不同體位排痰在神經(jīng)外科氣管切開病人中的應(yīng)用效果比較

潘 晗,黃結(jié)姍,蘇文君,謝 莎

多數(shù)神經(jīng)外科重癥病人均需接受氣管切開手術(shù)來(lái)保證呼吸道暢通,病人術(shù)后由于生理功能受到影響,呼吸道失去保溫保濕能力,易引發(fā)肺部感染及發(fā)音障礙等并發(fā)癥,造成呼吸道分泌物大量增加且易形成痰痂[1-2]。分泌物的潴留會(huì)堵塞支氣管,影響肺部正常通氣、換氣功能,進(jìn)而危害腦組織,形成惡性循環(huán)[3],是病人死亡的主要原因之一。因此,臨床上需要一種有效的物理治療方法來(lái)提高病人排痰能力,協(xié)助其排出肺部深處痰液,以求盡快去除氣管套管,這對(duì)改善病人缺氧癥狀及治療肺部感染均有重要意義。有研究表明,病人排痰效果會(huì)受到體位的影響,采用合適的體位更有利于病人排痰和術(shù)后恢復(fù)[4-6]。目前臨床治療常采用仰臥位與90°側(cè)臥位來(lái)協(xié)助病人排痰,但效果不夠理想。為探究不同體位排痰在神經(jīng)外科氣管切開病人中的應(yīng)用效果,本研究以我院收治的110例神經(jīng)外科氣管切開病人作為研究對(duì)象(倫理編號(hào):2022ZSZY-LLK-459),通過(guò)比較分析不同體位病人吸痰效果等多項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo),以求找到最佳吸痰體位,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021年7月—2021年12月收治的110例神經(jīng)外科氣管切開病人作為研究對(duì)象,按照不同排痰體位分為A組(37例)、B組(35例)與C組(38例)。納入標(biāo)準(zhǔn):1)接受氣管切開手術(shù)且術(shù)后出現(xiàn)肺部感染;2)各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定;3)未堵管且有正?？人苑瓷?4)病人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并心臟、腎臟及肺部疾病者;2)咽鼓管及鼓膜近期存在氣壓性創(chuàng)傷者;3)存在胸椎、腰椎骨折及脊柱側(cè)彎者;4)研究中途拒絕參與或轉(zhuǎn)院者;5)研究中出現(xiàn)死亡者。3組病人性別、年齡、疾病類型、吸煙史、病程、痰液分度、氣管切開方式及肺部感染部位等指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 3組病人一般資料比較

表2 3組病人每日總排痰量比較 單位:mL

表3 3組病人吸痰耐受性比較 單位:次(%)

表4 3組病人氣道黏膜損傷情況比較 單位:次(%)

表5 3組病人SpO2、DBP、脈搏、SBP比較

表6 兩組病人肺部聽診評(píng)分及排痰效果比較

1.2 方法

3組病人吸痰時(shí)將床頭升高15°～30°,均接受常規(guī)神經(jīng)外科護(hù)理。1)氣道濕化:所有病人均進(jìn)行密切心電監(jiān)護(hù),于病人餐前30 min或餐后2 h給予3%氯化鈉霧化吸入,每隔4 h 1次,每次10～15 min,過(guò)程中持續(xù)5 L/min吸氧。2)所有病人均使用120 mmHg負(fù)壓吸痰。3)吸痰方法:氣道濕化后由護(hù)士進(jìn)行胸背部聯(lián)合叩擊,護(hù)士彎曲手指成空心掌,以手腕發(fā)力,根據(jù)病人解剖位置,從肺底由下向上、由外向內(nèi),快速、有規(guī)律地進(jìn)行叩擊,達(dá)到振動(dòng)氣道促使排痰的目的。先使病人處于平臥位進(jìn)行胸部叩擊,再于側(cè)臥位行背部叩擊,總叩擊時(shí)間以不超過(guò)10 min為宜,各個(gè)肺葉的叩擊時(shí)間為1～3 min,其中對(duì)炎癥較重區(qū)域及下葉部叩擊力度應(yīng)適當(dāng)加重、叩擊時(shí)間稍延長(zhǎng),以便將毛細(xì)支氣管中的痰液振落至較大支氣管。背部、胸部叩擊分別從第10肋間隙、第6肋間隙起始,叩擊過(guò)程中避開脊柱、乳房、肩胛及心前區(qū)等部位,相鄰兩次叩擊區(qū)域需有1/3重疊,叩擊頻率及力度視病人承受能力而定。

A組病人行胸背部叩擊后取90°側(cè)臥位,協(xié)助其進(jìn)行有效咳嗽,對(duì)于無(wú)法自主咳嗽的病人可在氣管內(nèi)插入無(wú)負(fù)壓吸痰管誘使其咳嗽,也可用食指于病人吸氣終末時(shí)對(duì)其胸骨上窩進(jìn)行按壓刺激咳嗽。先調(diào)整負(fù)壓,使用無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行試吸,從氣管切開處起始,最后吸口鼻處。其中將吸痰管插入氣道后,以察覺到明顯阻力為止再將其往上提升約1 cm作為吸痰深度,確定深度后再打開負(fù)壓進(jìn)行吸痰。B組、C組病人完成胸背部叩擊后分別取仰臥位、45°側(cè)臥位以同法刺激咳嗽并進(jìn)行吸痰。吸痰過(guò)程中需對(duì)病人心電監(jiān)護(hù)及面色等情況保持觀察,若出現(xiàn)異常情況則立即停止操作并解決問(wèn)題。完成吸痰后聽診病人痰鳴音,若未有減輕則再次吸痰,直至痰鳴音減輕或消失并記錄病人吸痰次數(shù)。

3組病人均遵循按需吸痰法,即當(dāng)病人出現(xiàn)下列情況時(shí)立即進(jìn)行吸痰:1)病人出現(xiàn)刺激性咳嗽;2)口鼻處開始流出分泌物或氣管導(dǎo)管處附著有可見分泌物;3)病人出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良反應(yīng);4)病人聽診有痰鳴音及微弱或明顯的呼吸音;5)病人出現(xiàn)通氣量下降、心率降低及血壓升高。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較各組病人排痰記錄單上每日總排痰量,于干預(yù)第1天、第4天、第7天比較各組病人吸痰耐受性、氣道黏膜損傷情況,比較病人干預(yù)前后血氧飽和度(SpO2)、舒張壓(DBP)、脈搏、收縮壓(SBP),于干預(yù)第7天評(píng)價(jià)肺部聽診情況及排痰效果。1)評(píng)估病人干預(yù)前后吸痰耐受性,共分3度。I度為病人能耐受,在吸痰過(guò)程中未表現(xiàn)出劇烈咳嗽、惡心等不良反應(yīng),呼吸困難癥狀在吸痰后得到有效改善;Ⅱ度為病人較耐受,在吸痰過(guò)程中表現(xiàn)出輕微嗆咳、惡心等不良反應(yīng),呼吸困難癥狀在吸痰后僅有輕度改善;Ⅲ度為病人無(wú)法耐受,在吸痰過(guò)程中表現(xiàn)出憋氣、劇烈惡心及嗆咳等不良反應(yīng),呼吸困難癥狀在吸痰后未有改善。2)氣道黏膜損傷情況:以吸痰后出現(xiàn)痰中有血或出現(xiàn)明顯血性痰為氣道黏膜損傷,反之正常。3)于干預(yù)前后對(duì)病人進(jìn)行肺部聽診,聽診評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):肺部聽診有較粗呼吸音且伴有明顯痰鳴音或濕啰音計(jì)1分;肺部聽診呼吸音基本正常,無(wú)痰鳴音,有輕微濕啰音計(jì)2分;肺部聽診呼吸音正常無(wú)啰音及痰鳴音計(jì)3分。4)排痰效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):顯效為干預(yù)后聽診評(píng)分提升2分;有效為干預(yù)后聽診評(píng)分提升1分;無(wú)效為干預(yù)后聽診評(píng)分提升<1分?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

神經(jīng)外科重癥病人氣管切開后能保證其呼吸通暢,避免各器官缺氧,但氣道與外界直接接觸,無(wú)法正常對(duì)氣體進(jìn)行加溫加濕,易造成黏膜水腫、呼吸道分泌物增加并降低氣管纖毛運(yùn)動(dòng)能力,氣體進(jìn)入肺部后蒸發(fā)水分使分泌物形成痰痂,最終在氣管套管滋生細(xì)菌與外部感染源的共同作用下引起肺部感染,且套管長(zhǎng)時(shí)間留置也會(huì)導(dǎo)致氣管黏膜損傷等[7-9]。因此,有效的呼吸道管理一直是影響此類病人預(yù)后的重要問(wèn)題。有研究表明,影響拔管的重要因素是病人能否通過(guò)自主咳嗽排出氣道分泌物,而排痰效果又受到體位影響,采取適當(dāng)?shù)奈锢泶胧┠苡行f(xié)助病人排痰[10]。目前臨床上常因使用不恰當(dāng)吸痰方式導(dǎo)致無(wú)法有效排除病人氣管中墜積物,造成病人肺部氣體交換障礙,增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。

基于此背景,本研究對(duì)不同體位排痰在神經(jīng)外科氣管切開病人中的應(yīng)用效果進(jìn)行相關(guān)探討。首先,研究結(jié)果顯示C組病人經(jīng)干預(yù)后每日總排痰量明顯多于A、B組。分析其原因?yàn)?常規(guī)90°側(cè)臥位吸痰雖有一定效果,但受重力影響較大,健側(cè)肺會(huì)受到縱隔壓迫影響其輪廓活動(dòng)空間,腹腔內(nèi)容物也會(huì)影響膈肌致使其上移,造成胸腔容積下降,病人無(wú)法有效咳出痰液[11]。氣管切開病人側(cè)臥位時(shí),若病人的頭、頸、軀干不在同一軸線上,很容易引起氣道的損傷;并且病人側(cè)臥位咳嗽時(shí)難以用力咳嗽,痰液不能徹底排出[12]。采用45°側(cè)臥位可明顯降低重力影響,使膈肌及腹腔內(nèi)容物下移,提高病人肺活量,擴(kuò)大胸腔容積,方便分泌物移動(dòng),更有利于病人排痰。其次,本研究結(jié)果顯示C組病人吸痰耐受性明顯優(yōu)于A、B組,干預(yù)第1天3組病人氣道黏膜損傷情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,第4天、第7天C組病人經(jīng)干預(yù)后氣道黏膜損傷率明顯低于A、B組。分析其原因?yàn)?干預(yù)第1天由于病人傷口滲血很難與氣道黏膜損傷分辨開來(lái),比較無(wú)意義。在此后的干預(yù)中,90°側(cè)臥位與仰臥位無(wú)法有效吸盡病人氣道深處痰液,病人吸痰時(shí)間與次數(shù)增加,氣道遭受頻繁刺激并損傷氣道黏膜,引起病人呼吸困難、劇烈嗆咳等情況[13],吸痰耐受性明顯降低,同時(shí)細(xì)菌侵入風(fēng)險(xiǎn)增大,導(dǎo)致氣道黏膜損傷率明顯升高。采用45°側(cè)臥位能有效吸盡分泌物,減少吸痰次數(shù)及吸痰管與氣道的接觸時(shí)間,有效緩解吸痰疼痛、降低病人不良反應(yīng)發(fā)生率,吸痰耐受性提高,同時(shí)減少對(duì)病人氣道的刺激,黏膜損傷率下降。此外,本研究結(jié)果顯示C組病人經(jīng)干預(yù)后SpO2明顯高于A、B組。分析其原因?yàn)?吸痰刺激性較大,易引發(fā)病人劇烈嗆咳,導(dǎo)致心率加快及血壓升高[14],負(fù)壓吸痰時(shí)會(huì)將肺部富氧氣體一同抽出,妨礙氣體交換,導(dǎo)致病人出現(xiàn)低氧血癥[15]。而采用45°側(cè)臥排出分泌物效果明顯,可有效提高病人肺通氣能力,使氧含量快速回升。最后,本研究結(jié)果顯示C組病人干預(yù)后肺部聽診評(píng)分及排痰效果均優(yōu)于A、B組。分析其原因?yàn)?45°側(cè)臥位吸痰時(shí),氣管套管可保持在接近水平位置,降低重力影響,分泌物墜入下呼吸道的概率減小[16],清除效果更佳,濕啰音及呼吸音異常得到有效改善。同時(shí)有利于病人進(jìn)行深大呼吸,減小呼氣時(shí)產(chǎn)生的彈性阻力,提高肺順應(yīng)性,增強(qiáng)病人呼吸肌力,咳痰過(guò)程更為順利,痰鳴音減少,咳痰效果明顯增強(qiáng)。

綜上所述,45°側(cè)臥位相較于仰臥位與90°側(cè)臥位在增加排痰量、提高病人吸痰耐受性及降低氣道黏膜損傷可能性等方面效果更佳,能更為有效地改善病人SpO2及肺部聽診情況。但本研究仍受到某些因素的影響,如氣管切開病人往往無(wú)法吞咽,需給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),在吸痰過(guò)程中易產(chǎn)生誤吸。今后可在此研究基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)更為良好的研究方案做更完備的研究。