ICU護士對臨床報警認(rèn)知質(zhì)性研究的Meta整合

王曼麗,李 明,趙寶生,馬超群,范桂敏,楊 剛

臨床報警是實時監(jiān)測病人生命體征、保障病人安全的關(guān)鍵屏障。重癥監(jiān)護病房(ICU)病人病情處于危急狀態(tài),因此帶報警功能的設(shè)備使用更加頻繁,而且為避免漏掉任何危險因素,報警系統(tǒng)都被設(shè)計成高靈敏度[1],這就導(dǎo)致ICU內(nèi)虛假報警和無臨床意義的報警增加。研究表明,目前臨床中不可處理的報警占所有報警的74 %～99 %[2],這些無意義報警不但致使ICU護士工作復(fù)雜化,而且會引發(fā)護士報警疲勞[3],對臨床報警出現(xiàn)反應(yīng)遲緩或完全忽略,甚至因重要臨床報警被遺漏而使病人發(fā)生病情惡化、死亡等不良事件[4-5],造成報警危害。報警疲勞和報警危害是醫(yī)療技術(shù)造成的重要危害[6]。ICU護士時刻監(jiān)測病人病情,長期暴露在報警中,對臨床報警的管理起著至關(guān)重要的作用[7]。只有充分了解ICU護士對臨床報警的認(rèn)知和態(tài)度,才能提供針對性的措施以提高臨床報警的安全和效率。國內(nèi)外相關(guān)質(zhì)性研究逐漸增多,但單一的質(zhì)性研究不能全面反映ICU護士對臨床報警的認(rèn)知和態(tài)度。因此,本研究將通過Meta整合的方法全面闡釋ICU護士對臨床報警的認(rèn)知和態(tài)度,旨在為制定有效的臨床報警管理策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、CINAHL、Embase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)自建庫至2022年11月有關(guān)ICU護士對臨床報警認(rèn)知和體驗的質(zhì)性研究。中文檢索詞:ICU、重癥監(jiān)護室,護士、護理人員,報警、警報、聲音、噪聲,質(zhì)性研究、扎根理論、現(xiàn)象學(xué)、民族志、人種學(xué)、體驗、感受、態(tài)度、認(rèn)知。英文檢索詞:“intensive care units、ICU、critical care unit”“nurses、nursing staff”“clinical alarms、physiologic monitor alarms、alarm fatigue、alarm management、alert、warning、sound、voice、noise”“qualitative research、qualitative study、mixed method、descriptive qualitative、ethnographic、phenomeno、grounded theory、hermeneutics、experience、emotion*、feeling、attitude、perception、thought”。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對象為注冊護士;從事ICU臨床護理工作≥3個月;2)研究現(xiàn)象為ICU護士對臨床報警的認(rèn)知、態(tài)度等;3)研究情景為ICU護士在病房內(nèi)管理臨床報警的過程;4)研究方法為質(zhì)性研究,包括描述性質(zhì)性研究、現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論研究、民族志研究等。排除標(biāo)準(zhǔn):1)研究對象為兒科ICU護士、ICU實習(xí)與進修護士或ICU其他工作人員;2)非中英文文獻;3)重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名經(jīng)過循證護理和質(zhì)性研究方法學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者獨立篩選文獻、提取資料并核對,如遇分歧,由第3名研究者協(xié)助判定。資料提取內(nèi)容包括作者、年份、國家、研究方法、感興趣的現(xiàn)象、主要結(jié)果。

1.4 文獻質(zhì)量評價

2名研究者采用“澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)”對納入文獻進行獨立評價。評價內(nèi)容包含10項,研究者需對每項做出“是”“否”“不清楚”“不適用”4種判斷。A級文獻指10個條目均為“是”;B級文獻指部分條目為“是”;C級文獻指所有都不符合標(biāo)準(zhǔn)。本研究納入的文獻質(zhì)量等級均為B級。

1.5 資料分析方法

本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的匯集性整合方法,即研究者在理解各種質(zhì)性研究哲學(xué)觀和方法論的基礎(chǔ)上,反復(fù)閱讀納入的研究結(jié)果,分析、解釋原始研究結(jié)果,歸納充足相似研究結(jié)果以形成新的類別,而后將類別歸納為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

檢索得到相關(guān)文獻1 099篇,最終納入8篇,包括現(xiàn)象學(xué)研究5篇,描述性質(zhì)性研究3篇,文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價結(jié)果(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

2.3 Meta整合結(jié)果

研究者對納入的8項研究進行反復(fù)理解和分析,提煉出49個明確的結(jié)果,將相近結(jié)果歸納,組合成6個新的類別,并綜合成3個整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1:臨床報警對病人健康的利弊

2.3.1.1 類別1:臨床報警有效保障病人安全

保障病人安全是臨床報警的首要目標(biāo)(“報警對病人安全很重要,護士會更加關(guān)注病人”[11]),臨床報警可隨時監(jiān)測病人的病情變化(“當(dāng)發(fā)生病情變化時,儀器會報警,協(xié)助護士第一時間做出反應(yīng)”[11]),即時協(xié)助護士確定病人安全風(fēng)險(“血液凈化機報警須迅速應(yīng)對,否則會導(dǎo)致凝血和失血”[13])和緊迫性(“迫于呼吸機氣道報警的危急性會立即處理”[13]),實時掌握病人病情的危重程度(“對于病情不穩(wěn)定或危重病人,任何報警都要馬上查找原因,以免病人病情惡化”[8]),以采取最佳的應(yīng)對策略(“聽到報警聲會第一時間查看病人,結(jié)合病人的實際情況分析原因,積極處理”[9])。

2.3.1.2 類別2:臨床報警降低病人舒適感

臨床報警常產(chǎn)生雜亂的噪聲(“報警就像水泵一直在嘩嘩響”[15]),影響病人的休息和病情改善(“如果它整晚都在響,病人不能休息,不利于機體恢復(fù)”[15]),導(dǎo)致部分病人出現(xiàn)緊張(“病人聽到報警就會很緊張”[9])、恐慌(“為什么報警一直響?我的身體哪里不正常了?”[11])、焦慮(“不知道報警的原因,擔(dān)憂自己的疾病”[9])、急躁(“病人一聽到報警就著急”[11])等負(fù)性情緒,引起病人失眠(“報警聲太吵了,影響病人休息”[10]),一定程度上增加了病人的心理安全風(fēng)險。

2.3.2 整合結(jié)果2:臨床報警信息的延誤與管理的偏差

2.3.2.1 類別3:臨床報警信息的延誤

由于報警類別繁雜(“ICU儀器較多,而且都帶報警功能”[8]),部分報警聲音辨識度低(“報警的聲音比較相似”[8]),難以快速確定報警方位(“報警從多個房間響起,難以分辨具體位置”[14])。頻繁的虛假報警(“報警一直在響,你已經(jīng)查看了一千次,只有一次是心臟病發(fā)作、血壓在報警”[15])增加工作負(fù)擔(dān)(“如果管理所有儀器報警,什么都做不成”[13]),導(dǎo)致護理中斷(“報警聲一直在響,停止其他事情來處理這些假報警”[15])。錯誤的報警假設(shè)(“病人重復(fù)發(fā)出報警,我會認(rèn)為任何后續(xù)的報警都來自他,但其實是其他病人”[13])增加安全隱患(“因為病人活動引起的報警而漏掉危險的報警”[11])。此外,缺乏個性化的報警定制(“病人周轉(zhuǎn)率快,未根據(jù)病人情況逐個設(shè)置指標(biāo)”[11])、錯誤的報警設(shè)置(“設(shè)置的報警閾值經(jīng)常不正確”[11])也會導(dǎo)致臨床報警信息的延誤。

2.3.2.2 類別4:臨床報警管理缺乏規(guī)范

目前,臨床報警普遍存在缺乏科學(xué)管理(“感覺自己是唯一對報警做出及時反應(yīng)的人”[12])和護理標(biāo)準(zhǔn)(“一直報警,我們按照教科書的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置,但其實無需處理”[11]),報警應(yīng)答缺乏標(biāo)準(zhǔn)(“多為經(jīng)驗式應(yīng)答,若病人無癥狀,數(shù)值又不是高出正常范圍很多,就先關(guān)掉報警,觀察一段時間再詢問病人情況”[11])。存在報警閾值設(shè)置不規(guī)范(“心率的報警設(shè)置在60～120/min,血壓設(shè)置在一個波動比較大的范圍”[11]),報警責(zé)任人不明確(“監(jiān)護儀由負(fù)責(zé)管理儀器設(shè)備的總務(wù)護士統(tǒng)一設(shè)定,呼吸機由醫(yī)生來設(shè)置參數(shù)”[11]),儀器設(shè)備日常維護缺失(“儀器設(shè)備的維護很重要,導(dǎo)聯(lián)線、血氧飽和度夾出問題經(jīng)常報警”[11])等安全管理隱患。

2.3.3 整合結(jié)果3:核心能力欠缺強化負(fù)性應(yīng)激反應(yīng)

2.3.3.1 類別5:應(yīng)對臨床報警核心能力欠缺

護士應(yīng)對儀器報警勝任力不足(“分鐘通氣量低,檢查了好久也沒有發(fā)現(xiàn)哪里漏氣”[11]),尤其是低年資護士(“年輕護士好像一切都是緊急情況”[13]),單獨值班時(“單獨上班,我是戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的”[11]),亟須提高護士的專業(yè)水平(“你需要知道什么參數(shù)對你的病人是可以接受的”[12])、醫(yī)療設(shè)備相關(guān)知識(“知道呼吸機報警,但并不知道如何去調(diào)節(jié)”[11])。加強報警相關(guān)教育和培訓(xùn)(“培訓(xùn)感覺不少,但有針對性、結(jié)合臨床的還是偏少”[11]),保證充足的人員配備(“當(dāng)我們被任務(wù)淹沒時,沒有時間去處理報警”[12]),強化多學(xué)科協(xié)作(“有些問題護士解決不了,那她可能就會請呼吸治療師”[9]),推動臨床醫(yī)生和工程師的參與(“有時在特殊的臨床情況或機械故障中,我也無能為力,如果報警信號發(fā)送到相關(guān)人員,這樣我們就不需要額外聯(lián)系他們了”[14])。

2.3.3.2 類別6:負(fù)性為主導(dǎo)的應(yīng)激反應(yīng)

護士自述報警應(yīng)激與其個體特征息息相關(guān)(“我對病人安全有較強控制感,但有些護士更放松,個人風(fēng)格不同”[12]),盡管能夠及時處理報警(“有報警,立馬看是什么原因,然后處理”[11]),但護士自覺長久噪聲難以耐受(“下班后出現(xiàn)幻聽,總是聽到報警的聲音”[14]),增加其工作負(fù)擔(dān)(“ICU護士工作繁重,忙起來確實沒有時間去管理報警”[9]),加重其責(zé)任壓力(“如果護士不擔(dān)心,那醫(yī)生也不關(guān)注,也許我們很忙”[12]),增加其報警負(fù)擔(dān)(“我也會忽略一些報警,因為你需要兼顧整個科室”[12]),更有甚者對報警產(chǎn)生焦慮(“我每天上班都很焦慮,時刻保持警惕”[9])、恐懼情緒(“你真的要把報警音調(diào)小嗎,但我覺得有時很緊張,可能會錯過,所以我寧可小心謹(jǐn)慎”[12]),導(dǎo)致其睡眠不規(guī)律(“有很多次,我從夢中聽到呼吸機的報警音醒來”[14]),心神不寧(“當(dāng)我聽到家里的鬧鈴聲,我會不自覺地嚇一跳,我環(huán)顧四周,看看是否有人發(fā)生了什么事”[14]),社交活動減少(“下班后,我不想聽任何東西,也不想待在嘈雜的環(huán)境中,這會影響我的社交”[14])。部分護理人員出現(xiàn)報警疲勞(“我覺得報警帶來的心理疲勞比身體疲勞更嚴(yán)重”[14]),習(xí)慣了報警音(“它總在你耳邊響,時間長了會覺得這只是一種聲音,不會去在意它”[10]),出現(xiàn)選擇性應(yīng)答(“先看一眼,沒啥事兒就不管它,就像現(xiàn)在病人血壓稍高一點,可能設(shè)置的報警線和他的血壓不匹配,就會按靜音鍵不管它”[10]),通過調(diào)低報警音(“呼吸機經(jīng)常報警,會把報警音調(diào)小”[11]),更改報警閾值(“直接把報警值的下限改了,改低了就不報警了”[11])等消極方式處理報警,導(dǎo)致與報警相關(guān)不良事件的發(fā)生(“因為報警聲音調(diào)得太小,那位呼吸急促的病人血氧飽和度不好,沒有聽到報警,結(jié)果病人緊急插管了”[11])。

3 討論

3.1 提高病人舒適度,保障病人安全

整合結(jié)果1發(fā)現(xiàn),臨床報警是保障病人安全的必要條件,可協(xié)助護士快速識別病人安全風(fēng)險,但其常引起病人的緊張、焦慮和恐懼等負(fù)性情緒,增加其心理負(fù)擔(dān)?？梢暬頂?shù)據(jù)、波形配置是評估生命體征和病情惡化的重要依據(jù),臨床報警是ICU護士監(jiān)測病人病情,預(yù)測病人風(fēng)險,保障病人安全的基石。但大量錯誤的報警將導(dǎo)致護士感官超負(fù)荷,導(dǎo)致病人睡眠障礙、譫妄率較高,延遲恢復(fù),甚至?xí)?dǎo)致危及生命的事件發(fā)生[16]。未來需要一個更具操作性、更直觀的病人監(jiān)護系統(tǒng),可根據(jù)病人或用戶的需求添加高級和個性化的功能。生命參數(shù)測量和報警應(yīng)更具體,手機作為一種潛在的遠(yuǎn)程病人監(jiān)控設(shè)備,可有效減少噪聲污染,提高病人安全性。

3.2 優(yōu)化報警儀器的便捷性,規(guī)范臨床報警綜合管理

整合結(jié)果2發(fā)現(xiàn),目前報警儀器的精確性和鈍感性設(shè)置存在不平衡,臨床報警缺乏標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,導(dǎo)致護士不能精準(zhǔn)且快速地識別關(guān)鍵信息,加重了安全隱患。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展,臨床報警的種類和數(shù)量會急劇增長,制定有效的報警管理策略至關(guān)重要[17]。研究表明,機器人算法和傳感器融合可降低報警率,但其尚未進入臨床常規(guī)[18-19]。而連接手機或平板電腦可更加便捷地處理臨床報警,縮短護士處理報警所需時間,提高工作滿意度,增加病人安全性,但其在國內(nèi)的應(yīng)用還須經(jīng)過實踐的檢驗[20]。醫(yī)院亟需彌補報警管理標(biāo)準(zhǔn)與臨床工作間的差距,加強多學(xué)科協(xié)作,聯(lián)合醫(yī)生和工程師[17]制訂高質(zhì)量、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的基于循證的報警管理方案,以提高護士工作效率和對報警響應(yīng)的最短路徑。工程師須設(shè)計監(jiān)測功能,模仿臨床護士的思維過程,以實現(xiàn)成功、安全和高效的監(jiān)護儀導(dǎo)航功能,最大限度地保障病人安全。ICU護士應(yīng)密切關(guān)注具有高報警率相關(guān)特征的病人,設(shè)置個性化、動態(tài)化的報警閾值,做檢查或?qū)Σ∪诉M行干預(yù)時實現(xiàn)暫停功能的使用,實現(xiàn)生命體征參數(shù)偏差與報警之間的延遲。根據(jù)報警事件的嚴(yán)重程度進行優(yōu)先排序,保證其獨特性和方向性,更直觀、清晰地提醒護士,保證臨床工作安全、高效地進行。

3.3 關(guān)切護士應(yīng)激狀態(tài),提升護士勝任力

整合結(jié)果3發(fā)現(xiàn),護士應(yīng)對臨床報警的勝任力欠缺,缺乏相關(guān)教育和培訓(xùn),增加了工作壓力,出現(xiàn)選擇性應(yīng)答和錯誤報警設(shè)置,增加了不良事件發(fā)生風(fēng)險。研究表明,護士對報警儀器的基本功能和高級功能認(rèn)知不足[21]。此外,過度報警極易導(dǎo)致護士注意力下降、工作出現(xiàn)疏忽、報警敏感性降低,產(chǎn)生報警疲勞[12]。具備先進臨床知識和經(jīng)驗的護士在處理臨床報警時表現(xiàn)出更大的舒適度,并能夠預(yù)測病人的安全風(fēng)險[12,22]。因此,針對性的臨床培訓(xùn)和教育是解決臨床報警知識匱乏和技能缺失的有效措施,是掃除護士循證實踐障礙的重要保障[22]。此外,基于臨床護士有限的時間和精力,可基于計劃行為理論從護士的態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向和行為等方面定期進行設(shè)備使用、報警處理和風(fēng)險管理的臨床培訓(xùn),以切實提高護士處理臨床報警的勝任力。目前,已有相關(guān)學(xué)者逐漸對臨床報警疲勞進行了分析和探討,但其有效的管理方案仍亟待研究。

4 小結(jié)

本研究通過Meta整合深入詮釋了ICU護士對臨床報警的認(rèn)知和態(tài)度。研究顯示,ICU護士盡管深知臨床報警對保障病人生命安全有益處,但頻繁的報警讓護士感到負(fù)擔(dān)過重;高頻率的誤報警干擾了對病人的護理,導(dǎo)致護士對報警系統(tǒng)的信任度降低,增加了護士報警疲勞和病人的安全隱患。報警管理勝任力的缺乏使護士對處理報警感到力不從心;目前亟須提升臨床報警系統(tǒng)性能,保障病人安全;優(yōu)化報警儀器的便捷性,規(guī)范臨床報警綜合管理;關(guān)切護士應(yīng)激狀態(tài),提升護士處理臨床報警的勝任力。