鸚鵡熱衣原體肺炎患者1例用藥分析

張蓉,劉濤,張聰子

鸚鵡熱衣原體肺炎是由鸚鵡熱衣原體感染引起的人獸共患疾病[1]。因發(fā)病率低、臨床癥狀缺乏特異性,實驗室缺乏檢驗方法,故常導致診斷困難、治療不及時,甚至危及患者生命。本文通過分析1例鸚鵡熱衣原體患者的治療用藥,全程監(jiān)護抗感染藥物治療效果,為臨床早期診斷和治療提供思路。

1 病例摘要

1.1 病例介紹 患者,女,73歲,身高155 cm,體質(zhì)量55 kg,主訴:間斷發(fā)熱,伴乏力20余天?；颊?020年9月30日因發(fā)熱于我院感染科住院,入院診斷為“敗血癥、肺部感染、肝功能異?！钡燃膊?予以抗感染(比阿培南、替考拉寧、頭孢曲松)、抗炎、護胃及對癥支持等治療。2020年10月6日患者體溫恢復正常,乏力較前明顯好轉(zhuǎn),鞏固治療1周余后,患者于2020年10月18日病情好轉(zhuǎn)出院。2020年10月23日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱,未測量體溫,伴全身乏力、畏寒、寒戰(zhàn),無咳嗽、咯痰,無咽痛、流涕,無胸悶、胸痛,無呼吸困難等。10月24日患者到社區(qū)衛(wèi)生院治療,測體溫39.3 ℃,X線胸片示:左下肺感染性病變,予以退熱、抗感染(頭孢他啶、左氧氟沙星)治療后體溫降至正常。10月25日患者仍有反復發(fā)熱,體溫最高39.8 ℃,我院門診血常規(guī)+C反應蛋白(CRP)示:白細胞計數(shù)(WBC)6.82×109/L,中性粒細胞數(shù)(N)5.87×109/L,中性粒細胞百分比(N%)86.10%。門診以“肺部感染”收治呼吸與危重癥醫(yī)學科。患者有慢性胃炎病史,抑郁癥病史,無食物藥物過敏史。入院體格檢查:體溫(T)38.4 ℃,脈搏(P)86 次/min,呼吸(R)20 次/min,血壓(BP)96/61 mmHg,血氧飽和度(SpO2)93%,雙下肺可聞及少許濕啰音,余無特殊。初步診斷:社區(qū)獲得性肺炎。

1.2 診療經(jīng)過 患者來自社區(qū),入院后初步診斷為社區(qū)獲得性肺炎,選擇比阿培南(0.3 g靜脈滴注,每8小時1次)抗感染治療。入院后輔助檢查,血常規(guī)示:WBC 6.37×109/L,N% 86.90%,CRP 149.00 mg/L,降鈣素原(PCT)0.80 ng/ml。CT平掃胸部及心臟示:左肺感染性病變較前(2020年10月17日)增多,并左肺下葉膨脹不全。血生化:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)94 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)133 U/L。10月26日給予復方甘草酸苷注射液(60 ml靜脈滴注,每天1次)護肝治療?；颊咦罡唧w溫39.9 ℃,伴全身乏力,雙肺呼吸音清,雙下肺可聞及少許濕啰音?？紤]患者重癥感染,病原學不明確。10月27日行支氣管鏡檢查,取支氣管肺泡灌洗液行宏基因組學第二代測序(mNGS)。支氣管鏡示:左下葉支氣管開口變形、呈炎性改變。10月28日最高體溫39.4 ℃,CRP 169 mg/L,遂加用利奈唑胺葡萄糖注射液(0.6 g靜脈滴注,每天2次)抗感染。10月29日支氣管鏡刷片細胞學示:鏡檢見大量柱狀上皮細胞及少許炎性細胞。支氣管鏡肺泡灌洗液細菌培養(yǎng):陰性。10月30日mNGS回報檢出鸚鵡熱衣原體(序列數(shù)為320),停用比阿培南,給予多西環(huán)素片和莫西沙星片抗感染。該方案治療7 d,復查胸部CT可見肺部病灶較前有所吸收,11月5日復查血常規(guī)+CRP:WBC 3.24×109/L,N% 59.60%,CRP 5.80 mg/L,相關(guān)炎性指標已降至正常范圍,CT結(jié)果顯示病灶有所吸收?；颊吒喂δ芎棉D(zhuǎn),ALT 51 U/L,AST 29 U/L?；颊哂?1月12日出院,出院后繼續(xù)口服多西環(huán)素和莫西沙星15 d。

2 討 論

2.1 初始抗感染方案合理性分析 社區(qū)獲得性肺炎是常見的呼吸道疾病之一,老年社區(qū)獲得性肺炎常見病原體:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、卡他莫拉菌等[2]?？垢腥舅幬镆话氵x擇β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑復合物、碳青霉烯類單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,或單用呼吸喹諾酮類[3]。有基礎病患者及老年人需考慮腸桿菌科細菌感染的可能,并需進一步評估產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)腸桿菌科細菌感染風險。該患者年齡大于65歲,既往使用過頭孢他啶、頭孢曲松等抗菌藥物,有產(chǎn)ESBL菌感染風險?；颊呷朐后w格檢查:T 38.4 ℃,P 86 次/min,R 20 次/min,BP 96/61 mmHg,SpO293%,全身乏力,雙下肺可聞及少許濕啰音。血常規(guī)示:WBC 6.37×109/L,N% 86.90%,CRP 149.00 mg/L,PCT 0.80 ng/ml。CT平掃胸部及心臟示:左肺感染性病變較前(2020年10月17日)增多,入院診斷為重癥肺炎。對產(chǎn)ESBL菌重癥肺炎患者選用碳青霉烯類,初始選用比阿培南抗感染合理[4]。

2.2 鸚鵡熱衣原體檢測技術(shù)應用評價 鸚鵡熱衣原體肺炎確診依賴實驗室檢查,包括細胞培養(yǎng)、血清學試驗和分子生物學檢驗[5]。目前醫(yī)院對鸚鵡熱衣原體檢測方法有分子生物學聚合酶鏈式反應(PCR),但僅在臨床懷疑為鸚鵡熱衣原體肺炎時送檢,導致臨床確診困難。相比傳統(tǒng)PCR和基于培養(yǎng)的病原檢測方法,二代測序具有優(yōu)越性。mNGS可識別下呼吸道病毒、細菌、真菌、結(jié)核桿菌、支原體等病原體。對病因不明、難治性下呼吸道感染起到重要輔助作用[6]。近年出現(xiàn)的mNGS技術(shù)可準確、靈敏、快速地診斷鸚鵡熱衣原體感染。mNGS報道鸚鵡熱肺炎的研究逐年增加,鸚鵡熱檢測數(shù)量也逐年增加,2020年約90%鸚鵡熱衣原體通過mNGS確診[7]。

2.3 患者感染鸚鵡熱衣原體的可能性分析 近年國外相關(guān)文獻報道,鸚鵡熱衣原體肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的1%[2]。鸚鵡熱衣原體為革蘭陰性需氧細胞內(nèi)寄生的微生物,主要宿主為鳥類。鸚鵡、火雞、鴿子、鵝、鴨、雞等均可為潛在傳染源。人類為機會性宿主,可因直接接觸或吸入被感染動物的羽毛粉塵、干燥糞便、尿液或其他分泌物的氣溶膠而感染[8]。鸚鵡熱衣原體肺炎典型臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、頭痛、肌痛,60%患者可出現(xiàn)肝功能異常,以轉(zhuǎn)氨酶升高為主[9-10]。流行病學數(shù)據(jù)結(jié)合mNGS檢測有助于鸚鵡熱肺炎早期診斷。10月30日mNGS回報檢出鸚鵡熱衣原體(序列數(shù)為320),進一步詢問病史發(fā)現(xiàn),患者長期飼養(yǎng)家禽,臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力及肝功能異常等,結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、家禽接觸史及支氣管肺泡灌洗液檢測結(jié)果,考慮有感染鸚鵡熱衣原體的可能。

2.4 聯(lián)合抗感染治療方案分析 由于鸚鵡熱衣原體缺乏細胞壁,作用于細胞壁的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物對其無效。因此初始選用比阿培南治療后,患者病情仍在迅速進展。四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類會干擾DNA和蛋白質(zhì)合成,因此這3類抗生素可用于治療鸚鵡熱[11]。目前,首選細胞內(nèi)活性高的四環(huán)素類藥物,比如多西環(huán)素、米諾環(huán)素,次選大環(huán)內(nèi)酯類,氟喹諾酮類對鸚鵡熱衣原體也有一定抗菌活性。常規(guī)情況下,選用單一種類用于衣原體感染即可?？垢腥警煶桃话銥?0～14 d,部分難治性病例可延長至3周左右[2]。有報道收集了2012—2020年發(fā)表的鸚鵡熱衣原體肺炎文章,大多數(shù)患者接受多西環(huán)素、米諾環(huán)素和(或)莫西沙星治療,癥狀得到改善[7]。鸚鵡熱衣原體為胞內(nèi)細菌,而氟喹諾酮類胞內(nèi)濃度較高。研究報道,莫西沙星對衣原體屬有較強抗菌活性,對鸚鵡熱衣原體的最低抑菌濃度為0.03～0.125 μg/ml,也有個案報道提示喹諾酮類藥物治療鸚鵡熱衣原體有效[12-14]。鑒于我院缺乏四環(huán)素類藥物對該病使用經(jīng)驗,我國沙眼衣原體與鸚鵡熱衣原體同種且對四環(huán)素耐藥,大環(huán)內(nèi)酯類藥物在過去10年耐藥率也成倍增加[15-16]。因此當前鸚鵡熱肺炎治療指南建議在任何情況下均將大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類添加到嚴重鸚鵡熱初始治療方案中[11]。

患者入院后給予“比阿培南+利奈唑胺”抗感染,最高體溫38.6～39.9 ℃,伴全身乏力,患者癥狀體征未得到改善?；颊邽辂W鵡熱衣原體感染的重癥肺炎,病情危急,綜合考慮,臨床藥師會診建議停用比阿培南,改用多西環(huán)素片(0.1 g口服,每天2次)和鹽酸莫西沙星片(0.4 g口服,每天1次)抗感染治療,醫(yī)師采納藥師意見。用藥第1天起患者體溫降至正常。

2.5 患者肝功能異常對抗菌藥物的選擇 鸚鵡熱衣原體首選四環(huán)素類藥物有一定肝毒性。米諾環(huán)素的肝毒性排在藥物性肝損傷的前10位,表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高;多西環(huán)素肝毒性較罕見,主要表現(xiàn)為膽汁淤積[17]。有一項前瞻性研究,納入899例藥物性肝損傷病例,28例歸因于米諾環(huán)素,4例歸因于多西環(huán)素[18]。鑒于米諾環(huán)素肝毒性發(fā)生率高于多西環(huán)素,藥師建議選用四環(huán)素中的多西環(huán)素抗感染。

環(huán)丙沙星和左氧氟沙星是最常與肝損傷相關(guān)的氟喹諾酮類藥物。接受環(huán)丙沙星、氧氟沙星治療患者中,1%～3%的肝酶會出現(xiàn)輕微升高[17]。與其他氟喹諾酮類藥物相同,莫西沙星治療期間血清酶升高的比率較低(1%～3%),這些異常通常是輕微、無癥狀和短暫的,即使繼續(xù)治療也會消失。莫西沙星引起肝毒性的可能性評分為B(罕見但可能是臨床明顯肝損傷的原因)[17]。鑒于莫西沙星引起肝毒性較罕見,藥師建議選用氟喹諾酮中的莫西沙星聯(lián)合抗感染。

患者入院時ALT 94 U/L,AST 133 U/L,提示肝功能異常,自身有肝功能損傷,考慮到藥物可能導致的肝毒性,臨床藥師建議選用多西環(huán)素和莫西沙星聯(lián)合抗感染,同時給予護肝治療,密切監(jiān)測肝功能。11月8日復查肝功能,ALT 51 U/L,AST 29 U/L,患者肝功能明顯好轉(zhuǎn)。

3 小 結(jié)

臨床藥師參與該病例診治過程中,全程監(jiān)護抗感染藥物治療效果。使用比阿培南治療無效,病情進展迅速,一度危重,后經(jīng)二代測序方法在支氣管肺泡灌洗液中檢出鸚鵡熱衣原體,追問病史發(fā)現(xiàn)此例患者有家禽接觸史,有鸚鵡熱衣原體暴露可能。同時考慮到患者有肝損傷及藥物可能引起的肝毒性,藥師建議給予多西環(huán)素和莫西沙星聯(lián)合治療,最后患者病情轉(zhuǎn)危為安,肝功能恢復正常,提示抗感染治療方案安全有效。通過該病例治療過程,為臨床藥師更好地診治與用藥監(jiān)護鸚鵡熱衣原體肺炎,提供一定的借鑒。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。