醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)合云平臺管理模式在慢性腎臟病中的應用

袁洪萍,王 晶,李銀輝

(吉林省一汽總醫(yī)院腎內(nèi)科,吉林 長春 130000)

在慢性腎臟病(CKD)治療、康復和控制中醫(yī)護模式和系統(tǒng)的確立是至關(guān)重要的,不僅關(guān)系到患者的治療效果和康復速度,還關(guān)系到患者的病情發(fā)展程度以及生存質(zhì)量［1］。醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)合云平臺管理模式是一種新型的醫(yī)護管理模式,這種醫(yī)護管理模式可以發(fā)出醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)方面的優(yōu)勢,使用移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對家庭醫(yī)護工作和社區(qū)衛(wèi)生服務工作進行引導和指導,從而使CKD患的治療效果獲得提升、日常生活護理質(zhì)量得到提升、家庭醫(yī)護環(huán)境獲得提升、社區(qū)衛(wèi)生服務活性和質(zhì)量得到提升、醫(yī)院醫(yī)療壓力和醫(yī)患關(guān)系緊張程度得到緩解［2］。本次研究觀察多方與云平臺管理模式給予CKD患者營養(yǎng)支持的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:納入實驗研究的患者均為2019年1月～2021年1月吉林省一汽總醫(yī)院收治的CKD患者120例,按照患者入組時間,采用數(shù)字標記方式,將其隨機分為不同組別,分別收入患者60例。對照組中男34例,女26例,年齡32～79歲,中位年齡(51.38±2.49)歲;學歷:12例為大專及以上學歷,23例為高中及中專學歷,25例為初中學歷;收入:18例月收入不足3 000元,42例月收入超過3 000元;疾病分期:16例患者為3期,25例患者為4期,19例患者為5期。聯(lián)動管理組中男38例,女22例,年齡34～78歲之間,中位年齡為(52.27±2.37)歲;學歷:13例為大專及以上學歷,25例為高中及中專學歷,22為初中學歷;收入情況:20例月收入不足3 000元,40例月收入超過3 000元;疾病分期:17例患者為3期,29例患者為4期,14例患者為5期。本次入選實驗研究的患兒家屬均已獲得知情權(quán),并且本次研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會批準。對比兩組一般資料,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可以比較分析。入組標準:①入選患者經(jīng)腎功能衰竭診斷標準(K/DOQI指南),符合CKD1～5期透析前患者;②年齡超過18周歲;③患者及其家屬的受教育程度均為初中及以上,能夠與醫(yī)護人員進行良好溝通。排除標準:①患者伴有精神疾病;②患者存在嚴重心理問題與認知功能障礙;③患者伴有聽力或視力障礙,無法正常交流;④患者合并惡性腫瘤疾病,伴有甲亢;⑤預期壽命不超過1年。

1.2方法

1.2.1對照組:對照組采用常規(guī)干預,具體內(nèi)容為飲食指導、心理舒緩、健康宣教等服務?；颊呓邮芏ㄆ陂T診常規(guī)就診以及常規(guī)護理干預。

1.2.2聯(lián)動管理組:聯(lián)動管理組應用聯(lián)動管理模式,每三個月隨訪及檢測一次,日常使用手機APP隨時隨訪。①建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)合云平臺團隊:組成成員有醫(yī)院營養(yǎng)師、社區(qū)醫(yī)護、家庭陪護等,以上人員分為醫(yī)院診療教育小組、社區(qū)管理小組、 家庭護理小組。

②每個小組職責劃分:醫(yī)院診療教育小組干預患者的健康,設計治療計劃;定期安排社區(qū)小組人員進行專業(yè)知識學習,提高自身技能;組織開展講座活動;參與云平臺的管理。社區(qū)管理小組負責將本社區(qū)初次診斷為慢性腎臟病病患轉(zhuǎn)診至我院腎內(nèi)科專科門診,同時負責隨訪該社區(qū)慢性腎臟病病人,培訓指導家庭護理人員,第一時間反應患者病情。家庭護理人員做好從旁協(xié)助工作,幫助患者形成健康飲食,叮囑患者服用藥物,做好患者病情反饋。③層級培訓:醫(yī)院小組要加強對社區(qū)小組疾病相關(guān)知識指導,用藥指導、運動干預、營養(yǎng)指導、并發(fā)癥預防等;培訓時間為1個月。社區(qū)管理小組負責培訓居家護理小組成員簡單的慢性腎臟病常識及居家護理注意事項等,培訓時間為2 w。④云平臺的應用:微信服務號設患者端、醫(yī)生端,借助云平臺,配備專屬隨訪專員,醫(yī)生、護士、患者各自掃專屬二維碼,通過手機APP提供日常服務及線上教育,包括營養(yǎng)指導、用藥管理、腎病知識、日常監(jiān)測、化驗提醒、健康咨詢。通過系統(tǒng)有效連接院內(nèi)與院外,提供精細化院外隨訪管理服務,對疾病進展持續(xù)評估及全方位的干預。

1.3觀察指標與療效判定:觀察并記錄兩組患者營養(yǎng)評價量表(PG-SGA)評分、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、計算內(nèi)生肌酐清除(Ccr)率等腎功能指標,以及實驗室生化指標,如:白蛋白、總膽固醇、血鈣、血磷、血鉀、血鈉等指標。①PG-SGA評價:使用PG-SGA評價患者的營養(yǎng)狀態(tài),包括A級、B級、C級不同等級,A級說明營養(yǎng)良好,沒有體重丟失;B級說明營養(yǎng)不良,體重有所減輕;C級說明嚴重營養(yǎng)不良,體重下降明顯。②腎功能指標:Scr、BUN、Ccr率等。③實驗室生化指標:白蛋白、總膽固醇、血鈣、血磷、血鉀、血鈉等。

1.4統(tǒng)計學方法:運用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析各項數(shù)據(jù),使用t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組干預前后PG-SGA評價比較:干預前,不同組間患者的 PG-SGA評價對比結(jié)果,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,聯(lián)動管理組分級結(jié)果明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后PG-SGA評價及腎功能指標比較［n(%),n=60］

2.2兩組干預前后腎功能指標比較:見表2,干預前,不同組間患者的腎功能指標對比結(jié)果,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,聯(lián)動管理組BUN與Scr指標均明顯低于對照組,但Ccr指標評分明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表2 兩組干預前后各項生化指標比較

2.3兩組干預前后各項生化指標比較:干預前,不同組間患者的各項生化指標對比結(jié)果,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,聯(lián)動管理組白蛋白、血鈣、血磷均明顯高于對照組,但總膽固醇、血鉀明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

慢性腎臟病(CKD)在全世界范圍內(nèi)都屬于高發(fā)性疾病,在中國的發(fā)病率約為10.8%,擁有病患群體數(shù)量超過1.2億人,在其他各個國家慢性腎臟病的發(fā)病率也屬于冠首,所以當前慢性腎臟病已經(jīng)成為人類健康和生命的重要威脅［3］。世界范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)、學者、研究者都十分重視慢性腎臟疾病的防治［4］。并且現(xiàn)階段根據(jù)相關(guān)醫(yī)療研究報道指出慢性腎病正呈現(xiàn)出高發(fā)化、復雜化、年輕化的發(fā)展趨勢,患者身體存在很大不適,對其日常工作、學習、生活、社會活動均具有非常嚴重的負面影響［5］。

目前慢性腎臟病患者診療方式多為接受醫(yī)院定期門診常規(guī)就診以及常規(guī)護理干預的模式［6］。一方面由于門診醫(yī)生忙碌無暇顧及隨訪,另一方面很多患者往往因醫(yī)院就診離家較遠,掛號、就診化驗等診療時間較長而拖延就醫(yī)頻率,加上患者自我管理能力有限及醫(yī)療知識的缺乏,常常使病情得不到有效的控制,錯過了治療時機。社區(qū)衛(wèi)生服務中心有其地域優(yōu)勢,患者在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診就相對方便、快捷［7］。但是由于社區(qū)衛(wèi)生服務中心對慢性腎臟病相關(guān)診療規(guī)范掌握有限及慢性腎臟病系統(tǒng)管理的相關(guān)知識缺乏,導致慢性腎臟病患者社區(qū)衛(wèi)生服務中心的信任度和依從性有限?？傊?目前我國慢性腎臟病患者教育和管理手段較為單一,片段性、不連續(xù),院外管理基本缺失。因此我國慢性腎臟病患者急需科學、持續(xù)、規(guī)范的全病程管理［8］。

現(xiàn)今,隨著智能手機的普及,很多智能化的服務平臺被人們廣泛應用［9］?；谝陨系那闆r,本項目提出一種新型的管理模式,即醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動聯(lián)合云平臺管理模式［10］,它能夠使患者獲得多方資源,享受全方位醫(yī)療服務［11］。從而達到延緩慢性腎臟病的進展,有效控制并發(fā)癥,延遲進入透析或腎移植的階段的目的［12-13］。目前國內(nèi)有應用醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理模式管理2型糖尿病的研究取得了較好的效果［14］,尚未發(fā)現(xiàn)將該管理模式應用于慢性腎臟病1～5期透析前患者的管理的相關(guān)研究［15］。本次研究對多方聯(lián)合云平臺模式展開研究,對其應用情況進行分析和說明,著重對醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)合云平臺管理模式地慢性腎臟病患者的腎功能改善效果以及并發(fā)癥防止效果進行證明。

綜上所述,在慢性腎臟病的營養(yǎng)管理中,采用多方聯(lián)合云平臺管理模式能夠有效改善患者的營養(yǎng)狀況,提高患者的腎功能。