維持性血液透析病人營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

黎雙雙,鄢建軍,童 輝,王李勝,李 春

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是各種原因?qū)е碌慕K末期腎病常見、有效的替代治療方式之一,可有效清除病人體內(nèi)多余溶劑和有害的溶質(zhì),從而延長病人生命[1]。營養(yǎng)不良是病人蛋白質(zhì)或能量攝入不足、吸收障礙、丟失過多導(dǎo)致的特異性營養(yǎng)缺乏癥狀[2]。研究報(bào)道,營養(yǎng)不良在MHD病人中的發(fā)生率較高,為18 %～54 %[3-4],是MHD病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。研究表明,MHD病人營養(yǎng)不良不僅會(huì)導(dǎo)致病人疲乏,而且會(huì)導(dǎo)致病人感染及死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加[6-7]。目前國內(nèi)外對(duì)于MHD病人的營養(yǎng)管理常依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),缺乏基于循證的規(guī)范化管理,不利于臨床醫(yī)護(hù)人員開展專業(yè)實(shí)踐。因此,本研究基于循證方法檢索國內(nèi)外高質(zhì)量文獻(xiàn),為MHD病人營養(yǎng)管理提供最佳證據(jù),旨在為臨床開展規(guī)范、科學(xué)的營養(yǎng)管理方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索方法及數(shù)據(jù)庫

根據(jù)6S證據(jù)金字塔模型從上向下進(jìn)行檢索[8],檢索數(shù)據(jù)庫包括國際指南協(xié)作網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、美國國立指南庫、加拿大安大略醫(yī)學(xué)會(huì)、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)、新西蘭指南協(xié)作網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)期刊數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、BMJ Best Practice、國際腎臟病學(xué)會(huì)、美國腎臟病學(xué)會(huì)、美國國家腎臟基金會(huì)、英國腎臟病協(xié)會(huì)、國際營養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)、歐洲臨床和營養(yǎng)代謝學(xué)會(huì)等。同時(shí)人工追溯相關(guān)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)、被引文獻(xiàn)。以主題詞和自由詞相結(jié)合的方式檢索,中文檢索詞為“維持性血液透析/終末期腎臟疾病/尿毒癥/慢性腎功能不全”“營養(yǎng)不良/營養(yǎng)支持/飲食/蛋白質(zhì)/碳水化合物/微量元素”。英文檢索詞為“maintenance hemodialysis/end-stage renal disease/uremia/chronic renal insufficiency”“malnutrition/nutritional support/diet/protein/carbohydrate/trace elements”。檢索時(shí)限為2012年6月—2022年6月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對(duì)象為MHD病人;2)研究內(nèi)容涉及營養(yǎng)管理、營養(yǎng)干預(yù)及飲食指導(dǎo);3)主要結(jié)局指標(biāo)為營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo);4)文獻(xiàn)類型為指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究;5)中文或英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):1)無法獲取全文;2)文獻(xiàn)質(zhì)量低;3)已經(jīng)被更新的舊版指南。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究生獨(dú)立完成,意見存在分歧時(shí)候,2人對(duì)分歧結(jié)果進(jìn)行討論并邀請另一名研究人員參與評(píng)價(jià),商討后決定納入或排除文獻(xiàn)。證據(jù)納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新文獻(xiàn)優(yōu)先。指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用2017版更新的英國《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》。專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別形成過程

證據(jù)條目提取后,采用JBI證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型,將證據(jù)劃分為1～5級(jí)[9]。通過會(huì)議形式從證據(jù)的適宜性、可行性、臨床意義及有效性等方面進(jìn)行討論評(píng)估。證據(jù)推薦級(jí)別分為2個(gè)級(jí)別:強(qiáng)推薦為A級(jí)推薦;弱推薦為B級(jí)推薦[10]。

2 結(jié)果

本研究檢索到文獻(xiàn)3 488篇,首先通過去重、閱讀摘要后得到文獻(xiàn)65篇,然后通過閱讀全文后納入文獻(xiàn)11篇,其中指南3篇[11-13]、專家共識(shí)4篇[14-17]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[18-21]。

2.1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.1.1 納入指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見表1)

表1 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.1.2 納入專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入專家共識(shí)4篇。Cupisti等[14-15]的研究6個(gè)條目均為“是”;Ikizler等[16]的研究在條目5(是否參考了現(xiàn)有的其他文獻(xiàn))為“不清楚”,其他條目均為“是”;Bellizzi等[17]的研究在條目6(所提出的觀點(diǎn)是否與以往文獻(xiàn)有不一致地方)為“不清楚”,其他條目均為“是”。納入的專家共識(shí)整體質(zhì)量較高,予以納入。

2.1.3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇。Brown等[19,21]的研究在11個(gè)條目均為“是”;Mah等[18]的研究在條目4(納入標(biāo)準(zhǔn)是否包括文獻(xiàn)發(fā)表狀態(tài),如灰色文獻(xiàn))、條目11(是否說明了相關(guān)的利益沖突)為“否”,其他條目均為“是”;Pisano等[20]的研究在條目10(是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性)為“否”,其他條目均為“是”。納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)整體質(zhì)量較高,予以納入。

2.2 證據(jù)分級(jí)和證據(jù)綜合

本研究通過對(duì)MHD病人營養(yǎng)管理的證據(jù)進(jìn)行提取和匯總,最后從營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)、營養(yǎng)評(píng)估與監(jiān)測、營養(yǎng)素?cái)z入、營養(yǎng)支持治療、透析期間進(jìn)食護(hù)理、健康教育及隨訪6個(gè)方面形成24條MHD病人營養(yǎng)管理的最佳證據(jù),詳見表2。

3 討論

3.1 多學(xué)科營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)是MHD病人營養(yǎng)管理的保障

MHD病人的營養(yǎng)管理不應(yīng)僅在院內(nèi),還應(yīng)延伸至社區(qū)及家庭,推薦組建多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)以實(shí)現(xiàn)對(duì)MHD病人的營養(yǎng)實(shí)施全程有效管理[22]。在對(duì)MHD病人進(jìn)行營養(yǎng)支持時(shí),應(yīng)評(píng)估病人營養(yǎng)狀況、腎功能水平、容量負(fù)荷情況及社會(huì)心理問題等,因此單一的管理較難滿足病人的需求,所以組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)施管理就顯得尤為重要。袁瀟等[23]通過對(duì)MHD病人實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的居家營養(yǎng)管理策略,有效地改善了病人的營養(yǎng)狀況及鈣磷代謝紊亂。值得注意的是,多學(xué)科的合作不僅是注重團(tuán)隊(duì)的分工,更應(yīng)以病人為中心、實(shí)現(xiàn)互補(bǔ),為MHD病人制訂科學(xué)合理的營養(yǎng)支持方案。

3.2 定期營養(yǎng)評(píng)估與監(jiān)測是MHD病人營養(yǎng)管理的前提

MHD營養(yǎng)篩查量表較多且各有優(yōu)缺點(diǎn),本研究推薦使用改良版主觀綜合營養(yǎng)評(píng)估量表(MQSGA),結(jié)合病人生化指標(biāo)和飲食習(xí)慣對(duì)病人進(jìn)行系統(tǒng)的營養(yǎng)評(píng)估。在營養(yǎng)評(píng)估時(shí)應(yīng)全面、具體、詳細(xì),以便為病人制訂合適、科學(xué)的營養(yǎng)管理計(jì)劃[12]。

3.3 合理膳食、保證營養(yǎng)素?cái)z入是營養(yǎng)管理的關(guān)鍵

MHD病人采用高蛋白飲食會(huì)加重病人腎臟負(fù)擔(dān),從而加速腎臟病進(jìn)程,采用低蛋白飲食會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良。本研究推薦MHD病人每日蛋白質(zhì)的攝入量在每公斤體重1.0～1.2 g,且以優(yōu)質(zhì)蛋白為主,臨床工作者在給病人宣教時(shí)應(yīng)該量化。微量元素在體內(nèi)與蛋白質(zhì)、氨基酸結(jié)合,發(fā)揮其作用。大多數(shù)研究指出MHD病人維生素的補(bǔ)充以維生素C、維生素D為主。對(duì)于經(jīng)口不能滿足者可以適當(dāng)補(bǔ)充口服營養(yǎng)液,必要時(shí)使用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)[14]。因此,建議臨床工作者應(yīng)多方面評(píng)估病人的營養(yǎng)需求,合理搭配飲食,保證病人營養(yǎng)物質(zhì)攝入。

3.4 透析期間病人飲食管理

我國大多數(shù)透析室為了透析液的保存,使用的是無糖透析液,在透析過程中會(huì)導(dǎo)致病人糖分丟失。大多數(shù)研究鼓勵(lì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的MHD病人在透析期間可少量進(jìn)食高蛋白、低碳水化合物食物,能量不宜超過836.8 kJ[15]。研究表明透析期間大量進(jìn)食可導(dǎo)致病人出現(xiàn)低血壓,但少量多次進(jìn)食可減少低血壓的發(fā)生[24]。研究顯示,透析期間病人進(jìn)食低碳水化合物食物可以避免收縮壓下降[25]。在臨床工作中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)合理宣教,指導(dǎo)病人進(jìn)食,避免嗆咳、誤吸等不良事件發(fā)生。

3.5 強(qiáng)化病人管理及健康教育的推送是MHD病人營養(yǎng)管理全程化的體現(xiàn)

隨著透析時(shí)間延長,病人的自我管理能力逐漸下降,通過多元化健康教育可以提高病人自我管理能力,包括口頭、圖片、視頻及“互聯(lián)網(wǎng)+”等方式宣教。施素華等[26]將“互聯(lián)網(wǎng)+”營養(yǎng)教育應(yīng)用于MHD病人中,明顯提高了病人的自我管理能力,改善了病人的營養(yǎng)狀況。