1M3S管理模式在動脈血氣分析檢驗前質(zhì)量控制中的效果評價

初 靜,韓萌萌,梁荔燕,朱永健

動脈血氣分析作為臨床診療的重要手段,能反映機體的呼吸及代謝功能,是各種急、危、重癥病人搶救及監(jiān)護過程中的關(guān)鍵指標[1],其檢驗結(jié)果的準確性直接影響疾病的診斷、治療及康復過程。質(zhì)量是檢驗的生命,國際標準化組織強調(diào)需重視檢驗前、檢驗中和檢驗后的標本質(zhì)量管理,尤其是檢驗前的質(zhì)量管理[2]。統(tǒng)計結(jié)果顯示,臨床檢驗結(jié)果誤差的60%～70%均來自檢驗前因素[3],檢驗前質(zhì)量受醫(yī)生申請、病人準備、護士標本采集、運送人員標本運輸及檢驗人員標本接受等多個環(huán)節(jié)的影響,任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會影響動脈血氣分析檢驗前質(zhì)量[4-5]。保證動脈血氣分析檢測結(jié)果的準確性成為當前臨床面臨的重要挑戰(zhàn)[6]。

為確保其準確率,更好地為臨床分析病情、制訂治療方案及判斷預后提供可靠指標,需加強各個環(huán)節(jié)的把控。為此,我院在動脈血氣分析的過程中開展了由中南大學湘雅二醫(yī)院心血管外科重癥監(jiān)護室(ICU)提出并實踐的“1M3S”護理管理模式,即管理(management,M)、技能(skills,S)、服務(wù)(service,S)、安全(safety,S)模式,是規(guī)范并加強管理,提高操作者業(yè)務(wù)水平和工作技能,強化工作人員服務(wù)和安全意識、改善服務(wù)措施,加強安全管理,確保服務(wù)對象安全的一套管理模式[7]。謝霞等[7]發(fā)現(xiàn),1M3S護理管理模式有利于提高護理質(zhì)量、護士執(zhí)業(yè)技能及病人滿意度。申海艷等[8]發(fā)現(xiàn),實施1M3S管理模式能提高手術(shù)人員對安全核查知識的知曉率,提高手術(shù)安全核查執(zhí)行率,保障病人手術(shù)安全。2020年1月—6月我院住院病人動脈血氣標本回退率為6.23%,未掃描率為0.67%,檢驗前周轉(zhuǎn)時間(TAT)為20.5 min,具有較大的改善空間,本研究旨在評價1M3S護理管理模式在改善動脈血氣標本檢驗前質(zhì)量中的作用。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取煙臺毓璜頂醫(yī)院2020年1月—12月采集的22 444份住院病人的動脈血氣標本作為研究對象。按時間順序?qū)?020年1月—6月的10 428份動脈血氣標本設(shè)為對照組,2020年7月—12月的12 016份動脈血氣標本設(shè)為觀察組。

1.2 儀器與試劑

儀器:羅氏cobas b 123全自動血氣分析儀。電極卡:使用cobas b 123 Sensor Cartridge(BG-ISE-GLU-Lac),運行時間21 d。試劑包:使用cobas b 123 Fluid Pack,運行時間42 d。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組:采用傳統(tǒng)的采血流程及質(zhì)量管理模式

評估病人,準備用物,選擇合適的血管(若選擇橈動脈,需進行Allen實驗);使用BD專業(yè)安全型動脈血氣采血器,先把3 mL的動脈血氣針的針栓推到底然后再拉回到1.6 mL處,讓抗凝劑在管壁均勻分布,減少凝血機會;常規(guī)消毒穿刺區(qū)皮膚和操作者的食指和中指,消毒區(qū)域以穿刺點為中心,直徑應在5 cm以上。以斜刺或直刺方法進行動脈穿刺,見血后固定針頭,待動脈血自動充盈針管至1.6 mL位置后拔針。按壓穿刺部位,換上安全帽;轉(zhuǎn)運人員將標本運送至檢驗科,檢驗科接收標本進行化驗。

1.3.2 觀察組:采用1M3S管理模式

1.3.2.1 收集并分析資料,確定干預方案

查閱我院2020年1月—6月住院病人所有進行血氣分析的資料,分析動脈血氣標本回退數(shù)量及原因,同時對檢驗科及相關(guān)科室人員進行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示,檢驗前錯誤對動脈血氣分析結(jié)果影響最大,與其他研究[9]結(jié)果一致。梳理根本原因,發(fā)現(xiàn)存在以下兩方面問題。護士方面:1)穿刺技術(shù)不夠熟練,對采血部位進行反復穿刺。2)采血不規(guī)范。采集動脈血之前未將針栓調(diào)整到預設(shè)位置;采血部位未按照《動脈血氣分析臨床操作實踐標準》進行部位的選擇穿刺[10];動脈采血處的消毒液未干;采血器與針頭連接不緊密,使其采血時進入空氣產(chǎn)生氣泡,并未進行排氣;對于開放式導管,未將稀釋血液移除或移除不徹底。3)標本處理不規(guī)范。拔針后未立即封閉動脈采血器;未及時將血液與動脈采血器內(nèi)的抗凝劑充分混勻。其他方面:1)轉(zhuǎn)運不及時,造成動脈血標本放置時間過長;2)轉(zhuǎn)運過程不規(guī)范,導致血標本劇烈震蕩,影響檢測值的準確性。將1M3S管理模式貫穿整個實施流程,對動脈血氣分析檢測前操作進行質(zhì)量管理。

1.3.2.2 管理(management,M)

建立血氣標本質(zhì)量優(yōu)化管理團隊。護理部為主導,主要負責研究期間各部門的協(xié)調(diào)合作,病區(qū)動脈血氣采集培訓設(shè)計、考核及臨床指導;醫(yī)院檢驗科主要對檢驗申請、樣本識別、質(zhì)量控制以及樣本分析各方面進行管理;信息科主要負責不合格動脈血氣標本及TAT數(shù)據(jù)等的收集和標本信息系統(tǒng)維護;后勤部門主要負責動脈血氣標本運送理論知識指導及轉(zhuǎn)運人員管理。修訂動脈血氣分析采集操作流程,健全樣本采集信息管理系統(tǒng)。

針對動脈血氣分析采集中出現(xiàn)的采血器使用錯誤、未掃描條形碼、凝血、溶血等問題,護理部重新修訂動脈血氣分析采血流程,由原有的單人核對增加為雙人核對[11]。針對未掃描條形碼問題,設(shè)置未掃碼提示,增加補掃碼功能,特殊標記提示。針對凝血、溶血等問題,禁止使用一次性注射器采集動脈血標本,使用統(tǒng)一動脈采血器;拔針后第一時間單手完成動脈采血器安全防護操作,并根據(jù)產(chǎn)品說明書將血液與動脈采血器內(nèi)的抗凝劑充分混勻[12]。

加強血標本轉(zhuǎn)運管理。對轉(zhuǎn)運動脈血標本的工作人員進行標本規(guī)范轉(zhuǎn)運培訓,專業(yè)人員采集標本后立即電話通知轉(zhuǎn)運人員進行送檢。根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《可感染人類的高致病性微生物菌(毒)種或樣本運輸管理規(guī)定》,醫(yī)院內(nèi)部生物標本轉(zhuǎn)運應符合“防水、抗震、避免太陽直射”等安全要求[13]。因此,標本轉(zhuǎn)運箱成為重要設(shè)備。檢驗人員在30 min內(nèi)上機檢測,對于無法在規(guī)定時間內(nèi)完成檢測的動脈血標本,應0～4 ℃低溫保存,以免血液成分發(fā)生變化[14]。

健全樣本采集信息管理系統(tǒng),準確識別標本條碼打印時間、標本采集時間、標本類型及標本狀態(tài)、標本收取時間、上機時間。其中標本狀態(tài)包括采集、收取、送達、簽收、報告、回退、刪除,同時回退標本在標本信息系統(tǒng)中浮動屏警示,檢驗科填寫回退原因。

1.3.2.3 技能(skills,S)

強化技能培訓。進行動脈采血理論及操作培訓,護理部組織各科室護理管理者或科室培訓師進行資質(zhì)培訓。理論培訓內(nèi)容有《動脈血氣分析臨床操作實踐標準》解讀、血氣分析儀臨床使用管理、動脈血氣分析理論講解、血氣分析質(zhì)量控制體系、動脈血規(guī)范采集等。理論授課同時進行視頻錄制,理論培訓結(jié)束后進行現(xiàn)場操作培訓。培訓結(jié)束后進行資質(zhì)考核。培訓師考核合格后對科室護理人員進行培訓,科室護理人員考核合格后方可進行動脈血標本采集操作,同時“魔學院”無限期播放理論課程與操作視頻,方便全體護理人員學習。

1.3.2.4 服務(wù)(service,S)

改善病人動脈采血體驗。動脈采血屬于損傷性操作,部分病人存在緊張恐懼心理,劇烈活動或明顯憋喘都會引起血氣分析結(jié)果的誤差,采血前要向病人進行必要的解釋,操作盡量輕柔熟練。

1.3.2.5 安全(safety,S)

安全管理作為持續(xù)質(zhì)量改進的核心,貫穿動脈血氣采集和標本運送整個過程。通過培訓、考核、預警、規(guī)范等使風險防范關(guān)卡前移,提高護理人員動脈采血的安全意識,嚴格執(zhí)行標準預防措施,做好雙向防護。

管理團隊成員隨機跟班抽查護理人員動脈血氣采集流程,督促采用標準化流程;成員每周進行追蹤監(jiān)督,提高動脈血標本在運輸中的安全性和有效性;并根據(jù)標本質(zhì)量每月召開1次例會,觀察有無改善,提出問題,尋找原因,對方案設(shè)計進行調(diào)整及改進。

1.4 評價指標

1)干預前后的標本回退率:退回標本數(shù)/總標本數(shù)×100%。2)干預前后標本未掃描率:未掃描標本數(shù)/總標本數(shù)×100%。3)檢驗前TAT:從標本采集到檢驗科接收標本的時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 1M3S管理模式實施前標本回退原因分析

1M3S管理模式實施前(2020年1月—6月)10 428份檢驗標本中有650份回退標本,對回退標本進行原因分析,具體分為兩方面原因,分別為護士方面和其他方面,詳見表1。

2.2 兩組動脈血氣分析檢驗前質(zhì)量情況比較(見表2)

表2 兩組動脈血氣分析檢驗前質(zhì)量情況比較

3 討論

3.1 1M3S管理模式實施前的標本回退由護士和其他兩方面因素造成

護士方面原因主要是操作不規(guī)范,包括穿刺不熟練、采血過程操作不規(guī)范如采血前未調(diào)整針栓到預設(shè)位置、未選擇標準部位穿刺等。其他方面原因主要包括轉(zhuǎn)運不及時和轉(zhuǎn)運過程不規(guī)范等。開展的1M3S管理模式中護理部主導病區(qū)動脈血氣采集培訓設(shè)計、考核及臨床指導,能在一定程度上提高護士動脈標本采集的熟練度和規(guī)范性。標本轉(zhuǎn)運管理中對轉(zhuǎn)運動脈血標本的工作人員進行標本規(guī)范轉(zhuǎn)運培訓,能減少標本運送造成的標本回退發(fā)生。

3.2 1M3S管理模式能改善動脈血氣分析檢驗前質(zhì)量

3.2.1 1M3S管理模式能降低動脈血氣標本回退率

有研究表明,標本回退會導致二次采血,二次采血不僅給病人帶來痛苦,延誤診斷和治療,而且增加了檢驗工作量,甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛[15]。溶血是臨床上最常見的檢驗前錯誤[16]。溶血后,由于紅細胞被破壞,紅細胞內(nèi)的成分進入血清或血漿,血標本的組成成分發(fā)生變化,使檢驗結(jié)果假性升高或降低,不能準確客觀地反映病人當時的身體狀況,結(jié)果異常致使醫(yī)生不能對病人狀況做出正確判斷,可能會延誤病情或造成誤診。又因標本溶血,病人需二次采血,增加了病人痛苦,延長了報告周期。本研究采用1M3S管理模式,成立管理團隊,由護理部主導,聯(lián)合檢驗科、信息科和后勤部門進行知識培訓和操作考核,確保標本采集和運輸人員均能參加培訓和考核,從而使相關(guān)人員得到規(guī)范培訓,增強風險管理意識,提高相關(guān)人員依從性。方案實施后,采集動脈血氣標本前病人給氧方式發(fā)生變化后,會等待至少20～30 min,以使動脈血達到穩(wěn)定狀態(tài)[17];護士采血時會考慮穿刺的難易程度,評估穿刺部位側(cè)支循環(huán)情況,規(guī)范護士的采血流程;動脈血的保存方式得到優(yōu)化,避免了血標本的劇烈震蕩情況,縮短了轉(zhuǎn)運標本的時間等。干預后的標本回退率明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),從而減少了病人二次穿刺的痛苦,縮短了診斷和治療的時間,減少了檢驗工作量。

3.2.2 1M3S管理模式能降低動脈血氣標本未掃描率

研究表明,標本掃描可標記標本的各個節(jié)點,追蹤標本實時狀態(tài),從而可以主動發(fā)現(xiàn)延遲標本和丟失標本,極大地降低了標本丟失率,減少糾紛[18]。本研究采用1M3S管理模式通過增強護士培訓,提高護士操作過程中的規(guī)范化意識;通過增加標本采集前掃描核對的次數(shù),增強護士風險防范能力,減少查對環(huán)節(jié)的失誤。干預后動脈血氣標本的未掃描率顯著下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.2.3 1M3S管理模式能有效縮短動脈血氣標本檢驗前TAT

TAT指醫(yī)生開出檢驗項目到發(fā)布檢驗報告的時間。包括醫(yī)生發(fā)出申請急診血氣分析醫(yī)囑、工作人員采集血氣標本、送檢、檢驗中心簽收、檢驗標本、審核檢驗結(jié)果、發(fā)布報告這7個時間點[19]。有研究發(fā)現(xiàn),TAT時間越短,檢驗報告越及時,可為臨床判斷診療爭取更多時間,從而避免臨床投訴,提高滿意度,減少醫(yī)療糾紛[20]。報告和實驗室結(jié)果的延遲將延遲病人的診斷和治療,研究顯示,可使急診室住院時間延長61%,治療延遲43%[21-22]。此外國外研究常將TAT作為質(zhì)量指標來評估檢測過程的有效性和效率,以及臨床醫(yī)生和病人的滿意度[23-24]。本研究通過1M3S系統(tǒng)化思維模式的管理,規(guī)范后勤人員運送過程,縮短運送時間,減少標本運送過程中的不規(guī)范操作,將檢驗前TAT由20.5 min縮短到18 min,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),能在一定程度上避免不良事件的發(fā)生。

3.3 1M3S管理模式可促進團隊協(xié)作,提高工作效率

1M3S管理模式強調(diào)統(tǒng)一協(xié)作、團結(jié)一致的團隊精神。動脈血標本檢驗前質(zhì)量涉及多個部門的合作,需要護理人員的采集、信息科的管理、后勤人員的保障、檢驗人員的接收等,任何一個部門出現(xiàn)問題都會影響其質(zhì)量。在持續(xù)質(zhì)量改進過程中,每位工作人員既是管理者又是實踐者,各部門之間相互協(xié)作、相互配合是關(guān)鍵。通過培訓和管理可使各部門工作人員對血氣分析標本的意義和及時送檢重要性的知曉率上升[25],護士血氣分析采集操作規(guī)范化、流程化。管理團隊定期召開會議改善流程、縮短標本送檢時間、提高動脈血標本的采集質(zhì)量,最終制訂符合實際的方案并實施,達到較好結(jié)果的同時,促進各部門之間的合作,提高工作效率。

綜上所述,動脈血氣標本檢驗前的質(zhì)量控制尤為重要,基于1M3S管理模式在住院病人動脈血氣分析檢驗前質(zhì)量控制方面發(fā)揮了積極作用,有效改善了動脈血氣標本檢驗前質(zhì)量,有助于醫(yī)務(wù)人員臨床工作技能和工作效率的提升。