,獲取肺康復(fù)知識(shí)的途徑較多,其進(jìn)行肺康復(fù)的依從性較好[11]。目前針對(duì)AECOPD病人肺康復(fù)知信行的研究較少,因此了解AECOPD病人肺康復(fù)知信行現(xiàn)狀非常重要,本研究對(duì)126例AECOPD病人肺康復(fù)知信行現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查,了解其現(xiàn)狀水平,分析AECOPD病人肺康復(fù)實(shí)施的影響因素,為在AECOPD病人中實(shí)施肺康復(fù)提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2020年11月1日—2021年5月31日山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸內(nèi)科126例AECOPD病人作為研究對(duì)象。依據(jù)樣本量計(jì)算公式[12]:樣本量=條目數(shù)×(5～10)×(1+10%),計(jì)算出樣本量為126～253例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合2017年版AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[13];2)年齡大于18歲;3)無(wú)意識(shí)、認(rèn)知、語(yǔ)言溝通障礙等,能配合醫(yī)護(hù)人員完成調(diào)查問(wèn)卷;4)自愿參與本次問(wèn)卷調(diào)查,病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):由于各種原因未完成本次調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和資料,制定一般資料調(diào)查表,包括AECOPD病人基本資料和疾病資料。病人基本資料由性別、年齡、文化程度、居住地、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型組成;疾病資料由COPD的嚴(yán)重程度、吸煙史、是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)、是否接受過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)組成。

1.2.1.2 AECOPD病人肺康復(fù)知信行問(wèn)卷

采用霍少娟等[14]編制的AECOPD病人肺康復(fù)知信行問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查,共23個(gè)條目,包括9個(gè)知識(shí)維度條目、4個(gè)態(tài)度維度條目、10個(gè)行為維度條目,各維度條目均采用Likert 5級(jí)[15]評(píng)分法,知識(shí)維度分為“非常不清楚”“不清楚”“一般清楚”“清楚”“非常清楚”,分別計(jì)1分、2分、3分、4分、5分;態(tài)度維度分為“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”,分別計(jì)1分、2分、3分、4分、5分;行為維度分為“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰?分別計(jì)1分、2分、3分、4分、5分。該問(wèn)卷知識(shí)維度、態(tài)度維度、行為維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.743,0.909,0.875,問(wèn)卷總體Cronbach′s α系數(shù)為0.852,該問(wèn)卷具有良好的信效度[16]。AECOPD病人肺康復(fù)知信行總分為115分(知識(shí)條目總分為45分,態(tài)度條目總分為20分,行為條目總分為50分),依據(jù)百分制計(jì)算AECOPD病人肺康復(fù)知信行的標(biāo)準(zhǔn)分及等級(jí)水平[17],標(biāo)準(zhǔn)分=實(shí)際得分/總分×100,等級(jí)水平依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)分可分為良好、中等、差,標(biāo)準(zhǔn)分>85分為良好,60～85分為中等,<60分為差。

1.2.2 調(diào)查方法

參加本研究現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括規(guī)范用語(yǔ)、調(diào)查流程等,培訓(xùn)合格后方可參與本研究。調(diào)查人員在病人住院第2天向病人發(fā)放紙質(zhì)調(diào)查問(wèn)卷,通過(guò)匿名調(diào)查方式來(lái)保護(hù)病人的隱私情況,調(diào)查人員向病人解釋問(wèn)卷填寫(xiě)的內(nèi)容、注意事項(xiàng)、流程規(guī)范等,調(diào)查人員于發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷20 min內(nèi)收回問(wèn)卷,收回后檢查問(wèn)卷填寫(xiě)的完整性,對(duì)于有疑問(wèn)的問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)核實(shí)清楚。收回的問(wèn)卷經(jīng)雙人核對(duì)無(wú)誤后導(dǎo)入“問(wèn)卷星”軟件,在“問(wèn)卷星”軟件后臺(tái)設(shè)置無(wú)漏項(xiàng)、無(wú)重復(fù)填寫(xiě)方可提交,確保所收集資料的準(zhǔn)確、客觀。本次研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷130份,回收有效問(wèn)卷126份,有效回收率96.92%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 AECOPD病人一般資料情況(見(jiàn)表1)

表1 AECOPD病人一般資料情況(n=126)

2.2 AECOPD病人肺康復(fù)知信行現(xiàn)狀

2.2.1 AECOPD病人肺康復(fù)知識(shí)、態(tài)度、行為維度得分情況(見(jiàn)表2)

表2 AECOPD病人知信行調(diào)查得分情況 單位:分

2.2.2 AECOPD病人肺康復(fù)知識(shí)、態(tài)度、行為維度各條目得分情況

在AECOPD病人肺康復(fù)知識(shí)維度條目中,“肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難等不適時(shí)應(yīng)繼續(xù)訓(xùn)練”“肺康復(fù)包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和心理社會(huì)支持”“肺康復(fù)進(jìn)行的時(shí)間越久越好”3個(gè)條目得分最低。在AECOPD病人肺康復(fù)態(tài)度維度條目中,“愿意進(jìn)行肺康復(fù)”“想要獲得肺康復(fù)的相關(guān)知識(shí)”兩個(gè)條目的得分最低。在AECOPD病人肺康復(fù)行為維度條目中,“將肺康復(fù)作為日常保健”“主動(dòng)獲取肺康復(fù)的知識(shí)”“堅(jiān)持進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的肺康復(fù)”“每次肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的時(shí)間在30 min以上”4個(gè)條目的得分最低。

2.3 AECOPD病人肺康復(fù)知信行的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示:不同文化程度、居住地、家庭人均月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、COPD的嚴(yán)重程度、是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)、是否接受過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)的AECOPD病人肺康復(fù)知識(shí)得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),不同文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、COPD的嚴(yán)重程度、是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)、是否接受過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)的AECOPD病人肺康復(fù)態(tài)度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),不同家庭人均月收入、COPD的嚴(yán)重程度、是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)、是否接受過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)的AECOPD病人肺康復(fù)行為得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 不同特征AECOPD病人肺康復(fù)知信行得分比較

2.4 AECOPD病人肺康復(fù)知信行影響因素的多元線性回歸分析

分別以AECOPD病人肺康復(fù)知識(shí)得分、態(tài)度得分、行為得分為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析(α入=0.05,α出=0.10),定量資料原值輸入。結(jié)果顯示:COPD的嚴(yán)重程度、是否接受過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)、是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)是AECOPD病人肺康復(fù)知識(shí)、態(tài)度、行為的影響因素(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 AECOPD病人肺康復(fù)知識(shí)、態(tài)度、行為影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 AECOPD病人肺康復(fù)知識(shí)匱乏

本研究顯示,AECOPD病人對(duì)肺康復(fù)的相關(guān)知識(shí)、長(zhǎng)期堅(jiān)持肺康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)了解不足;文化程度越高、居住地為城鎮(zhèn)、家庭人均月收入越高、醫(yī)療保險(xiǎn)為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、COPD的嚴(yán)重程度越輕、聽(tīng)說(shuō)過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)、接受過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)的AECOPD病人,肺康復(fù)知識(shí)得分越高。王聰?shù)萚18]指出,呼吸科醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺康復(fù)知識(shí)的掌握程度不高,會(huì)導(dǎo)致健康宣教工作不到位。醫(yī)護(hù)人員在肺康復(fù)實(shí)施中起到主要監(jiān)督和指導(dǎo)作用,往往重視常規(guī)治療和護(hù)理,但因?yàn)榉慰祻?fù)是新的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域、醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺康復(fù)專業(yè)知識(shí)了解較少,常導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)此重視程度不夠[19]?；诖?應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),另外還需重視醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺康復(fù)知識(shí)的健康宣教,應(yīng)在以下幾個(gè)方面改善:首先,醫(yī)院應(yīng)將肺康復(fù)知識(shí)納入相關(guān)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn),定期開(kāi)展肺康復(fù)知識(shí)大講堂,通過(guò)培訓(xùn)加考核的方式培養(yǎng)更多合格的肺康復(fù)醫(yī)護(hù)人員。其次,應(yīng)重視多樣化的肺康復(fù)知識(shí)健康宣教,針對(duì)不同文化程度的AECOPD病人給予宣傳冊(cè)、微信平臺(tái)、電視、講座、模擬示范等多樣化的健康宣教,使肺康復(fù)知識(shí)宣教貫穿在整個(gè)疾病治療過(guò)程中,為肺康復(fù)知識(shí)的應(yīng)用創(chuàng)造良好的基礎(chǔ),進(jìn)而使AECOPD病人充分掌握肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)。最后,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人的文化層次、疾病嚴(yán)重程度采取不同的教育方式,制訂個(gè)性化健康宣教方案,充分做到針對(duì)性和專一性。

3.2 AECOPD病人對(duì)肺康復(fù)持支持態(tài)度

通過(guò)肺康復(fù)能夠有效地延緩COPD的發(fā)展、改善生活質(zhì)量。本研究顯示,AECOPD病人對(duì)肺康復(fù)持支持態(tài)度,病人希望得到醫(yī)護(hù)人員的肺康復(fù)指導(dǎo)。根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查分析結(jié)果可得,婚姻狀況為喪偶或離異、醫(yī)療保險(xiǎn)類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、COPD的嚴(yán)重程度越高、聽(tīng)說(shuō)過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)、接受過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)的病人肺康復(fù)態(tài)度得分越高。本研究還得出AECOPD病人自主進(jìn)行肺康復(fù)的意愿普遍較低,依賴醫(yī)護(hù)人員的意愿較為強(qiáng)烈,這與張春霞等[20]的研究結(jié)果一致。病人認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在肺康復(fù)中發(fā)揮重要作用,肺康復(fù)中離不開(kāi)醫(yī)護(hù)人員,所以應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)AECOPD病人自主肺康復(fù)的重要性,使病人在醫(yī)院、家庭、社會(huì)中都能接觸到肺康復(fù)的知識(shí),使肺康復(fù)在AECOPD病人的治療過(guò)程中常規(guī)化。在宣講范圍方面應(yīng)鼓勵(lì)實(shí)行家庭-醫(yī)院-社區(qū)一體化的肺康復(fù)理念,通過(guò)多元化的健康宣教方式使AECOPD病人樹(shù)立良好的肺康復(fù)信念,為肺康復(fù)的實(shí)施創(chuàng)造良好條件。

3.3 AECOPD病人肺康復(fù)行為水平較低

本研究顯示,AECOPD病人肺康復(fù)行為得分最低,說(shuō)明病人在患病過(guò)程中參與肺康復(fù)行為差,病人主動(dòng)學(xué)習(xí)肺康復(fù)知識(shí)的行為差,不能將肺康復(fù)作為日常保健,反映了病人堅(jiān)持肺康復(fù)訓(xùn)練的依從性差。家庭人均月收入越多、COPD的嚴(yán)重程度越高、聽(tīng)說(shuō)過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)、接受過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)的AECOPD病人,肺康復(fù)行為得分越高。主要原因在于病人接受肺康復(fù)知識(shí)的途徑較少,對(duì)肺康復(fù)知識(shí)的掌握程度不足,無(wú)法為肺康復(fù)行為創(chuàng)造良好的條件以及缺乏進(jìn)行肺康復(fù)的主觀能動(dòng)性。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為AECOPD病人病情重,急性期消耗大,過(guò)早進(jìn)行肺康復(fù)不利于病情控制,病人應(yīng)避免在癥狀緩解或感染得到控制前開(kāi)始進(jìn)行肺康復(fù),但研究證實(shí)長(zhǎng)時(shí)間臥床休息會(huì)導(dǎo)致深靜脈血栓、壓力性損傷、肺部感染等并發(fā)癥[21],病人也不能有效清除呼吸道分泌物,如能早期實(shí)施肺康復(fù),便可減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。多項(xiàng)研究證實(shí),肺康復(fù)在AECOPD病人中應(yīng)用安全有效,但AECOPD病人早期肺康復(fù)行為依從性較差[22-23],這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到提高AECOPD病人早期肺康復(fù)依從性的重要性,需要調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性,鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員結(jié)合病人疾病特點(diǎn)制訂個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方、有針對(duì)性地進(jìn)行健康宣教。在臨床上單純應(yīng)用縮唇呼吸、有效咳嗽等氣道廓清技術(shù),已經(jīng)不能有效地促進(jìn)AECOPD病人痰液的排除,應(yīng)在科學(xué)規(guī)范的研究理論指導(dǎo)下進(jìn)行肺康復(fù)的知識(shí)指導(dǎo),開(kāi)展呼吸體操、肺道音等簡(jiǎn)單、高效的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。在臨床醫(yī)療活動(dòng)中實(shí)施多樣化、針對(duì)性的肺康復(fù)方式是至關(guān)重要的,使病人能夠自主掌握簡(jiǎn)單易學(xué)、高效便利的肺康復(fù)方式,從而使肺康復(fù)行為日常化。

3.4 AECOPD病人肺康復(fù)知信行影響因素分析

COPD的嚴(yán)重程度、是否接受過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)、是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)是AECOPD病人肺康復(fù)知信行的影響因素。這可能與受傳統(tǒng)觀念影響使病人對(duì)肺康復(fù)的認(rèn)識(shí)不足有關(guān),傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肺康復(fù)必須依賴醫(yī)護(hù)人員、需在醫(yī)療場(chǎng)所進(jìn)行、過(guò)程較為復(fù)雜、需要較高費(fèi)用。本研究中肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有呼吸體操[24]、太極拳[25]、五禽戲[26]、健身氣功[27]、六字訣呼吸操[28]、鄭氏康復(fù)操[29]等,這些肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練步驟簡(jiǎn)單易學(xué),同時(shí)這些肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在任何場(chǎng)所均可實(shí)施,任何文化程度病人均易掌握?？紤]到病人病情嚴(yán)重程度不同,運(yùn)動(dòng)方式可選擇坐位、臥位或者立位。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到通過(guò)多元化的肺康復(fù)宣傳途徑可使AECOPD病人認(rèn)識(shí)到肺康復(fù)是簡(jiǎn)單的、便利的、高效的、節(jié)省經(jīng)濟(jì)資源的,長(zhǎng)期進(jìn)行肺康復(fù)能改善呼吸困難癥狀、改善肺功能、提高活動(dòng)耐力。病人COPD的嚴(yán)重程度越高,肺康復(fù)知信行的態(tài)度、行為得分越高,這啟示在疾病的早期應(yīng)進(jìn)行肺康復(fù)知識(shí)全面的健康宣教,使病人認(rèn)識(shí)到肺康復(fù)的健康益處與重要性,使病人能夠在疾病早期即可進(jìn)行肺康復(fù)。聽(tīng)說(shuō)過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)、接受過(guò)肺康復(fù)指導(dǎo)的AECOPD病人肺康復(fù)知信行的得分較高,因此醫(yī)院、社會(huì)、社區(qū)亦應(yīng)該積極宣傳肺康復(fù)知識(shí)的重要性,讓AECOPD病人及早地接觸肺康復(fù)相關(guān)理論、知識(shí),同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)應(yīng)針對(duì)病人實(shí)施多樣化肺康復(fù)健康宣教,使病人通過(guò)不同的方式學(xué)習(xí)到肺康復(fù)知識(shí),從而提高病人肺康復(fù)行為的依從性。

4 小結(jié)

綜上所述,AECOPD病人對(duì)肺康復(fù)持支持態(tài)度,但由于其肺康復(fù)知識(shí)匱乏,進(jìn)而導(dǎo)致實(shí)踐不足?；诖?提出以下參考意見(jiàn):首先,呼吸科病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)的健康宣教,重視AECOPD病人早期肺康復(fù)的實(shí)施,在醫(yī)院開(kāi)展早期肺康復(fù)的健康宣教,為AECOPD病人建立肺康復(fù)監(jiān)督卡,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)、網(wǎng)絡(luò)、電話等方式進(jìn)行監(jiān)督,保證肺康復(fù)的有效實(shí)施。其次,應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到要在AECOPD病人中大力推進(jìn)肺康復(fù)的開(kāi)展,使AECOPD病人肺康復(fù)的實(shí)施常規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化,需要借助社會(huì)、醫(yī)院的宣傳,同時(shí)加大醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)力度、肺康復(fù)知識(shí)的健康宣教,幫助病人正確認(rèn)識(shí)肺康復(fù)的重要性和必要性,正確樹(shù)立肺康復(fù)信念,提高肺康復(fù)行為依從性。本研究?jī)H以一家醫(yī)院的AECOPD病人作為研究對(duì)象,研究樣本量少,研究區(qū)域不具備普遍性,研究結(jié)果存在局限性。以本研究方法與思路為參考依照,在不同區(qū)域、不同醫(yī)院選取AECOPD病人進(jìn)行大樣本、多中心肺康復(fù)知信行研究將是下一步的研究方向與重點(diǎn),旨在為構(gòu)建適合AECOPD病人的肺康復(fù)健康教育模式提供參考依據(jù)。