腎-精-髓-骨理論下廢用性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)藥防治研究進(jìn)展 *

傅 陽(yáng) 王衛(wèi)國(guó)

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014）

基于廢用性骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)病率和普遍性，該病的治療問(wèn)題急需解決。在“腎-精-髓-骨”理論下運(yùn)用中醫(yī)藥治療頗有成效，故本文從中醫(yī)藥方面論述該病的防治進(jìn)展。

1 現(xiàn)狀

目前，我國(guó)60 歲以上人群出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）的概率超過(guò)40%，而臨床對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療方案相對(duì)較為保守及單一。與此同時(shí)，罹患骨質(zhì)疏松癥的人數(shù)量越來(lái)越多，在摔倒甚至不經(jīng)意間發(fā)生骨折的情況也愈來(lái)愈普遍，在經(jīng)歷骨折的急性骨量流失期和骨折愈合過(guò)程中對(duì)于骨量的高代謝后，骨質(zhì)疏松的情況更為嚴(yán)重。其發(fā)病率已位居世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球人類多發(fā)病和常見(jiàn)病的第7 位。根據(jù)發(fā)病原因可將骨質(zhì)疏松癥分為兩大類：原發(fā)性和繼發(fā)性。廢用性骨質(zhì)疏松癥則屬于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的一個(gè)分型，目前對(duì)其具體發(fā)病原因和行之有效的防治機(jī)制仍不十分清楚。

另外，隨著科技的發(fā)展，人類航天事業(yè)也在不斷發(fā)展，航天員長(zhǎng)時(shí)間在太空中執(zhí)行作業(yè)，微重力狀態(tài)下骨量急劇流失，返回大氣層后，治療骨量丟失的需求也隨之而來(lái)，這也成為航天醫(yī)學(xué)至關(guān)重要的一部分。

2 中醫(yī)認(rèn)知

在中醫(yī)學(xué)中，沒(méi)有明確提出“骨質(zhì)疏松癥”這一病名［1］，但根據(jù)其臨床癥狀和典型體征，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)收錄的“骨痿”“骨枯”等范疇。對(duì)照《中西醫(yī)病名對(duì)照大辭典》，根據(jù)骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“痿證”范疇，其病位在骨，因此暫且將此病歸屬于中醫(yī)“骨痿”范疇之列?！端貑?wèn)·痿論》中對(duì)于骨痿有相關(guān)的論述：“腎主身之骨髓……骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。并認(rèn)為骨痿的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程與腎中精、氣的關(guān)系密切［2，3］。生理狀態(tài)下，腎、精、髓、骨這幾者存在的內(nèi)在生化關(guān)系決定了骨骼“生、長(zhǎng)、壯、老、已”的生命過(guò)程。腎主蟄，藏精，在體為骨，精生髓。若腎精充足，則骨髓化生有源，髓以養(yǎng)骨，則骨骼堅(jiān)固有力。腎藏元陰元陽(yáng)，是人體生長(zhǎng)發(fā)育的先天之本，同時(shí)也是臟腑功能活動(dòng)的根本。中醫(yī)藏象理論體系下“腎主骨”更側(cè)重腎對(duì)骨功能的影響，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生可理解為“腎虛”這一證候在骨骼系統(tǒng)的外在反映?；凇澳I-精-髓-骨”之間存在的內(nèi)在化生關(guān)系，若腎臟發(fā)生虛損性病變導(dǎo)致充養(yǎng)骨骼的物質(zhì)基礎(chǔ)“髓”生化乏源，必然會(huì)對(duì)骨骼的生長(zhǎng)、發(fā)育、功能活動(dòng)產(chǎn)生不利影響，即腎精衰憊，髓不能生，骨無(wú)以充養(yǎng)，則骨不能舉以致骨痿，因此“腎虛髓枯”是該病的核心病機(jī)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，脾位于中焦，為人體生長(zhǎng)發(fā)育的后天之本。脾之為病，可影響其他臟腑；他臟異常，亦可影響脾的功能。腎為先天之本，而脾是后天之本，二者相互為用、相互制約、互根互用。若脾虛，化源功能減弱，供養(yǎng)五臟之水谷精微減少而腎失所養(yǎng)，腎陽(yáng)虛衰又可導(dǎo)致脾失于溫煦?！端貑?wèn)·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。廢用性骨質(zhì)疏松癥屬于退行性疾病，此類患者大多脾胃功能減退，運(yùn)化無(wú)力，人體氣血漸衰，脾胃是后天之本，是氣血生化之源頭，是人體生長(zhǎng)發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，若脾胃功能受損，則營(yíng)氣與衛(wèi)氣生化乏源，機(jī)體無(wú)力抵御外邪。《靈樞·本藏》提示氣血調(diào)和才能營(yíng)養(yǎng)經(jīng)脈筋骨，使關(guān)節(jié)生理功能正常。脾失健運(yùn)會(huì)導(dǎo)致肌肉筋骨失去營(yíng)養(yǎng)，使肌肉痿軟，癥見(jiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肌肉萎縮。

因此可以根據(jù)相關(guān)中醫(yī)理論推斷，骨痿病位在骨，病機(jī)為腎虛、脾虛等。

3 臨床特點(diǎn)

3.1 疼痛疼痛是骨質(zhì)疏松癥臨床上最常見(jiàn)、患者最主要的癥狀。廢用性骨質(zhì)疏松癥最主要的臨床癥狀即筋痛、骨痛，尤其并發(fā)骨折時(shí)。王慶諺等［4］認(rèn)為廢用性骨質(zhì)疏松癥骨痛發(fā)生的主要原因，首先是骨形成和骨吸收之間的轉(zhuǎn)換效率過(guò)快，尤其是骨吸收作用加快；其次是骨質(zhì)強(qiáng)度的大幅度下降導(dǎo)致脊柱椎體變形出現(xiàn)壓迫性、變形性疼痛；最后是骨骼長(zhǎng)期、慢性的變形導(dǎo)致附著其上的肌肉張力發(fā)生變化，產(chǎn)生肌筋膜性疼痛。陳智能等［5］認(rèn)為“筋病”會(huì)導(dǎo)致氣血瘀滯、經(jīng)脈不暢，影響骨骼滋養(yǎng)；馮帥華等［6］證實(shí)廢用性骨質(zhì)疏松癥的病理過(guò)程表述為骨皮質(zhì)缺乏應(yīng)力的刺激，加重“骨痿”的進(jìn)程。由此可見(jiàn)，廢用性骨質(zhì)疏松癥患者肌肉萎縮，運(yùn)動(dòng)功能受限，進(jìn)而經(jīng)脈痹阻，筋失于濡養(yǎng)，筋不為用，筋痿加劇。

3.2 骨折骨質(zhì)疏松癥患者遭受輕微外力就極容易發(fā)生骨折，該類人群發(fā)生骨折的特點(diǎn)是在不經(jīng)意間的變換姿勢(shì)、手持一定質(zhì)量的重物或意外跌坐等日常生活中沒(méi)有受到較大外力的情況下仍然會(huì)骨折；骨折性質(zhì)也較為統(tǒng)一，多為骨質(zhì)疏松性骨折；且骨折部位比較固定，主要集中在胸腰段脊柱椎體、腕部、髖部等處。廢用性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折好發(fā)生于上述部位和人群，骨折后長(zhǎng)期臥床尤其下肢骨折患者為甚，主要臨床表現(xiàn)為骨折部位持久疼痛、骨折愈合緩慢、肢體萎縮等。

4 中醫(yī)治療

4.1 中藥治療

4.1.1 補(bǔ)腎填精 培元固本孫思邈《備急千金要方》一書中提出，腎精氣充足，可促進(jìn)骨骼強(qiáng)壯、肢體有力。髓化生于先天腎精而藏于骨腔之中，具有藏精、充骨、化血的功能。在損傷發(fā)生后，注意填補(bǔ)腎精，充分發(fā)揮腎藏精、精生髓、髓養(yǎng)骨的作用，促進(jìn)骨骼修復(fù)。張書春［7］認(rèn)為腎藏精、精生髓、髓養(yǎng)骨，所以骨的生長(zhǎng)、發(fā)育、修復(fù)，均須依賴腎中所蘊(yùn)含的精與氣的營(yíng)養(yǎng)和推動(dòng)。因?yàn)槟I生精髓，故而骨折損傷之后必然會(huì)內(nèi)動(dòng)于腎，若骨折后不注意填補(bǔ)腎精，則腎生精養(yǎng)髓補(bǔ)骨功能失調(diào)，導(dǎo)致精髓不足而無(wú)以養(yǎng)骨，二者相互作用，從而骨折損傷難以愈合。骨與關(guān)節(jié)一旦失去髓的滋養(yǎng)，則會(huì)枯軟無(wú)力，出現(xiàn)骨骼脆性增加、先天發(fā)育不良等各種骨科疾病。因此，在治療時(shí)，以補(bǔ)腎續(xù)骨為原則，配合入腎經(jīng)的藥物，如杜仲、蒲黃、吳茱萸、山茱萸、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)等。發(fā)生骨折時(shí)一般也會(huì)導(dǎo)致筋傷，故須筋骨并重。肝在體為筋，筋傷則必然會(huì)內(nèi)動(dòng)于肝，肝血不充則無(wú)以榮筋，彼此循環(huán)，終會(huì)因筋失滋養(yǎng)而影響機(jī)體修復(fù)。同時(shí)，肝血與腎精不足，對(duì)骨折的愈合也會(huì)有極大的影響。因此，在治療時(shí)，補(bǔ)腎的同時(shí)，須注重養(yǎng)肝、壯筋，還需配合入肝經(jīng)的藥物。

經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐及反復(fù)論證，中醫(yī)學(xué)理論體系下“腎虛髓枯”不僅僅是骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的核心因素，與之相關(guān)的骨骼退變性疾病均可基于“腎虛髓枯”的病機(jī)采取益腎生髓的治療方法加以干預(yù)。根據(jù)“腎實(shí)則骨有生氣”的理論可以得出補(bǔ)腎與治骨并行的治療理念，諸多經(jīng)典名方如虎潛丸［8］、填精補(bǔ)髓丹［9］、腎氣丸、地黃飲子［10］等均可奏腎髓同治、固本培元之功。這一理念對(duì)當(dāng)今臨床以中醫(yī)藥方式防治廢用性骨質(zhì)疏松癥仍具有重要的指導(dǎo)意義。

現(xiàn)代醫(yī)家的理論亦有極大的參考價(jià)值，有研究［11，12］根據(jù)“骨痿”之“腎虛髓枯”的發(fā)病機(jī)制，提出“腎虛，髓不滿，骨不生”的理論用以指導(dǎo)治療。

4.1.2 健脾運(yùn)氣 和胃暢中《素問(wèn)·靈蘭秘典論》認(rèn)為，脾胃為倉(cāng)廩之官，六腑之中胃主受納、五臟之中脾主運(yùn)化。除此之外，脾還具有統(tǒng)攝血液，防止血液逸出脈外的功能，基于此，脾對(duì)機(jī)體損傷后的修復(fù)起著重要的作用［11］。

常人如果營(yíng)養(yǎng)充足則會(huì)表現(xiàn)為肌肉壯實(shí)，四肢活動(dòng)有力，哪怕受傷也會(huì)容易痊愈；相反，若營(yíng)養(yǎng)不良就會(huì)肌肉瘦枯，四肢痿軟，精神萎靡，受傷后恢復(fù)過(guò)程較為漫長(zhǎng)。這足以說(shuō)明全身的肌肉都是依賴脾胃所運(yùn)化的水谷精微物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)的，所以在損傷以后要更加注意固護(hù)脾胃功能。若脾胃功能正常，水谷精微充分運(yùn)化，得以輸布到全身各處，氣血充足，損傷也容易恢復(fù)；反之，脾胃功能損傷，則運(yùn)化無(wú)力，無(wú)以滋養(yǎng)各臟腑和筋骨，必然影響筋傷骨折等損傷的修復(fù)。所以有“胃氣一敗，百藥難施”的說(shuō)法，這正是源于脾主肌肉，主四肢，四肢皆稟氣于胃的道理［12］。

沈正寅等［13］認(rèn)為骨骼與肌肉相互依存，若肌肉出現(xiàn)損傷或萎縮，勢(shì)必會(huì)影響骨骼質(zhì)量。陳智能等［5］認(rèn)為不光要健脾和胃，促進(jìn)脾運(yùn)化與升清功能的進(jìn)程，同時(shí)也要注重保護(hù)脾胃運(yùn)化功能，以防被活血化瘀等藥物所傷，善用黃芪、山藥等；理筋先行，健筋為先，善用山萸肉、五味子、石斛等。注重調(diào)護(hù)脾胃，固護(hù)后天之本，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎與健脾并行，諸多經(jīng)典方劑如補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散、四君子湯等均可達(dá)健脾運(yùn)氣、和胃暢中之效，對(duì)今天運(yùn)用中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥有重要的啟發(fā)意義［14，15］。

4.2 針灸推拿治療中醫(yī)外治療法通過(guò)刺激某些特定循行經(jīng)絡(luò)和腧穴，調(diào)節(jié)臟腑功能，以調(diào)和氣血，平衡陰陽(yáng)，暢達(dá)氣機(jī)，固本培元。常用的經(jīng)脈有督脈、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)等。常用的腧穴有腰陽(yáng)關(guān)、懸鐘、太溪、委中、委陽(yáng)、足三里、三陰交、關(guān)元等。取穴后進(jìn)行拔罐、針刺、艾灸、推拿等相關(guān)中醫(yī)外治治療，并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

原淳淳等［16］在針灸治療繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，去卵巢大鼠全身肌肉與脂肪含量存在此消彼長(zhǎng)的關(guān)系，且分別與骨密度（BMD）呈正、負(fù)相關(guān)；經(jīng)補(bǔ)腎健脾穴位針刺后，大鼠全身BMD 和肌肉含量有升高趨勢(shì)，全身脂肪含量下降，上述作用機(jī)制可能與針刺提高了大鼠血清雌二醇（E2）水平及骨骼肌肌球蛋白重鏈（MHC）蛋白表達(dá)有關(guān)。上述研究結(jié)果為針灸推拿輔助治療廢用性骨質(zhì)疏松癥提供了依據(jù)。

4.3 康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)療法簡(jiǎn)單實(shí)用，不僅可以增強(qiáng)肌肉力量，還能改善肢體動(dòng)作平衡性和協(xié)調(diào)性，從而改善骨骼強(qiáng)度，對(duì)降低發(fā)生跌倒與脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)有著積極意義。運(yùn)動(dòng)療法要遵循個(gè)體化差異，要按照循序漸進(jìn)和長(zhǎng)期堅(jiān)持的原則進(jìn)行。多參加太極拳、太極劍、八段錦等我國(guó)傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)可以增加髖關(guān)節(jié)及胸腰段脊柱椎體的骨密度，增強(qiáng)相關(guān)部位的肌肉力量，改善韌帶強(qiáng)度及肌腱柔韌性。

總之，廢用性骨質(zhì)疏松癥是慢性疾病，它涉及骨骼、肌肉等多種器官、組織，對(duì)于廢用性骨質(zhì)疏松癥需要進(jìn)行綜合防治。在常規(guī)藥物治療的同時(shí)，還應(yīng)該積極輔助規(guī)范、綜合的康復(fù)治療。多元化治療除能夠提高骨骼強(qiáng)度、降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率外，還可以提高患者的生活和生存質(zhì)量，增強(qiáng)患者的治療信心。

5 討論

馬劍雄等［17］認(rèn)為，肌體的肌肉收縮和肢體負(fù)重對(duì)于骨骼生長(zhǎng)和再建而言，本身也是一種不可缺少的機(jī)械性刺激。假如長(zhǎng)期臥床或肢體長(zhǎng)時(shí)間處于制動(dòng)狀態(tài)下，則會(huì)導(dǎo)致這種刺激減弱甚至丟失，一旦這種刺激消失，骨骼的生長(zhǎng)和再建也相應(yīng)會(huì)受到影響，導(dǎo)致正常骨代謝進(jìn)程受損，成骨細(xì)胞活躍受限，同時(shí)破骨細(xì)胞活躍度增加、骨鈣鹽溶出、骨基質(zhì)減少，就會(huì)導(dǎo)致骨骼強(qiáng)度下降，最終患上骨質(zhì)疏松癥。

基于“腎-精-髓-骨”體系，從腎、脾入手，骨質(zhì)疏松癥的治療以補(bǔ)腎填精、健脾運(yùn)氣等為基本方法，與中醫(yī)外治法相結(jié)合，配合規(guī)范、綜合的康復(fù)治療。在日常治療廢用性骨質(zhì)疏松癥過(guò)程中，根據(jù)不同患者的具體臨床表現(xiàn)，結(jié)合具體證型，采用個(gè)性化治療原則，選取適宜的治療方法及藥物。根據(jù)中醫(yī)“骨痿”的病因病機(jī)，結(jié)合腎與脾、先天與后天互根互用的制約關(guān)系，補(bǔ)腎輔以健脾，脾腎同治，最終達(dá)到防治廢用性骨質(zhì)疏松癥的目的［18，19］。

6 結(jié)語(yǔ)

目前在“腎-精-髓-骨”體系指導(dǎo)下，中醫(yī)藥治療廢用性骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)取得比較良好的臨床效果。中醫(yī)藥治療不僅不良反應(yīng)少、價(jià)格實(shí)惠、效果顯著，還能兼顧患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，增加患者的治療信心，在廢用性骨質(zhì)疏松癥的治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。