基于多學科診療的快速康復外科護理用于結直腸癌造瘺術患者的效果

楊媛萍

(莆田學院附屬醫(yī)院胃腸外一科,福建 莆田 351100)

結直腸癌(CA)的發(fā)病率為13%～15%,且呈逐年升高趨勢［1］,外科手術治療后行永久性結腸造瘺是治療該病的方法。但該術在帶來良好治療效果的同時會帶來一定的并發(fā)癥和圍術期創(chuàng)傷,對患者的機體和心理造成不同程度的影響,繼而影響患者術后康復,因此需給予護理措施［2］。術前宣教、禁食禁飲等干預措施是常規(guī)給予的干預內容,長期的實踐總結發(fā)現結腸癌術后并發(fā)癥發(fā)生率在15%～48%［3］,造成患者術后康復及降低并發(fā)癥的效果不盡人意,表示常規(guī)護理模式存在一定不足,考慮與各科室之間的協(xié)同合作不足有關。快速康復外科(ERAS)［4］是丹麥哥本哈根大學的Henrik Kehlet教授提出來的理念,核心是通過手術前中后的一系列措施減少創(chuàng)傷和應激,這一模式已在骨外科、肺癌微創(chuàng)手術等領域取得滿意的干預效果［5-6］。多學科診療(MDT)是融合造瘺術涉及的康復科、營養(yǎng)科、麻醉科等科室的專業(yè)人員,共同為患者制定最佳的護理方案。將MDT融合進ERAS的干預措施,或能有效改善CA造瘺術患者術后康復速度,并減少并發(fā)癥?；诖?本研究將探討基于MDT的ERAS護理模式應用于CA造瘺術患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:本倫理委員會批準,患者及家屬簽訂知情同意書。選擇2019年1月～2022年1月期間于我院行CA造瘺術的75例患者作為觀察對象,按便利抽樣法分為對照組和試驗組,分別有37例、38例患者。其中對照組男20例,女17例,年齡44～69歲,平均(59.63±7.24)歲;病理分期:Ⅰ期16例,Ⅱ期10例,Ⅲ期11例;受教育情況:初中以下21例,高職/高中10例,大專及以上6例。試驗組男16例,女22例,年齡45～70歲,平均(59.90±7.85)歲;病理分期:Ⅰ期18例,Ⅱ期10例,Ⅲ期10例;受教育情況:初中以下18例,高職/高中12例,大專及以上8例。兩組患者的基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:①符合CA的診斷［7］,擬行造瘺術;②腫瘤無盆腔浸潤和遠處腫瘤;③無腹部手術史;④無營養(yǎng)不良情況。排除標準:①伴有其他惡性腫瘤者;②難以進行有效交流;③伴有糖尿病等內分泌疾病。

1.2方法:手術均由統(tǒng)一手術團隊執(zhí)行。對照組:實施常規(guī)護理。術前8 h禁食、6 h禁飲。術后靜脈給藥鎮(zhèn)痛,待腸道恢復排氣后可給予流質飲食,并要求患者在術后2 d后下床活動。試驗組:實施基于MDT的ERAS護理模式。①組建MDT的ERAS護理小組:納入麻醉科、普外科、手術室、疼痛科、營養(yǎng)科、康復科等科室人員,胃腸外科護士長作為組長,進行護理計劃及統(tǒng)籌指導內容。②護理措施:術前:由胃腸外科的護士實施術前訪視和宣教,通過ERAS講座介紹ERAS知識、手術流程、手術意義和術后護理措施,鼓勵患者及家屬提問和交流。術前6 h禁食,于麻醉前2～3 h飲下營養(yǎng)液,術前不留置胃管,并預防性使用抗生素。術中:行全麻+硬膜外優(yōu)化麻醉方案,控制液體的輸入量,并在術中采取全面的保暖措施以預防低體溫及相關并發(fā)癥的發(fā)生。術后:評估患者術后的疼痛,輕度疼痛患者給予非藥物干預方式緩解疼痛,中度及重度疼痛患者由醫(yī)生根據患者的情況應用合適的鎮(zhèn)痛藥物和劑量。在早晚各評估一次引流管留置的必要性,視患者情況盡早拔出引流管。密切觀察患者的切口恢復情況。待患者清醒后可咀嚼口香糖刺激腸胃蠕動,間隔2 h聽診患者的胃腸蠕動情況,恢復蠕動后可應用溫開水,盡快過度到普通飲食,其間需觀察患者是否有胃脹、嗆咳等表現。術后1 d協(xié)助患者在床上進行翻身運動、肢體運動,術后2 d開始在床邊小范圍活動,術后3 d在他人協(xié)助下床活動。并評估患者的營養(yǎng)水平,給予膳食指導。均干預至患者出院。

1.3觀察指標:①術后恢復情況:記錄兩組患者排氣、進食、腸鳴音恢復情況和首次下床時間、總住院時間。②炎性反應與應激水平:術前、術后7 d,采集患者的靜脈血,分離出血清樣本后進行檢測,采用放射性免疫法測定C-反應蛋白(CRP)、血清淀粉樣蛋白 A(SAA)、皮質醇(Cor)水平,試劑盒由上海酶聯生物提供。③并發(fā)癥:統(tǒng)計兩組患者在觀察期間的感染(感染部位包括尿路、切口、肺部)、壓力性潰瘍、吻合口漏并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法:應用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組術后恢復情況比較:試驗組的排氣、進食、腸鳴音恢復情況及首次下床時間、總住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后恢復情況比較

2.2兩組炎性反應與應激水平比較:術后7 d,試驗組的CRP、SAA、Cor水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎性反應與應激水平比較

2.3兩組并發(fā)癥比較:試驗組的并發(fā)癥發(fā)生率［7.89%(3/38),感染2例,吻合口漏1例］低于對照組［27.03%(10/37),感染4例,壓力性潰瘍2例,吻合口漏3例］,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.789,P=0.029)。

3 討論

CA好發(fā)于40～70歲的人群,發(fā)病部位多在直腸和乙狀結腸。可通過外科手術治療,術后需行永久性腸造瘺術［8］。由于手術會對患者的身體造成創(chuàng)傷,且患者生理結構和排便功能的改變,實施護理措施對患者的預后具有重要意義。實踐表明常規(guī)護理模式存在一定局限,如傳統(tǒng)觀念認為術前一定時間的禁食禁飲可防止胃內容物反流,但實際中發(fā)現可減弱機體對手術創(chuàng)傷耐受,也可導致低血糖的發(fā)生,對術后恢復進程有不利影響［9］。ERAS旨在通過有效的護理措施減少應激和并發(fā)癥?；贛DT的ERAS的干預模式組建包括?？漆t(yī)師、?？谱o士、康復醫(yī)師、營養(yǎng)師等多學科成員,從多方面提供護理專業(yè)指導?；贛DT的ERAS護理模式以期能有效減少CA造瘺術患者的并發(fā)癥,促進其快速康復。

手術創(chuàng)傷可導致機體炎性反應和應激反應,可影響機體的恢復。CRP、SAA都是急性期反應蛋白,CRP在機體受到感染、組織損傷時肝臟合成的量增加,Cor是反映機體創(chuàng)傷應激的重要激素之一,其水平可反應機體創(chuàng)傷應激的程度［10］。本研究結果提示基于MDT的ERAS護理模式可減輕CA造瘺術患者術后的應激水平,減少并發(fā)癥,促進患者術后快速康復?；贛DT的ERAS護理模式納入有關于造瘺術患者恢復涉及的各科室人員,可為患者提供最精準的護理方案,解決營養(yǎng)、康復、疼痛等多方面的護理需求。在術前以講座的形式宣教和術前訪視與患者溝通,使患者了解手術流程、圍術期各項操作的目的和意義,可提高其接受護理措施的依從性;并縮短術前禁食時間到6 h,除此之外還在麻醉前2～3 h給予患者含有碳水化合物、蛋白質、糖類的營養(yǎng)液,以緩解患者的饑餓感和口渴感覺,同時可促進機體的合成代謝,增加機體對手術的耐受,以維持機體穩(wěn)態(tài),有助于降低術中的應激反應。術中的干預包括限制液體的輸入量,防止術后機體液體負荷過重和水鈉潴留的情況,并維持較佳的循環(huán)灌注,可減輕病灶的水腫和炎性反應,術后切口組織的生長愈合;以及術中全面的保溫護理措施可減少低體溫相關并發(fā)癥的發(fā)生,減少手術對患者免疫功能等生理功能的影響。術后通過增加患者留置引流管必要性的評估頻率,及時根據患者的身體恢復情況拔除引流管,導管的盡早拔出可減輕對患者機體的刺激;并讓患者清醒后咀嚼口香糖,利用“假飼”的原理刺激腸蠕動,以加快胃腸功能的恢復;盡早恢復經口進食,并降低機體的分解代謝,減少免疫功能的下降;另外患者麻醉清醒后即在床上協(xié)助患者進行肢體運動、體位變換,在術后1～2 d循序漸進地進行床邊運動或下床短距離活動,促進全身的血液循環(huán),減少切口水腫和感染的風險,加快患者的各康復進程;另外術后針對不同程度疼痛患者給予針對性的藥物干預或非藥物鎮(zhèn)痛措施,也可有效患者術后疼痛引起的應激反應及炎性反應?；贛DT的ERAS護理模式通過優(yōu)化圍術期護理措施,有效減輕患者術后的炎性反應與創(chuàng)傷應激,加快患者康復進程,從而早期康復出院［11-12］。

綜上所述,基于MDT的ERAS護理模式可減輕CA造瘺術患者術后的炎性反應與應激水平,減少其并發(fā)癥,促進患者術后快速康復。