不同術(shù)中室溫控制對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者的影響

高 芳

(宜賓市第一人民醫(yī)院手術(shù)室,四川 宜賓 644000)

高脂肪、高熱量、低膳食纖維的飲食及缺乏體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)使結(jié)直腸癌的發(fā)病率持續(xù)上升［1-2］。人口老齡化對(duì)結(jié)直腸癌也有重要影響［3］。外科手術(shù)仍是當(dāng)前結(jié)直腸癌主要的治療手段,近年來(lái)的臨床實(shí)踐表明,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)腫瘤有同樣的根治效果,但腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷、出血量、腸功能恢復(fù)、恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等方面更具明顯優(yōu)勢(shì)［4］。圍術(shù)期意外低體溫(IPH),在各類手術(shù)中發(fā)生率為7%～90%,與多種并發(fā)癥包括手術(shù)部位感染、凝血功能障礙、心血管事件及輸血風(fēng)險(xiǎn)增加等密切相關(guān)［5］。因此,防治IPH成為快速康復(fù)外科中的重要環(huán)節(jié)［6］。本研究探討不同術(shù)中室溫控制對(duì)行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月～2022年1月在宜賓市第一人民醫(yī)院行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;符合腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)指針［7］;預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間>1 h;術(shù)前體溫正常;體重指數(shù)(BMI)18.5～28 kg/m2;ASA Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前體溫異常(>37.0℃或<36.0℃);合并感染;術(shù)前合并嚴(yán)重腸梗阻;合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或重要器官功能不全;術(shù)前合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、凝血功能障礙及中重度貧血者;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;因術(shù)中特殊原因(中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、手術(shù)時(shí)間超過(guò)6 h或出血量>400 ml)退出研究者。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組與對(duì)照組,各40例。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。兩組性別、年齡、ASA分級(jí)、BMI、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量、腹腔沖洗液及輸血例數(shù)等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法:患者均采用全身麻醉。兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前均使用充氣式升溫毯覆蓋患者,設(shè)定溫度為42℃,進(jìn)行預(yù)保溫30 min后再轉(zhuǎn)運(yùn)入手術(shù)室,并持續(xù)使用維持保溫至手術(shù)結(jié)束?；颊吆诵捏w溫≥36℃可進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中采用綜合保溫措施:除裸露部位加蓋棉被外,使用醫(yī)用輸血輸液加溫器加溫輸入液體及血制品至37℃再輸入;術(shù)中腹腔沖洗液采用加溫至38℃～40℃的生理鹽水。對(duì)照組在患者入室前、術(shù)中及術(shù)后30 min保持手術(shù)間溫度恒定在23℃,濕度為40%～60%;觀察組在患者入室前、術(shù)中及術(shù)后30 min保持手術(shù)間溫度恒定在26℃,濕度為40%～60% 。術(shù)中每15分鐘對(duì)兩組患者監(jiān)測(cè)一次體溫,維持患者溫度在36℃以上,若患者體溫低于36℃,立即調(diào)整加溫措施。

1.3觀察指標(biāo):①采用鼓膜溫度計(jì)監(jiān)測(cè)并記錄患者入室時(shí)(T1)、麻醉后15 min(T2)、手術(shù)開(kāi)始30 min(T3)、手術(shù)開(kāi)始1 h(T4)、手術(shù)開(kāi)始2 h(T5)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T6)和出室時(shí)(T7)7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的鼓膜溫度;②觀察并記錄不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況:包括圍術(shù)期意外低體溫(IPH)、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、躁動(dòng)、蘇醒延遲、認(rèn)知障礙及切口感染發(fā)生率。③蘇醒質(zhì)量:記錄兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組各時(shí)間點(diǎn)鼓膜溫度比較:兩組在T1時(shí)鼓膜溫度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組在T2～T7時(shí)間點(diǎn)鼓膜溫度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)鼓膜溫度比較

2.2兩組不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況比較:兩組IPH、惡心嘔吐、蘇醒延遲、認(rèn)知障礙及切口感染發(fā)生率等不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%),n=40］

2.3兩組蘇醒質(zhì)量比較:觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組蘇醒質(zhì)量比較

3 討論

機(jī)體進(jìn)行正常的生命活動(dòng)和新陳代謝的必要條件之一就是正常體溫,人體嚴(yán)密調(diào)控核心體溫維持在37℃左右,外周體溫較之低2℃～4℃?；颊咴趪g(shù)期因多種因素共同作用,極易發(fā)生IPH,其發(fā)生機(jī)制為:在麻醉誘導(dǎo)1 h內(nèi),因麻醉藥物影響體溫調(diào)節(jié)中樞,患者血管收縮及寒戰(zhàn)閾值降低,血管擴(kuò)張,機(jī)體熱量由核心分布至外周,核心體溫急速下降;手術(shù)2 h內(nèi),因代謝產(chǎn)熱低于術(shù)中輻射和對(duì)流產(chǎn)生的熱量流失,患者體溫緩慢下降;最終低體溫達(dá)到血管收縮閾值,限制了核心熱量繼續(xù)流失,機(jī)體產(chǎn)熱與散熱達(dá)到平衡［8］。IPH可導(dǎo)致心肌缺血、室性心律失常、心肌梗死等心血管不良事件、手術(shù)部位感染、麻醉蘇醒延遲、凝血功能障礙等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加［5］。因此,預(yù)防IPH是手術(shù)患者安全管理的重要舉措之一。研究顯示,維持圍術(shù)期正常體溫與其他ERAS措施一起實(shí)施時(shí),可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)并改善預(yù)后［9］。

研究表明,年齡≥60歲、BMI<22 kg/m2等患者自身因素;麻醉藥物、ASA分級(jí)>Ⅱ級(jí)、麻醉時(shí)間>2 h、聯(lián)合麻醉等麻醉因素;開(kāi)腹手術(shù)暴露或腹腔鏡手術(shù)中的氣腹、手術(shù)時(shí)間>2 h、術(shù)中使用大量沖洗液、輸注未加溫的液體及血液等手術(shù)因素;手術(shù)室環(huán)境溫度低、未采取積極的保溫措施等均是造成IPH的危險(xiǎn)因素［10］。老年患者生理功能儲(chǔ)備降低,對(duì)手術(shù)承受能力較差,更易發(fā)生IPH,有統(tǒng)計(jì)老年患者IPH的發(fā)生率高達(dá)85.42%［11］。老年患者本身基礎(chǔ)代謝率較低,基礎(chǔ)體溫較低;對(duì)溫度變化不敏感,體溫下降時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)較慢,難以及時(shí)獲得有效反饋并調(diào)節(jié)體溫;同時(shí)對(duì)麻醉藥物代謝能力較差,麻醉藥物可抑制體溫調(diào)節(jié)功能。腹腔鏡手術(shù)需持續(xù)向腹腔注入二氧化碳?xì)怏w來(lái)構(gòu)建氣腹,而目前醫(yī)用的二氧化碳?xì)怏w溫度為 20℃～21℃,遠(yuǎn)低于正常體溫,促使人體熱量散失,增加IPH發(fā)生率［12］。研究證實(shí),直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生與年齡、BMI、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中輸血、二氧化碳總量及麻醉時(shí)間有關(guān)［13］。

目前臨床上常用的維持體溫防止IPH的方式包括:維持手術(shù)室環(huán)境溫度不低于21℃;術(shù)前預(yù)保溫;覆蓋手術(shù)單、棉毯、保溫毯等被動(dòng)保溫措施;使用壓力暖風(fēng)毯,輸液加溫設(shè)備加溫輸液液體及沖洗液等主動(dòng)保溫措施［6］。但對(duì)特殊人群嬰幼兒及老年人來(lái)說(shuō),21℃～23℃可能仍是低溫環(huán)境。謝言虎等研究顯示,環(huán)境溫度低于22℃使患者低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高,隨著室溫升高,低體溫發(fā)生率逐漸下降,增加環(huán)境溫度是患者體溫的是保護(hù)因素［14］。也有研究報(bào)道,當(dāng)環(huán)境溫度<23℃時(shí),患者即可發(fā)生低體溫,但環(huán)境溫度過(guò)高也可能引起手術(shù)者出汗及不適,甚至影響術(shù)中的無(wú)菌操作,增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)［15］。王會(huì)等［16］將行開(kāi)腹手術(shù)的卵巢癌患者術(shù)前初始室溫分別維持在22℃、24℃及26℃的水平,室溫較高的組別表現(xiàn)出體溫變化趨勢(shì)穩(wěn)定,體溫下降幅度小,有效并減少患者術(shù)中發(fā)生低體溫并縮短了其術(shù)后復(fù)蘇時(shí)長(zhǎng)及寒戰(zhàn)發(fā)生率,將手術(shù)間初始室溫維持在26℃為最佳的水平。本研究結(jié)果表明,對(duì)行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者將室溫控制在較高水平(26℃),患者的體溫更加穩(wěn)定,寒戰(zhàn)及躁動(dòng)的不良反應(yīng)發(fā)生率更低,并未增加切口感染的發(fā)生,并提高了患者的蘇醒質(zhì)量。