肺部超聲在新生兒呼吸窘迫綜合征中的研究進(jìn)展*

王玉晴 游芳

新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）是一種因肺泡表面活性成分不足而導(dǎo)致的肺順應(yīng)性降低或肺萎縮的疾病，隨著胎齡的增加，其發(fā)病率和病死率也會增加。因此，盡早確診、動態(tài)監(jiān)測病情、采取有效治療是提高RDS患兒預(yù)后的重要措施。X 線胸片檢查是診斷和評估RDS 病情的主要方法，但具有輻射損害、漏診率高、不便于連續(xù)監(jiān)測等缺點[1-3]。肺部超聲（lung ultrasound，LUS）具有無輻射、操作簡單、實時、可在床邊檢查等優(yōu)勢，在新生兒肺部疾病中的應(yīng)用日益增多。本文旨在對LUS 在新生兒RDS 中的研究進(jìn)展進(jìn)行回顧，以推動其在臨床上的合理使用和普及。

1 與RDS有關(guān)的超聲術(shù)語和檢查方法

1.1 胸膜線（pleural line）

胸膜線指由于肺部和胸膜之間有很大的聲阻抗差所形成的平滑、清晰而有規(guī)律的線性高回聲，RDS 時胸膜線會變粗，不規(guī)則，甚至消失[4-7]。

1.2 A 線（A-line）

A 線指探頭垂直胸膜掃描成像時平行于胸膜線的高回聲[5]，RDS 患兒以A 線消失為主。

1.3 B 線（B-line）、融合B 線（confluent B-line）、肺泡間質(zhì)綜合征（alveolar-interstitial syndrome，AIS）、致密B 線（compact B-line）與白肺（white lung）

垂直于胸膜線、放射狀向肺野深處擴(kuò)展的線性高回聲稱為B 線。在探頭垂直掃描肋骨過程中，當(dāng)全肋間隙呈密集B 線而肋骨聲影明顯時，這種密集分布的B 線稱為融合B 線。在任意掃描區(qū)域內(nèi)若有兩個或更多肋間隙出現(xiàn)融合B 線時，稱為AIS。如果肺內(nèi)存在太密集的B 線，會導(dǎo)致整個掃描區(qū)域肋骨聲影基本消失，這種B 線稱致密B 線。如果左右肺臟的各個肺野都可見致密B 線即白肺，說明有嚴(yán)重的肺水腫[4-7]。

1.4 雙肺點（double lung point）

在肺部的上下肺野之間，由于疾病嚴(yán)重程度或性質(zhì)差異所構(gòu)成的分界點[7]，多見于輕度RDS 急性期或嚴(yán)重RDS 的恢復(fù)期，缺乏特異性。

1.5 肺實變（lung consolidation）與肺搏動（lung pulse）

“肝樣變”的肺組織在超聲上被稱作肺實變，并伴有支氣管擴(kuò)張征象。RDS 患兒均可見肺實變，RDS 典型肺實變者的支氣管充氣征表現(xiàn)為密集雪花狀、斑點狀或細(xì)絲狀。當(dāng)實變區(qū)較大，程度較重，接近于心臟邊緣時，超聲下可以看見與心臟同搏的實變肺組織，稱肺搏動，這種征象可在重度RDS 患兒中發(fā)現(xiàn)[5，7]。

1.6 磨玻璃征（ground-glass opacity sign）

磨玻璃征是一種輕微的肺實變，在超聲上呈磨玻璃樣但支氣管充氣征尚不明顯，具有近場回聲強(qiáng)、自近場向遠(yuǎn)場回聲減弱的特點[5]。

1.7 雪花征（snowflake sign）

雪花征是一種表現(xiàn)為有明顯支氣管充氣征的雪花形的肺實變，以明顯點狀、斑片狀或細(xì)絲狀的氣道擴(kuò)張征象為主，是RDS 最典型的聲像圖表現(xiàn)[5，7]。

1.8 胸腔積液（pleural effusion）

胸膜腔內(nèi)的無回聲區(qū)域，15%～20%患兒可出現(xiàn)不同程度的單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。

1.9 檢查方法

檢查時將患兒置于仰臥、側(cè)臥或俯臥位，調(diào)節(jié)探頭使聲束與胸膜面垂直由上至下分別掃查雙側(cè)肺臟的各個區(qū)域，推薦采用探頭頻率大于10 MHz（通常12～14 MHz）的高頻線陣探頭。通常，將兩側(cè)肺臟以腋前線和腋后線為界，分為前、側(cè)、后3 個部分，從而將雙側(cè)肺部分為6 個部分。另外，每側(cè)肺也可以兩個乳頭連線及其延長線為界，將兩側(cè)肺分成上下兩個肺野，從而將雙肺分成12 個區(qū)域[7-8]。

2 LUS在RDS診斷中的應(yīng)用

2.1 RDS 的LUS 表現(xiàn)

主要是胸膜線異常，A 線消失，雙肺點，肺實變伴支氣管充氣征，非實變區(qū)域可為AIS，少數(shù)患者可伴有單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。在RDS 的超聲檢查中，肺實變是最主要的臨床表現(xiàn)和確診的必要條件，包括磨玻璃征樣肺實變和雪花征樣肺實變[9]。根據(jù)肺部實變程度和范圍及是否引起嚴(yán)重并發(fā)癥將RDS 分為輕度、中度、重度。輕度RDS 肺實變超聲呈磨玻璃征，中度、重度RDS 初期或恢復(fù)期亦可見磨玻璃征。中度RDS 肺實變的影像學(xué)特征是“雪花”征象，但并未侵犯全部肺野。重度RDS 存在“雪花征”實變，并已經(jīng)累及全部肺野，引起肺出血、氣胸、大量肺不張或持續(xù)性肺動脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥[7，10]。

2.2 LUS 評分在RDS 診斷中的應(yīng)用

2015 年Brat 等[11]首次提出了“肺部評分系統(tǒng)”這一方法，該評分系統(tǒng)不僅能表示肺部實變情況還可以半定量評估肺通氣和肺水含量改變。之后，Rouby 等[12]拓展了這一評分系統(tǒng)，提出將雙肺分為12 區(qū)，每個區(qū)域根據(jù)超聲顯像不同評為0～3 分。此外，還有部分學(xué)者研究了LUS 評分與X 線分級和氧合指數(shù)的關(guān)系。李燕等[13]發(fā)現(xiàn)LUS 評分與X 線分級呈顯著正相關(guān)，薛靜等[14]研究結(jié)果表明LUS 總評分與吸入氧濃度呈正相關(guān)。在實際工作中，LUS評分仍存在一定局限性，包括B 線分布差異、探頭頻率、諧波成像及肺實變范圍對LUS 評分結(jié)果的影響，因此應(yīng)綜合定量評估和定性評估用于早期診斷RDS 及動態(tài)評估病情的改變，以便對疾病的診治和治療做出有效的評價。

3 LUS在RDS鑒別診斷的應(yīng)用

肺部超聲作為新興影像學(xué)診斷技術(shù)，對多種呼吸系統(tǒng)疾病有較高的鑒別診斷價值，尤其是在需要與RDS 鑒別的疾病中具有特異性的超聲征象。

3.1 新生兒濕肺（transient tachypnea of the newborn，TTN）

TTN 與RDS 是引起新生兒呼吸窘迫的主要原因，單靠臨床表現(xiàn)及胸部X 線片難以區(qū)分，Rachuri等[15]指出對于TTN 的診斷LUS 有100%的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，一項薈萃分析表明LUS 診斷TTN 的敏感度和特異度分別為67%和97%[16]。輕度TTN 以AIS 或雙肺點為主，重度TTN 主要表現(xiàn)為致密B 線，白肺或明顯的AIS，輕重度TTN 都可能出現(xiàn)異常胸膜線、A 線消失、胸腔積液等[5]。新生兒濕肺的超聲檢查以肺水腫為主，但沒有肺實變，而肺實變伴有支氣管充氣征是RDS 的先決條件，所以超聲可以很好地鑒別兩者。

3.2 新生兒肺炎（pneumonia of the newborn，PN）

PN 是一種常見的新生兒疾病，其特征是非典型的彌漫性肺部感染，常難以與RDS 相鑒別。文獻(xiàn)[17-18]報道LUS 診斷肺炎的敏感度為85%～88%、特異度為86%～93%，一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)LUS 診斷兒童肺炎的敏感度和特異度分別為83%和84%[19]，因此，肺部超聲是診斷新生兒肺炎的可靠工具。PN 的聲像圖特征有（1）肺實變并伴有支氣管充氣征：實變面積大，邊界不規(guī)則或呈鋸齒狀，邊緣有碎片征，實變區(qū)有明顯的支氣管充氣征；（2）實變區(qū)有異常胸膜線，A 線消失；（3）非實變區(qū)中B 線增加或表現(xiàn)為AIS；（4）有少部分患兒會出現(xiàn)胸腔積液或雙肺點[5，20-21]。雖然上述征象也可見于RDS，但RDS 實變區(qū)的支氣管充氣征呈密集的雪花或斑塊狀，并易與周圍組織區(qū)分，而肺炎實變面積大、邊緣不整齊且實變區(qū)與周邊界限模糊形成碎片征，由此可與RDS 進(jìn)行鑒別。

3.3 新生兒胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS）

一直以來，MAS 的確診依據(jù)是典型病史、臨床表現(xiàn)和X 線檢查等，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，LUS 可以對各種肺部疾病進(jìn)行早期診斷[22-25]。MAS影像學(xué)改變較典型，即（1）MAS 最主要的特點是廣泛而多部位的肺實變：其實變部位分布不均，背側(cè)大多比前側(cè)更為嚴(yán)重，實變區(qū)的界限不規(guī)則或呈碎片征、鋸齒狀分布；（2）嚴(yán)重肺實變可表現(xiàn)為肺不張，其內(nèi)可見動態(tài)支氣管充氣征；（3）實變區(qū)胸膜線模糊、增厚或消失，A 線消失；（4）非實變區(qū)B 線增加或有AIS 改變；（5）少部分可出現(xiàn)胸腔積液或雙肺點[5，26]。MAS 實變范圍大，支氣管充氣征不均勻，實變帶邊緣模糊呈碎片狀，與RDS 的肺實變雖有不同，但僅靠超聲有時難以將二者準(zhǔn)確區(qū)別，最后往往需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)等。

3.4 氣胸（pneumothorax）

新生兒氣胸是新生兒急重癥之一，胸部X 線是診斷氣胸的傳統(tǒng)方法但誤診率較高，多項研究表明肺部超聲比胸片具有更高的敏感度和特異度[27-30]。氣胸的超聲表現(xiàn)主要有：（1）肺滑消失，M 型超聲表現(xiàn)為“條形碼征”或“平流層征”；（2）有A 線和胸膜線的存在；（3）無B 線；（4）肺點是輕-中度氣胸的典型表現(xiàn)，但是在重度氣胸時沒有肺點，因此肺點不能作為氣胸診斷的必要條件。目前超聲在氣胸診斷中的應(yīng)用，存在某些征象的排除診斷常更有特異性，如超聲顯示肺滑、B 線、肺實變、肺搏動征、胸腔積液等任意征象時，可立即排除氣胸[5]。因此，肺部超聲對嬰幼兒氣胸診斷及排除具有較高的準(zhǔn)確性，是診斷氣胸的最佳選擇。

4 LUS在RDS治療中的應(yīng)用

4.1 LUS 在RDS 新生兒肺表面活性物質(zhì)治療中的應(yīng)用

肺表面活性物質(zhì)是RDS 的常用藥物，早期使用可明顯改善患兒肺功能和減少肺部損害，LUS 對指導(dǎo)RDS 新生兒肺表面活性物質(zhì)給藥具有重大意義。有研究表明LUS 較吸入氧濃度能更好地預(yù)測表面活性劑給藥的需求[31]。Raimondi 等[32]研究發(fā)現(xiàn)LUS 預(yù)測首次表面活性劑給藥時具有較高的敏感度（79%）和特異度（83%），其LUS 診斷界值為9 分。De Martino 等[33]研究發(fā)現(xiàn)LUS 對再次PS 需求預(yù)測也具有較高的敏感度（84%）和特異度（70%），其LUS 診斷界值為11 分。Perri 等[34]研究表明給予PS 2 h 后的LUS 評分可用于識別需要二次治療的患者，特別是得分≥7 分顯示出94%的敏感度和60%的特異度。因此，LUS 有助于正確識別需要PS 治療的患兒并盡早應(yīng)用PS，能及時發(fā)現(xiàn)需要二次治療的患兒，避免氧合功能進(jìn)一步惡化。

此外，LUS 不僅可以預(yù)測PS 還可以降低PS 的劑量及評估療效。Liu 等[35]研究表明使用LUS 來監(jiān)測PS 的應(yīng)用，不僅可以減少PS 的使用和劑量，而且降低了RDS 患兒的醫(yī)療成本，節(jié)省了醫(yī)療資源。Oktem 等[36]對40 例RDS 新生兒在使用PS 前后進(jìn)行了超聲檢查，使用PS 治療的患兒肺實變和B 線減少，表明LUS 可以檢測早產(chǎn)兒表面活性物質(zhì)治療后肺部的變化，并可用于篩選進(jìn)一步治療。

4.2 LUS 在RDS 新生兒呼吸支持中的應(yīng)用

有研究發(fā)現(xiàn)LUS 可以作為預(yù)測呼吸支持需求的早期工具[37]。Perri 等[38]研究發(fā)現(xiàn)LUS 可以預(yù)測胎齡≥33 周呼吸窘迫新生兒在出生后 3 h和4～6 h CPAP 的需求，其LUS 評分分別為6 分（敏感度84.8%，特異度86.2%）和5 分（敏感度66.7%，特異度100%）。一項前瞻性雙盲研究發(fā)現(xiàn)CPAP 失敗患兒的LUS 分?jǐn)?shù)明顯升高，LUS 可以準(zhǔn)確預(yù)測CPAP 失敗[39]。Abushady 等[40]還發(fā)現(xiàn)接受LUS 引導(dǎo)復(fù)張操作的患兒更早地獲得了最低的吸入氧濃度和更短的氧氣依賴，縮短了有創(chuàng)呼吸機(jī)的持續(xù)時間，并顯著減少了肺部炎癥。

長期機(jī)械通氣可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，早期從呼吸機(jī)中撤離是提高RDS 患兒預(yù)后的一種簡便有效的方法。關(guān)于LUS 對撤機(jī)成功的預(yù)測準(zhǔn)確性，Soliman 等[41]發(fā)現(xiàn)LUS 預(yù)測拔管成功的敏感度為91%，特異度為69%。Amrousy 等[42]發(fā)現(xiàn)拔管前LUS 在臨界值≤4 分預(yù)測新生兒撤機(jī)成功的敏感度為83%，特異度為88%，而拔管后LUS 在臨界點≤6 分預(yù)測新生兒撤機(jī)成功的敏感度為89%，特異度為90%。不同試驗結(jié)果預(yù)測LUS 的截斷值存在差異，可能與研究對象、操作技術(shù)、拔管時間等因素有關(guān)，但是這些研究都證實了肺超聲是預(yù)測新生兒脫機(jī)成功的可靠工具，并有助于減少相關(guān)并發(fā)癥和新生兒的痛苦。

綜上所述，肺部超聲不僅可以對新生兒RDS 做出準(zhǔn)確的診斷，而且可以對RDS 的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類、監(jiān)測和管理治療，從而改善RDS 的預(yù)后。近年來，新生兒肺部超聲已廣泛應(yīng)用于臨床，超聲表現(xiàn)結(jié)合臨床資料有助于新生兒肺部疾病的診斷[43]。然而，現(xiàn)有的知識與成人重癥監(jiān)護(hù)室中獲得的仍然相差甚遠(yuǎn)，需要方法上的嚴(yán)格性和多中心研究，掃描方式、儀器操作和參數(shù)調(diào)整不正確等將嚴(yán)重影響檢查的準(zhǔn)確性，因此，新生兒科醫(yī)生應(yīng)接受LUS 操作和解釋方面的培訓(xùn)以提高診斷的準(zhǔn)確性，推動肺部超聲在新生兒領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展[44-45]。